ALTERAZIONI DELLA CONSAPEVOLEZZA CORPOREA E DANNI CEREBRALI Quando mutano i confini tra il Sé, l Altro e il Mondo

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1 10 Marzo 2017 EVENTO FORMATIVO ALTERAZIONI DELLA CONSAPEVOLEZZA CORPOREA E DANNI CEREBRALI Quando mutano i confini tra il Sé, l Altro e il Mondo Prospettive riabilitative per il trattamento di disturbi cognitivi e motori con tecniche di stimolazione cerebrale non invasiva (TMS e tdcs) Raffaella Ricci Presidio Sanitario SAN CAMILLO La TMS= metodica non invasiva di stimolazione corticale La corrente elettrica nella bobina (coil) genera un campo magnetico focale che passa attraverso lo scalpo Lo stimolo magnetico induce una leggera corrente nell area corticale sottostante 2 1

2 Quali sono gli effetti? Se TMS applicata a corteccia motoria si produce un leggero movimento (misura della soglia motoria individuale su APB Abductor Pollicis Brevis, FDI: primo interosseo dorsale) corteccia visiva produce fosfeni (flash di luce) nella maggior parte delle altre aree il partecipante non percepisce in modo consapevole alcun effetto; Single Pulse o Paired Pulse TMS Gli effetti non superano il periodo di stimolazione Repetitive TMS (TMS ad impulsi ripetuti): rtms rtms può aumentare o diminuire l eccitabilità dei circuiti corticospinali o corticocorticali a seconda dell intensità e frequenza di stimolazione bassa frequenza (1 Hz), intensità sotto soglia: diminuisce eccitabilità corticale inibizione effetti durano parecchi minuti (10 15 minuti) alta frequenza (> 5 Hz, Hz), intensità sopra soglia: aumenta eccitabilità corticale eccitazione Interferenza che dura pochi ms protocolli patterned continuous Theta Burst (ctbs): inibitoria intermittent Theta Burst (itbs): eccitatoria 2

3 ANODO CATODO = POLO POSITIVO = POLO NEGATIVO + - tdcs anodica tdcs catodica La tdcs modula l eccitabilità e l attività neurale spontanea attraverso una de o iper polarizzazione del potenziale di membrana a riposo, senza indurre potenziali d azione. Utz et al. (2010) Sopra montaggio bipolare, uno dei elettrodi è sul sito che si vuole stimolare, quello di riferimento su area sopraorbitale Biemisferica (anodo e catodo contemporanemente) Dual (due montaggi bipolari) Sunwoo et al. (2013) 3

4 utilizzate per: 1) TMS: misurare parametri funzionali e temporali del SNC (es: eccitabilità corticale, connettività tra strutture/aree, ecc) e testare l integrità funzionale delle proiezioni cortico spinali del sistema motorio 2) TMS e tdcs: studiare/mappare le funzioni cognitive (percezione, cognizione spaziale, linguaggio, memoria, ecc) 3) TMS e tdcs: modulare la plasticità neurale trattamento di patologie psichiatriche e neurologiche Sono in corso una serie di studi che sembrano evidenziare in modo sempre più chiaro come rtms e tdcs possano avere un ruolo positivo nella terapia di molte patologie psichiatriche e neurologiche: Depressione Parkinson Epilessia Sindromi dolorose (es emicrania, dolore neuropatico) Distonia Acufene Alzheimer Schizofrenia Disturbo Ossessivo Compulsivo Tourette Deficit conseguenti a lesioni cerebrali (stroke): Disturbi motori Negligenza spaziale unilaterale Disturbi del linguaggio 4

5 tdcs e TMS a confronto: Vantaggi tdcs semplicità di applicazione assenza di effetti collaterali può essere somministrata insieme ad altri trattamenti stimolazione sham identica a quella attiva significativamente meno costosa Vantaggi TMS alta risoluzione spaziale alta risoluzione temporale studi eccitabilità corticale Trattamento rtms/tdcs dei disturbi motori e cognitivi nel paziente post stroke: Kinsbourne, 1977 Teoria della rivalità emisferica + Inibizione emisfero sano Eccitazione emisfero leso 5

6 5 pazienti con lesione emisfero destro 2 pazienti con lesione emisfero sinistro (time post stroke: 1 a 48 settimane) rtms (10 stimuli a 25 Hz) sui siti parietali P5 o P6 (secondo il sistema EEG 10/20) dell emisfero sano 3 pazienti con neglect (durata della malattia: dai 3 ai 5 mesi) 1Hz rtms (900 stimoli) su corteccia parietale posteriore (PPC: P5) dell emisfero sano Intensità 90% della soglia motoria (Motor Threshold) a giorni alterni per 2 settimane (7 sessioni) COMPITI VISUO SPAZIALI 15 gg. prima (time 1) prima di iniziare (time 2) alla fine (time 3) 15 gg. dopo (time 4) il trattamento 6

7 MOTOR FUNCTION : 50 studi (sample size >=2) 45 rtms/25 tdcs Adeyemo et al. Fregni, 2012 Frontiers in Psychiatry, Floel, (2014) NeuroImage UNILATERAL NEGLECT : 12 studi (sample size >=2), 10 studi rtms/ 8 studi tdcs Muri et al 2013 Frontiers in Human Neuroscience Lefaucheur 2016 Clinical Neuropshysiology outcome measures: Test o subtest di scale di valutazione clinica della funzionalità motoria AFASIA ( ) rtms: 5 case report / 13 studi di gruppo ( ) tdcs: 18 studi Shah et al. Hamilton, 2013 FHN Norise and Hamilton, 2017 FHN outcome measures: subtest di scale di valutazione clinica dell afasia ad es, denominazione di figure (accuratezza e RT), comprensione uditiva, fluenza verbale, ripetizione. 7

8 Gli studi hanno evidenziato consistentemente miglioramenti dopo rtms o tdcs negli outcome motori o cognitivi anche quando confrontati con condizione di stimolazione placebo Gli effetti sono maggiori se la stimolazione è accoppiata (tdcs, Khedr et al., 2013) o seguita (rtms, Avenanti et al., 2012) a fisioterapia o riabilitazione cognitiva. ADVERSE EFFECTS: Non sono stati riscontrati eventi avversi significativi. Problemi: Alta Eterogeneità tra studi su diversi fronti: Nei test di valutazione e misure di outcome Nelle terapie concomitanti, per es per studi motorio: Constraint Induced Movement Therapy (CIMT), robotic, terapia standard non specificata; linguaggio: min of speech therapy Nei parametri e protocolli di stimolazione Nella presenza di valutazioni follow up (FU) a lungo termine Studi futuri sono necessari per meglio comprendere le potenzialità della rtms/tdcs come trattamento non invasivo dei disturbi neuropsicologici e motori le dosi e i parametri di stimolazione ottimali per massimizzarne i benefici. Uso combinato con tecniche di neuroimaging 8

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10 Controindicazioni all uso della stimolazione transcranica: crisi epilettiche frequenti protesi metalliche protesi elettroniche (pace makers, stimolatori midollari, protesi acustiche, ecc.) assunzione di farmaci o sostanze che possono influenzare la soglia di eccitabilità (es. antispastici, ansiolitici, ipnoinducenti, antiepilettici) uso di sostanze che possono creare dipendenza perdita di coscienza in seguito a trauma cranico per prudenza, è meglio escludere anche le donne in stato di gravidanza e individui soggetti a svenimenti comuni (sincope vasovagale). Effetti collaterali Fastidio o dolore dovuti alla stimolazione sullo scalpo e associato ai nervi e muscoli nella zona sottostante o limitrofa, sporadicamente cefalea. Esistono delle linee guida di utilizzo della TMS (Rossi et al., 2009, Clin Neurophysiol; 120, ) che se rispettate ne rendono estremamente sicura l applicazione. 19 Rischi ed effetti collaterali tdcs: Senza rischi stimolazioni che raggiungono al max intensità di 2 ma per 20 minuti. possibili eventi avversi sono minori: leggero prurito sotto l elettrodo moderata emicrania che può presentarsi sia durante stimolazione vera che sham. Sono esclusi dagli studi tdcs individui con: impianti metallici cranio facciali presenza di epilessia pelle sensibile sullo scalpo altre condizioni che possano risultare rischiose (vd criteri esclusione TMS) La tdcs è una metodica sicura quando vengono seguite le procedure standard (Poreisz et al., 2007). 10

11 Gli antichi Greci e Romani utilizzavano già i pesci elettrofori per curare ad es emicrania ed epilessia Ricci 21 11

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