hdi.global Condizioni generali d assicurazione (CGA) relative all assicurazione integrativa LAINF

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1 hdi.global Condizioni generali d assicurazione (CGA) relative all assicurazione integrativa LAINF Edizione 2017

2 Informativa al cliente secondo l art. 3 della legge sul contratto d assicurazione (LCA) La seguente informativa al cliente presenta in maniera sintetica l assicuratore e il contenuto generale del contratto di assicurazione. Per i diritti e i doveri specifici delle parti contraenti bisogna fare riferimento all offerta ovvero al contratto di assicurazione, alle condizioni contrattuali e alle leggi applicabili, in particolare alla legge sul contratto d assicurazione (LCA). Il contraente riceve il contratto di assicurazione per la firma dopo che l offerta è stata accettata. Chi è l assicuratore? HDI Global SE Succursale Svizzera Dufourstrasse Zurigo di seguito denominato «HDI» Quali rischi sono assicurati e qual è l estensione della copertura assicurativa? I rischi assicurati e l estensione della copertura assicurativa sono specificati nell offerta o nel contratto di assicurazione e nelle condizioni contrattuali consegnati dopo che è stata stipulata l assicurazione. A quanto ammonta il premio? L ammontare del premio dipende dai rischi assicurati e dalla copertura desiderata. Il premio è concordato individualmente in base al caso concreto. Il pagamento a rate può comportare spese supplementari per la rateizzazione. Tutte le informazioni sul premio e sulle spese sono riportate nell offerta o nel contratto di assicurazione. Quando sussiste il diritto al rimborso dei premi? Se il premio è stato pagato in anticipo per un determinato periodo di assicurazione e il contratto di assicurazione viene sciolto prima della scadenza di tale periodo, HDI restituisce il premio per il periodo di assicurazione non ancora trascorso. Il premio è dovuto comunque per intero a HDI se: la prestazione assicurata è stata versata in seguito alla cessazione del rischio; la prestazione assicurata è stata versata per un danno parziale e il contraente disdice il contratto di assicurazione nel corso dell anno che segue la stipulazione del contratto. Quali sono gli obblighi del contraente? Cambiamenti del rischio: se un fatto rilevante subisce nel corso dell assicurazione una modifica che costituisce un aggravamento sostanziale del rischio, il contraente deve dichiararlo subito per iscritto a HDI. Accertamento dello stato dei fatti: il contraente è tenuto a collaborare agli accertamenti condotti nell ambito del contratto di assicurazione (ad es. riguardo a reticenze, aggravamenti del rischio, verifiche delle prestazioni, ecc.) e a trasmettere a HDI tutte le informazioni e i documenti richiesti, a richiederli presso terzi affinché siano consegnati a HDI e ad autorizzare per iscritto terzi a rilasciare tali informazioni, documenti, ecc. a HDI. HDI è inoltre autorizzata a condurre accertamenti per proprio conto. Sinistro: l evento assicurato deve essere notificato prontamente a HDI. Il contraente deve rispondere tempestivamente a tutte le domande poste da HDI in relazione al sinistro, fornendo la documentazione richiesta, richiedendola a terzi affinché sia consegnata a HDI e autorizzando per iscritto terzi a rilasciare tali informazioni, documenti, ecc. a HDI. HDI è inoltre autorizzata a condurre accertamenti per proprio conto. Questo elenco comprende soltanto gli obblighi principali. Gli altri obblighi sono desumibili dalle condizioni contrattuali e dalla legge sul contratto d assicurazione (LCA). Quando ha inizio l assicurazione? L assicurazione ha inizio il giorno indicato nell offerta o nel contratto di assicurazione. Se HDI ha accettato di fornire una copertura temporanea, questa è garantita ai sensi di legge o nei limiti definiti nel documento di accettazione della copertura temporanea fino al momento in cui il contratto di assicurazione è consegnato. Quando si estingue il contratto di assicurazione? Il contraente ha il diritto di estinguere il contratto mediante disdetta: al più tardi tre mesi prima della scadenza del contratto o, se convenuto, tre mesi prima della scadenza dell anno di assicurazione. La disdetta è avvenuta per tempo se perviene a HDI al più tardi l ultimo giorno prima dell inizio del termine di tre mesi. Se il contratto di assicurazione non viene disdetto si prolunga tacitamente di un ulteriore anno. I contratti a tempo determinato senza clausola di prolungamento si estinguono automaticamente il giorno fissato nell offerta o nel contratto di assicurazione; dopo ogni evento assicurato per il quale è dovuta una prestazione, al più tardi 14 giorni dalla comunicazione del pagamento da parte di HDI; in caso di modifica del premio da parte di HDI. In questo caso la disdetta deve pervenire a HDI entro l ultimo giorno dell anno di assicurazione; nel caso in cui HDI non abbia ottemperato all obbligo di informazione ai sensi dell art. 3 LCA. Il diritto di disdetta si estingue quattro settimane dopo che il contraente è venuto a conoscenza di tale inottemperanza e in ogni caso quando è trascorso un anno dalla violazione dell obbligo. HDI ha il diritto di estinguere il contratto di assicurazione mediante disdetta: al più tardi tre mesi prima della scadenza del contratto o, se convenuto, tre mesi prima della scadenza dell anno di assicurazione. La disdetta è avvenuta per tempo se perviene al contraente al più tardi l ultimo giorno prima dell inizio del termine di tre mesi. Se il contratto di assicurazione non viene disdetto si prolunga tacitamente di un ulteriore anno. I contratti a tempo determinato senza clausola di prolungamento si estinguono automaticamente il giorno fissato nell offerta o nel contratto di assicurazione; dopo ogni evento assicurato per il quale è dovuta una prestazione, a condizione che la disdetta sia effettuata al più tardi al momento del pagamento ovvero dell ultimo pagamento parziale, nel caso in cui la prestazione sia versata in più tranche; se fatti importanti concernenti il rischio non vengono comunicati o se vengono comunicati in modo inesatto (reticenza). 2

3 HDI ha il diritto di estinguere il contratto di assicurazione mediante recesso: quando il contraente è in ritardo con il pagamento del premio, non ha risposto ai solleciti ed entro due mesi dal momento in cui è decorso il termine legale di diffida HDI rinuncia a richiedere il premio ovvero si rifiuta di incassarlo; se il contraente non ottempera al suo obbligo di collaborazione al chiarimento dei fatti. HDI ha il diritto di recedere dal contratto di assicurazione entro due settimane dopo la scadenza di un termine di quattro settimane definito per iscritto; in caso di frode ai danni dell assicurazione. Questo elenco comprende soltanto le possibilità principali e generali di terminare il contratto. Ulteriori condizioni di risoluzione del contratto diverse da quelle elencate sono precisate nelle condizioni contrattuali e nella legge sul contratto d assicurazione (LCA). Come viene effettuato il trattamento dei dati presso HDI? HDI elabora i dati derivanti dalla documentazione contrattuale o dalla gestione del contratto e li utilizza in particolare per la determinazione del premio, la valutazione del rischio, il trattamento dei casi di assicurazione, le valutazioni statistiche e a scopi di marketing. I dati sono custoditi in forma cartacea e/o elettronica. HDI può, nella misura necessaria, trasmettere i dati per l elaborazione e la custodia a terzi partecipanti alla gestione del contratto sul territorio nazionale e all estero, in particolare a coassicuratori e riassicuratori, nonché alle compagnie e alle succursali nazionali e straniere di HDI Global SE. In caso di sospetti di reati contro il patrimonio o di falsità in documenti oppure se HDI recede dal contratto per frodi nelle giustificazioni (art. 40 LCA), può essere inviata una notifica all Associazione Svizzera d Assicurazioni (ASA) ai fini della registrazione nel sistema d informazione centrale (ZIS). HDI è inoltre autorizzata a comunicare i dati del cliente, compresi ad es. i dati sulla gestione del contratto, i pagamenti e i sinistri a eventuali broker o intermediari che agiscono per conto del contraente. HDI ha anche il diritto di richiedere informazioni utili presso uffici pubblici e altri terzi, in particolare in merito all andamento dei sinistri. Tale autorizzazione vale a prescindere dalla messa a punto del contratto di assicurazione. Apponendo la propria firma sul contratto di assicurazione, il contraente fornisce il proprio consenso al trattamento dei dati secondo i principi enunciati sopra. Il contraente ha il diritto di richiedere a HDI le informazioni previste a norma di legge sull elaborazione dei dati che lo riguardano. Il consenso al trattamento dei dati può essere revocato in qualsiasi momento. 3

4 Condizioni generali d assicurazione (CGA) relative all assicurazione integrativa LAINF Edizione 2017 Indice Pagina Pagina Basi del contratto 5 1 Basi generali...5 Estensione della copertura 5 2 Oggetto dell assicurazione Infortuni e malattie professionali assicurati Persone assicurate Validità territoriale Durata della copertura assicurativa per il singolo assicurato Inizio della copertura assicurativa Termine della copertura assicurativa Casi assicurati ancora in corso al momento dell estinzione del contratto Assicurazione durante congedi non retribuiti Passaggio all assicurazione individuale Diritto di passaggio Proroga della copertura assicurativa Limitazione del diritto di passaggio Negligenza grave, pericoli straordinari e atti temerari Limitazioni della copertura assicurativa...6 Prestazioni 6 11 Spese di cura (prestazioni sanitarie e rimborso dei costi) Fruizione, entità e durata delle prestazioni Prestazioni di terzi Indennità giornaliera ospedaliera Diritto Durata delle prestazioni Indennità giornaliera Diritto Periodo di attesa Durata delle prestazioni Incapacità al lavoro parziale Prestazioni di terzi Caso d invalidità Capitale d invalidità Diritto Calcolo della prestazione Grado d invalidità Tipi di progressione Pagamento della rendita Pagamento delle prestazioni Indennità per menomazione dell integrità Rendita d invalidità Diritto Adeguamento delle rendite al rincaro Riscatto delle rendite Prestazioni di terzi Caso di decesso Capitale di decesso Diritto Persone aventi diritto Rendita per superstiti Diritto Rendita di concubino Prestazioni di terzi Adeguamento delle rendite al rincaro Riscatto delle rendite Differenza su copertura LAINF...9 Prestazioni assicurative supplementari Assicurazione del godimento ulteriore del salario Assicurazione delle conseguenze di infortuni precedenti Diritto Prestazioni Spese di cura Indennità giornaliera Prestazioni di terzi Determinazione delle prestazioni assicurate in base al guadagno assicurato Basi di calcolo Guadagno computabile Calcolo dei diritti derivanti da responsabilità civile Dirottamenti aerei e simili...10 Premio Calcolo del premio Premio provvisorio e conteggio definitivo Premi forfettari Pagamento rateale Rimborso Modifica della tariffa di premio...11 Partecipazione alle eccedenze Partecipazione alle eccedenze...11 Sinistro Obblighi Conseguenze dell inadempimento degli obblighi contrattuali...12 Durata contrattuale e diritto di disdetta Durata contrattuale Aggravamento e diminuzione del rischio Diritto di disdetta in caso di sinistro...12 Varie Violazione non intenzionale del contratto Cessione di diritti Comunicazioni a HDI Luogo d adempimento e foro competente

5 Basi del contratto 1 Basi generali Costituiscono la base del contratto di assicurazione: a) le presenti condizioni generali d assicurazione, le eventuali condizioni particolari, le clausole della polizza ed eventuali aggiunte; b) la legge federale sul contratto d assicurazione (LCA) del 2 aprile 1908 per le fattispecie non disciplinate dalle basi precedentemente nominate alla lettera a); c) qualsiasi accordo contrattuale convenuto in forma scritta tra HDI e il contraente o la persona assicurata. Estensione della copertura 2 Oggetto dell assicurazione HDI garantisce una copertura assicurativa contro le conseguenze economiche di infortuni e malattie professionali entro i limiti delle prestazioni convenute nella polizza. 3 Infortuni e malattie professionali assicurati a) L assicurazione copre: infortuni, malattie professionali e lesioni corporali ai sensi dell art. 6 cpv. 2 LAINF per i quali l assicuratore LAINF dell azienda assicurata riconosce un obbligo di indennizzo oppure per i quali tale assicuratore rifiuta le prestazioni in ragione di colpa grave, pericoli o rischi straordinari; infortuni durante il servizio militare svizzero o nell ambito di un altra attività coperta dall assicurazione militare nella misura in cui l assicurato, se non avesse condotto tali attività, sarebbe risultato assicurato contro gli infortuni non professionali presso l assicuratore LAINF in conformità alla precedente lettera a), primo trattino. L obbligo di prestazione da parte di HDI sussiste quando l infortunio, la lesione corporale equiparabile ai postumi d infortunio o le altre lesioni oppure nel caso di malattie professionali, l ultima esposizione prima della loro insorgenza siano occorsi durante il periodo di validità dell assicurazione di cui al presente contratto. Resta salva in ogni caso la cifra 10 per tutti gli altri casi. b) Le prestazioni d invalidità e decesso sono ridotte qualora il danno alla salute o il decesso siano riconducibili solo in parte alle conseguenze di un infortunio assicurato. 4 Persone assicurate a) Le persone assicurate sono definite nella polizza. b) È possibile assicurare le persone che rientrano tra le persone assicurabili con un assicurazione obbligatoria o facoltativa dell azienda o dell attività assicurata ai sensi della legge federale sull assicurazione contro gli infortuni (LAINF) del 20 marzo La copertura assicurativa è estesa anche alle persone che lavorano almeno 8 ore alla settimana presso il contraente, sempre che l infortunio si verifichi presso un altra azienda o attività assoggettata alla LAINF (lavoratore con più datori di lavoro). La copertura vale anche per gli infortuni non professionali di cui deve rispondere l assicuratore LAINF dell altra azienda assoggettata alla LAINF. HDI si fa carico delle prestazioni assicurative nell ambito e nei limiti del salario assicurato e dichiarato nel presente contratto di assicurazione. HDI dispensa le proprie prestazioni assicurative in via sussidiaria rispetto alla copertura assicurativa dell altra azienda assoggettata alla LAINF. Le persone che il contraente ha distaccato all estero sono assicurate per la durata del loro soggiorno all estero ai sensi del presente contratto di assicurazione, tuttavia solo fino a un periodo massimo di sei anni (fatta salva la cifra 6.2). Il personale ceduto in prestito al contraente da aziende terze è escluso dalla presente assicurazione integrativa LAINF. c) Le persone che aderiscono in via facoltativa all assicurazione LAINF sono assicurate solo se ciò è indicato espressamente nella polizza. 5 Validità territoriale L assicurazione è valida in tutto il mondo. 6 Durata della copertura assicurativa per il singolo assicurato 6.1 Inizio della copertura assicurativa Per il singolo assicurato, la copertura assicurativa decorre il giorno in cui inizia il rapporto di lavoro o sussiste una pretesa salariale per la prima volta, in ogni caso dal momento in cui il lavoratore si reca al lavoro. In ogni caso la copertura assicurativa è valida solo a partire dalla data di validità del contratto precisata nella polizza. Nelle polizze in cui gli assicurati sono indicati collettivamente come gruppo anziché nominativamente, l assicurazione diventa attiva in maniera automatica, fatto salvo il primo punto dell elenco di cui alla cifra 6.1. Se le persone assicurate sono indicate nominativamente, l assicurazione è valida a partire dalla comunicazione di conferma da parte di HDI. 6.2 Termine della copertura assicurativa La copertura del singolo assicurato termina con la sua uscita dall azienda assicurata; L assicurazione è garantita fintanto che l assicurato è coperto dall assicurazione obbligatoria LAINF dell azienda assicurata. Se l assicurato è assunto altrove prima dell uscita, la copertura assicurativa decade al momento della nuova assunzione. in occasione di interruzioni del lavoro durante le quali l assicurato non riceve alcun salario, se il premio è fissato in per mille del salario in conformità alle disposizioni della LAINF; Con un accordo speciale è possibile prorogare l assicurazione per la singola persona anche oltre il termine di legge. in caso di disoccupazione, secondo le disposizioni della LAINF; con la revoca del contratto. 6.3 Casi assicurati ancora in corso al momento dell estinzione del contratto HDI continua a erogare le prestazioni anche oltre la data di cessazione. 7 Assicurazione durante congedi non retribuiti Se l assicurato ha stipulato un assicurazione LAINF mediante accordo, è compresa anche l assicurazione integrativa LAINF. Durante il congedo non retribuito non viene corrisposta alcuna indennità giornaliera. I giorni di congedo non retribuito valgono tuttavia ai fini del calcolo del periodo di attesa. Le indennità giornaliere sono dispensate a partire dalla data in cui la persona assicurata avrebbe dovuto tornare al lavoro. 8 Passaggio all assicurazione individuale 8.1 Diritto di passaggio In caso di uscita dalla cerchia degli assicurati o di estinzione del presente contratto, gli assicurati domiciliati in Svizzera hanno il diritto di passare all assicurazione individuale di HDI. Il diritto di passaggio deve essere esercitato entro 90 giorni. 5

6 8.2 Proroga della copertura assicurativa HDI continua a garantire le medesime prestazioni assicurate in precedenza, alle condizioni e tariffe valide per le assicurazioni individuali al momento del passaggio. L assicurazione viene prorogata sulla base dello stato di salute e dell età indicate al momento dell adesione all assicurazione integrativa LAINF. 8.3 Limitazione del diritto di passaggio Non è possibile esercitare il diritto di passaggio in caso di nuova assunzione e passaggio all assicurazione integrativa LAINF del nuovo datore di lavoro; in caso di estinzione della presente assicurazione integrativa LAINF e di prosecuzione della stessa, per la medesima cerchia di persone, presso un altro assicuratore; dopo il compimento dei 70 anni; in caso di trasferimento all estero. 9 Negligenza grave, pericoli straordinari e atti temerari HDI rinuncia a ridurre le prestazioni per gli infortuni coperti dal presente contratto che sono stati causati da negligenza grave, pericoli straordinari e atti temerari come previsto dalla LAINF. Resta riservata la cifra Limitazioni della copertura assicurativa Sono esclusi dall assicurazione a) le conseguenze di eventi bellici in Svizzera; all estero. L assicurazione continua tuttavia ad avere effetto per 14 giorni dall inizio di una guerra quando questa coglie di sorpresa l assicurato nel paese in cui sta soggiornando; b) gli infortuni avvenuti nel corso di un infrazione o un reato commessi intenzionalmente; c) le prestazioni dovute per infortuni avvenuti nel corso di un infrazione sono ridotte o rifiutate per analogia con quanto previsto nella LAINF. Rientrano in questa categoria gli infortuni avvenuti in seguito al consumo di alcol e droghe, eccetto nel caso in cui non esista evidentemente alcun nesso causale tra lo stato di ebbrezza/alterazione e l infortunio; d) il suicidio e gli atti autolesionistici consumati o tentati; Eccezione: la copertura assicurativa rimane comunque valida se al compimento dell atto non doloso l assicurato era totalmente incapace di agire razionalmente ovvero se il suicidio, il tentativo di suicidio o l atto di autolesionismo sono chiaramente la conseguenza di un infortunio assicurato. e) infortuni avvenuti durante l utilizzo di aeromobili per lanci con il paracadute, nel caso in cui l assicurato abbia infranto dolosamente le prescrizioni delle autorità o non possieda i documenti ufficiali e le autorizzazioni richieste; f) gli effetti di radiazioni ionizzanti; Eccezione: l assicurazione copre i danni alla salute provocati da radioterapie effettuate dietro prescrizione medica in connessione con un infortunio assicurato. I danni alla salute provocati da irraggiamento subito durante l esercizio dell attività professionale per conto dell azienda assicurata o del lavoro possono essere coperti dall assicurazione LAINF previo esplicito accordo con HDI. g) i danni alla salute provocati da interventi, terapie ed esami medici che non sono in relazione con un infortunio assicurato; h) gli infortuni durante il servizio militare per un altro paese; i) la partecipazione ad azioni di guerra; j) la partecipazione ad atti terroristici e delitti di bande; k) la partecipazione a risse e colluttazioni, a meno che l assicurato non sia stato ferito dai litiganti senza prenderne parte o aiutando un indifeso; l) la partecipazioni a tumulti. Prestazioni 11 Spese di cura (prestazioni sanitarie e rimborso dei costi) 11.1 Fruizione, entità e durata delle prestazioni Se le spese di cura sono assicurate, HDI si fa carico della parte di spese necessarie che non è coperta dall assicuratore LAINF e/o dall assicurazione militare per un tempo e un ammontare illimitati, fatte salve le successive lettere b), d), f), g) e h), limitatamente alle seguenti misure: a) cure prescritte o eseguite dal medico (compresi i medicamenti); HDI copre anche la parte d indennità giornaliera dedotta dall assicuratore LAINF e/o dall assicurazione militare per i costi di mantenimento. i ricoveri ospedalieri e i soggiorni presso stabilimenti di cura ai sensi della cifra 12.1, lettera b); il noleggio di articoli sanitari; il primo acquisto di strumenti ausiliari compensativi di danni fisici o deficit funzionali, quali protesi, occhiali, apparecchi acustici e ausili ortopedici; la riparazione o sostituzione (valore a nuovo) di articoli che sostituiscono una parte del corpo o una funzione corporea. Il diritto a occhiali, apparecchi acustici e protesi dentarie è riconosciuto soltanto se questi sono stati danneggiati o distrutti in occasione di un infortunio assicurato che ha cagionato un danno fisico per il quale sono necessarie delle cure; b) cure prescritte e somministrate da medici con una formazione specifica nell ambito della medicina complementare, ad es. agopuntura, medicina antroposofica, terapia farmacologica della medicina tradizionale cinese (MTC), omeopatia medica classica e fitoterapia. I costi complessivi sono limitati a CHF per singolo caso e assicurato; c) per la durata del trattamento medico, HDI assume i costi delle cure domiciliari (assistenza all infortunato presso il suo domicilio) nonché del disbrigo delle faccende domestiche, qualora l assicurato non sia in grado di occuparsene a seguito dell infortunio; d) tutti i viaggi e i trasporti effettuati dall assicurato in relazione all infortunio verso il luogo del trattamento, compresi quelli con aeromobili, ma solo nel caso in cui siano indispensabili dal punto di vista medico o tecnico. Tuttavia, l assicurazione non copre le spese di viaggio di coloro che si ritiene in grado di camminare. L assicurato che subisce un infortunio all estero per il quale è richiesto un ricovero di durata superiore ai 14 giorni può richiedere il trasferimento in un ospedale svizzero. Durante il trasporto devono essere adottate le precauzioni necessarie in funzione dei tipi di lesione e dei provvedimenti medici adottati. HDI tiene conto degli eventuali risparmi derivanti dal rimborso di biglietti ferroviari, aerei e navali non utilizzati nell ambito del proprio obbligo di prestazione; e) le azioni di soccorso a favore dell assicurato per motivi diversi dalla malattia; f) le operazioni di recupero e rimpatrio (trasferimento al luogo di sepoltura) della salma, quando il decesso è stato causato da un infortunio assicurato. Se la salma è accompagnata da un familiare del deceduto, 6

7 HDI paga le spese di viaggio per una persona (biglietto ferroviario di 1a classe o volo aereo in classe Economy); g) le operazioni di ricerca finalizzate al salvataggio o al recupero dell assicurato fino a un massimo di CHF per assicurato; h) i danni materiali fino a CHF per sinistro; sono rimborsate le spese per la pulizia, la riparazione o il rimpiazzo per il valore al nuovo di indumenti danneggiati durante un infortunio e altri effetti personali dell assicurato (eccetto i veicoli con targhe), nonché la pulizia di veicoli o altri oggetti di privati che hanno collaborato al soccorso e al trasporto del ferito Prestazioni di terzi All assicurato o all avente diritto che possono ottenere prestazioni dalle assicurazioni sociali (ad es. assicurazione federale di vecchiaia, per i superstiti, di invalidità, malattia, infortunio, disoccupazione o l assicurazione militare), dalla previdenza professionale (obbligatoria e sovraobbligatoria), da altri assicuratori danni o da terzi responsabili, HDI integra le prestazioni di questi fino all ammontare delle spese di cura sostenute. HDI rimborsa al massimo i costi descritti alla precedente cifra La precedente clausola vale anche per gli istituti assicurativi con sede nel Principato del Liechtenstein e in altri paesi all estero. Se le spese di cura sono coperte da più assicurazioni presso diverse compagnie convenzionate, tali spese vengono pagate complessivamente solo una volta. In tali casi l obbligo di risarcimento di HDI è disciplinato dalle disposizioni di legge. Resta tuttavia riservata l assicurazione LAINF eventualmente stipulata con una compagnia convenzionata. 12 Indennità giornaliera ospedaliera 12.1 Diritto a) HDI corrisponde l indennità giornaliera ospedaliera convenuta per l intera durata di un ricovero ospedaliero o di un soggiorno presso uno stabilimento di cura eventualmente prescritti da un medico o necessari sotto il profilo medico. In caso di cure domiciliari (assistenza all infortunato presso il suo domicilio) da parte di personale di cura qualificato, al posto dell indennità giornaliera ospedaliera HDI versa un importo giornaliero pari al massimo alla metà di tale indennità. Tale prestazione è garantita a condizione che il ricovero sia necessario dal punto di vista medico ma non possa essere effettuato ovvero quando si può dimostrare che il ricovero può essere in tal modo ridotto o evitato. b) Rientrano nella definizione di ospedale tutti gli istituti ospedalieri e le cliniche psichiatriche dirette o seguite da medici. Sono definiti stabilimenti di cura gli istituti diretti o seguiti da medici per le cure balneari, climatiche o riabilitative e per le cure di convalescenza. Il ricovero o il soggiorno sono considerati necessari sotto il profilo medico se effettuati per un trattamento terapeutico volto a migliorare le condizioni di salute o a impedire un decorso sfavorevole del danno alla salute. I soggiorni presso stabilimenti di cura sono coperti per l assicurato solo se preceduti da un trattamento medico. Per le cure balneari è inoltre richiesto che la cura sia effettuata sotto controllo medico. I soggiorni di convalescenza sono rimborsati solo se effettuati presso uno stabilimento di cura diretto da un medico Durata delle prestazioni Per ogni infortunio, HDI paga l indennità giornaliera ospedaliera fino a un massimo di giorni complessivi trascorsi presso ospedali e stabilimenti di cura. Sono inoltre assunti i costi per le cure domiciliari fino a un massimo di 200 giorni di cura per singolo infortunio. 13 Indennità giornaliera 13.1 Diritto Al termine del periodo di attesa precisato nella polizza e per la restante durata dell incapacità lavorativa attestata da un medico, HDI corrisponde l indennità giornaliera convenuta per il medesimo numero di giorni stabilito dall assicuratore LAINF o dall assicurazione militare per il calcolo dell indennità giornaliera. Gli attestati provvisori dell incapacità lavorativa sono accettati per un periodo massimo di un mese. A seconda del tipo di contratto, l indennità giornaliera può essere calcolata come importo fisso o proporzionale al salario Periodo di attesa Il periodo di attesa comincia il primo giorno successivo a quello dell infortunio Durata delle prestazioni HDI versa l indennità giornaliera al massimo fino all inizio della rendita d invalidità LAINF in base alla decisione dell assicuratore LAINF Incapacità al lavoro parziale In presenza di un incapacità al lavoro parziale, HDI corrisponde l indennità giornaliera in proporzione al grado di incapacità. I giorni di incapacità parziale al lavoro sono contati come giorni pieni ai fini del calcolo del periodo di attesa e della durata delle prestazioni Prestazioni di terzi All assicurato o all avente diritto che possono ottenere prestazioni dalle assicurazioni sociali (ad es. assicurazione federale di vecchiaia, per i superstiti, di invalidità, malattia, infortunio, disoccupazione o l assicurazione militare), dalla previdenza professionale (obbligatoria e sovraobbligatoria), da altri assicuratori danni o da terzi responsabili, HDI integra le prestazioni di questi fino a copertura della perdita di guadagno effettiva subita dall assicurato. HDI corrisponde al massimo l indennità giornaliera convenuta. La succitata clausola vale anche per gli istituti assicurativi con sede nel Principato del Liechtenstein e in altri paesi all estero. Se HDI paga l indennità giornaliera fino a copertura della perdita di guadagno al posto di un soggetto terzo obbligato, essa subentra nei diritti della persona assicurata o dell avente diritto per l ammontare delle prestazioni dispensate. Nel caso in cui esistano più assicurazioni per indennità giornaliera stipulate con compagnie convenzionate a copertura della perdita di guadagno, la parte di perdita coperta ai sensi del presente contratto deve essere rapportata alle prestazioni garantite complessivamente da tutti gli assicuratori coinvolti. Resta tuttavia riservata l assicurazione LAINF eventualmente stipulata con una compagnia di assicurazioni convenzionata. Le precedenti disposizioni di cui alla cifra 13.5 si applicano solo nei casi in cui l indennità giornaliera è stabilita nella polizza nella forma di un importo fisso in franchi. 14 Caso d invalidità 14.1 Capitale d invalidità Diritto HDI corrisponde il capitale d invalidità convenuto se la persona assicurata ha subito una menomazione durevole dell integrità fisica o mentale. Non viene invece tenuto conto di un eventuale incapacità al guadagno o al lavoro provocata dal sinistro Calcolo della prestazione L ammontare della prestazione d invalidità dipende dalla somma di 7

8 assicurazione, dal grado d invalidità e dal tipo di progressione. Nell ipotesi in cui l assicurato avesse un invalidità antecedente all infortunio, HDI versa la differenza tra la somma per invalidità dovuta prima dell infortunio e quella dovuta dopo l infortunio in virtù del presente contratto, in funzione del grado d invalidità raggiunto Grado d invalidità Per il calcolo del grado d invalidità si applicano le disposizioni della LAINF relative all indennità per menomazione dell integrità. In caso di perdita solo parziale o di incapacità funzionale parziale è applicabile un grado d invalidità corrispondentemente più basso. L incapacità funzionale totale di un arto o di un organo è equiparata alla perdita. Le percentuali d invalidità relative a più parti del corpo od organi danneggiati dall infortunio vengono sommate. In ogni caso, il grado d invalidità non può mai superare il 100% Tipi di progressione La prestazione percentuale sulla somma di assicurazione dovuta per il caso d invalidità è convenuta in base alla seguente tabella Pagamento della rendita Se l assicurato ha compiuto il 70 anno di età al momento dell infortunio, HDI corrisponde una rendita vitalizia al posto della somma d invalidità (vedi cifra ). Tale rendita ammonta a CHF 95 all anno per ogni CHF dell indennità d invalidità e viene versata in anticipo con cadenza trimestrale. La rendita ha effetto dal momento in cui è accertato il grado d invalidità e sono cessate le eventuali prestazioni dell indennità giornaliera Pagamento delle prestazioni La somma di invalidità o la rendita sono versati nel momento in cui è possibile determinare il grado di invalidità rimanente e comunque entro cinque anni dal giorno dell infortunio. L unico avente diritto è la persona assicurata Indennità per menomazione dell integrità a) Calcolo della prestazione L indennità per menomazione dell integrità è determinata in conformità alle disposizioni della LAINF e versata nel caso in cui l assicurato abbia subito a seguito d infortunio una menomazione durevole dell integrità fisica o mentale. b) Prestazioni HDI versa l indennità per menomazione dell integrità secondo le disposizioni LAINF, moltiplicata per il numero di volte indicato nella polizza, includendola a seconda di quanto pattuito nel salario LAINF e/o nel salario eccedente (vedi cifra 19.2) Rendita d invalidità Diritto HDI corrisponde la rendita d invalidità convenuta se l assicurato è limitato nella sua capacità al lavoro prevedibilmente in modo duraturo o per un periodo prolungato. I requisiti per il diritto alla rendita sono stabiliti in base alla LAINF. Non trovano tuttavia applicazione le disposizioni in merito alla rendita complementare. Tabella : Prestazione in % della somma di assicurazione Grado inv. Varianti Grado Varianti Grado Varianti Grado Varianti A B C D inv. A B C D inv. A B C D inv. A B C D

9 Adeguamento delle rendite al rincaro Ai sensi delle disposizioni pertinenti della LAINF, le rendite sono adeguate al rincaro. Tale adeguamento non può essere superiore al 10% annuo e gli anni con un rincaro inferiore al 10% non possono essere utilizzati per compensare gli anni con un rincaro superiore al 10% Riscatto delle rendite Si applicano le disposizioni della LAINF; HDI procede sempre al riscatto della rendita d invalidità quando il suo ammontare è inferiore a CHF 200 al mese Prestazioni di terzi Qualora la persona assicurata o l avente diritto abbia diritto a prestazioni di terzi, HDI integra tali prestazioni sino all ammontare corrispondente alla perdita di salario effettiva. HDI paga al massimo la rendita concordata. Sono considerate prestazioni di terzi quelle, tra l altro, di compagnie di assicurazione sociali e private sia svizzere che estere, di istituti previdenziali di qualsiasi tipo nonché responsabili civili. Sono escluse le prestazioni derivanti da assicurazioni di somme. 15 Caso di decesso 15.1 Capitale di decesso Diritto HDI versa l importo concordato per il caso di decesso quando l assicurato è deceduto. Per gli assicurati che al momento dell infortunio non avevano ancora 16 anni o ne avevano più di 70, l indennità di decesso ammonta al massimo a CHF Se l assicurato decede nell arco di cinque anni per i postumi di un infortunio, HDI versa la somma assicurata per il decesso, al netto dell indennità d invalidità eventualmente già versata per lo stesso infortunio Persone aventi diritto In deroga all ordine stabilito di seguito, la persona assicurata può indicare beneficiari o escludere aventi diritto inviando una comunicazione scritta a HDI. Tale dichiarazione può essere revocata o modificata in ogni momento tramite comunicazione scritta a HDI. Se non è indicato nulla in particolare, sono considerati aventi diritto nel seguente ordine ed esclusivamente: il coniuge superstite o il convivente registrato; Nel caso di matrimonio o convivenza stipulati successivamente all infortunio, il diritto sussiste se tale vincolo con l assicurato è durato almeno due anni prima del suo decesso. il convivente non familiare (anche del medesimo sesso) che ha vissuto ininterrottamente nella medesima economia domestica con il de cuius in una relazione comparabile al matrimonio; i figli in parti uguali; Sono equiparati ai figli i minori che al momento dell infortunio erano affidati a titolo gratuito e permanente alle cure dell assicurato. i genitori. L elenco degli aventi diritto è stilato per ordine vincolante e ciascuna categoria esclude quelle successive. Qualora non esista nessun beneficiario tra quelli indicati, l assicurazione copre soltanto le spese funerarie che non sono state assunte dall assicuratore LAINF o dall assicurazione militare, fino al 10% della somma in caso di decesso, al massimo fino a CHF I superstiti aventi diritto della persona assicurata ricevono le prestazioni anche se rinunciano all eredità. Tali prestazioni non confluiscono nella massa ereditaria del deceduto Rendita per superstiti Diritto HDI versa la rendita per superstiti convenuta se l assicurato è deceduto. I requisiti per il diritto alla rendita sono stabiliti in base alla LAINF. Il coniuge divorziato o l ex convivente di un unione domestica sciolta non hanno tuttavia alcun diritto alla rendita per superstiti e non trovano applicazione in questo caso le disposizioni sulla rendita complementare Rendita di concubino a) Per la corresponsione della rendita di concubino devono essere soddisfatte tutte le condizioni indicate di seguito: I partner conviventi di sesso uguale o diverso devono dimostrare di avere vissuto ininterrottamente per almeno cinque anni prima del decesso della persona assicurata in comunità di vita nella stessa economia domestica, oppure è dimostrato che al momento del decesso dell assicurato i partner vivevano in un unione domestica e il partner superstite deve sovvenire al sostentamento di almeno un figlio comune. Al momento del decesso della persona assicurata, entrambi i partner non risultavano essere né coniugati, né vincolati da un unione registrata o da un altro concubinato. I concubini non sono imparentati fra di loro. Il concubino superstite non percepisce altre rendite per il coniuge, vedovili o di concubinato da un matrimonio, un unione registrata o un concubinato precedenti. b) Ammontare e durata della rendita di concubino L ammontare e la durata della rendita di concubino sono stabiliti in conformità alle disposizioni in materia di rendite per i superstiti in maniera analoga alla LAINF. Al posto della data in cui è stato contratto il matrimonio si fa riferimento al termine di cinque anni di comunità domestica oppure alla nascita di un figlio comune che vive nella medesima economia domestica. c) Obbligo Il concubino superstite deve presentare tutta la documentazione atta a dimostrare il diritto alla rendita di concubino Prestazioni di terzi Qualora la persona assicurata o l avente diritto abbia diritto a prestazioni di terzi, HDI integra tali prestazioni sino all ammontare corrispondente alla perdita di salario effettiva. HDI paga al massimo la rendita concordata. Sono considerate prestazioni di terzi quelle, tra l altro, di compagnie di assicurazione sociali e private sia svizzere che estere, di istituti previdenziali di qualsiasi tipo nonché responsabili civili. Sono escluse le prestazioni derivanti da assicurazioni di somme Adeguamento delle rendite al rincaro Ai sensi delle disposizioni pertinenti della LAINF, le rendite sono adeguate al rincaro. Tale adeguamento non può essere superiore al 10% annuo e gli anni con un rincaro inferiore al 10% non possono essere utilizzati per compensare gli anni con un rincaro superiore al 10% Riscatto delle rendite Valgono le disposizioni della LAINF. HDI procede sempre al riscatto della rendita per superstiti quando il suo ammontare è inferiore a CHF 200 al mese. 16 Differenza su copertura LAINF Nel caso in cui sia assicurata la differenza di copertura LAINF, l assicurazione garantisce le prestazioni che l assicuratore LAINF o l assicurazione militare hanno ridotto o rifiutato a fronte di infortuni dovuti 9

10 a negligenza grave, pericoli straordinari o atti temerari (ad eccezione degli infortuni provocati intenzionalmente). Resta riservata la cifra 10 delle presenti condizioni generali d assicurazione. Le prestazioni dovute da un terzo responsabile ovvero dal suo rappresentante sono interamente dedotte da quelle dispensate da HDI. HDI ha la facoltà ma non l obbligo di riscattare le prestazioni di rendita in base al loro valore in contanti al fine di estinguere del tutto qualsiasi diritto derivante dall infortunio assicurato. In ogni caso non viene pagato il supplemento per l adeguamento di rincaro delle prestazioni di rendita. Prestazioni assicurative supplementari 17 Assicurazione del godimento ulteriore del salario HDI subentra al contraente nel suo obbligo legale, in qualità di datore di lavoro, di prosecuzione di pagamento del salario ai sensi dell art. 338 cpv2. CO. La prestazione è garantita a condizione che il presente contratto di assicurazione preveda il versamento di un capitale di decesso, di una rendita per superstiti o di un indennità giornaliera. 18 Assicurazione delle conseguenze di infortuni precedenti 18.1 Diritto Se un assicurato subisce una ricaduta o un peggioramento dei postumi di un infortunio precedente, HDI garantisce le prestazioni assicurative se sono soddisfatte le seguenti condizioni: Al momento in cui si verifica la ricaduta o il peggioramento dei postumi di un infortunio precedente, l assicurato deve essere stato impiegato presso il contraente per un periodo di almeno tre mesi. Le spese di cura e/o l indennità giornaliera devono rientrare nella copertura del contratto Prestazioni A partire dalla prima prestazione erogata e per un periodo massimo di due anni, HDI si fa carico di: Spese di cura trattamento medico ambulatoriale; trattamento nel reparto comune di un ospedale; cure successive prescritte dal medico; mezzi e oggetti, compresi gli ausili, utili al processo di guarigione; spostamenti e trasporti necessari. Queste prestazioni sono calcolate in conformità alle disposizioni della LAINF. La prestazione massima ammonta a CHF Indennità giornaliera Se l assicurato è incapace al lavoro durante il periodo di trattamento, HDI gli corrisponde un indennità giornaliera, pari all 80% del salario LAINF che questi riceveva immediatamente prima di interrompere il lavoro presso lo stabilimento del contraente, a partire dal terzo giorno di incapacità al lavoro e per un periodo massimo di due anni. In caso di incapacità parziale al lavoro si applica per analogia la cifra Prestazioni di terzi Le prestazioni di cui alla cifra 18.2 non sono erogate: nel caso in cui le spese di cura siano a carico dell assicurazione LAINF, dell assicurazione militare, di un assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, dell assicurazione federale di invalidità, di un terzo responsabile o di un assicuratore estero; quando ai sensi della cifra la perdita di salario subita dall assicurato è rimborsata all 80% o più dall assicurazione LAINF e/o dall assicurazione militare o da un assicurazione estera o ancora dall assicurazione federale di invalidità. Quando tali prestazioni concorrenti non raggiungono l 80% della perdita di salario subita dall assicurato durante la sua incapacità al lavoro, HDI rimborsa la differenza. 19 Determinazione delle prestazioni assicurate in base al guadagno assicurato 19.1 Basi di calcolo L indennità giornaliera in caso di degenza ospedaliera o d incapacità lavorativa è calcolata in base al guadagno giornaliero assicurato. Le prestazioni per invalidità e decesso sono calcolate in base al guadagno annuo assicurato. Il guadagno assicurato è determinato in conformità alle disposizioni della LAINF per quanto attiene sia il salario LAINF sia il salario eccedente Guadagno computabile È considerato guadagno ai sensi del contratto il «salario LAINF», ovvero il guadagno assicurato ai sensi della LAINF; il «salario eccedente», ovvero la parte di guadagno complessivo soggetta all AVS che eccede il «salario LAINF» (comprese le prestazioni in natura); il salario complessivo rappresentato dal totale dato dal salario LAINF sommato al salario eccedente. Salvo accordo differente, il guadagno computabile è limitato a CHF all anno per assicurato. Tale limite si applica ad ogni assicurato per entrambi i salari sommati in caso di assicurazione combinata per il salario LAINF ed eccedente, oppure esclusivamente per il salario eccedente quando l assicurazione copre solo tale parte di guadagno. Per le persone che aderiscono a titolo facoltativo all assicurazione LAINF dell azienda assicurata, vale come guadagno assicurato quello concordato anticipatamente e indicato sulla polizza; in caso di assicurazione combinata «salario LAINF/eccedente», il salario LAINF considerato è sempre il salario massimo LAINF. La presente disposizione si applica anche ad altre persone indicate nominativamente, per le quali è stato convenuto a priori il guadagno assicurato indicato nella polizza. 20 Calcolo dei diritti derivanti da responsabilità civile Le indennità versate dalla presente assicurazione contro gli infortuni sono computate a soddisfazione delle pretese di responsabilità civile dell assicurato o dei superstiti fatte valere nei confronti del contraente o di altri membri dell azienda. 21 Dirottamenti aerei e simili a) Se la copertura di un assicurato si estingue nel periodo di reclusione che segue il dirottamento dell aeromobile in cui si trovava, durante un soggiorno involontario successivo a un lancio di emergenza con paracadute o a un atterraggio di emergenza, durante il viaggio diretto di rientro dopo la reclusione o il soggiorno involontario fino al suo domicilio o la prosecuzione del viaggio fino al luogo di destinazione originario, tale copertura viene prorogata oltre il termine di scadenza per un massimo di un anno dal momento del dirottamento, del lancio con il paracadute o dell atterraggio di emergenza. b) Le clausole di esclusione di cui alla cifra 10 relative a eventi bellici e disordini non si applicano a infortuni che l assicurato subisce 10

11 a bordo dell aeromobile, se l infortunio è provocato da altre persone presenti a bordo o da sostanze pericolose introdotte furtivamente nel velivolo; durante lo stato di reclusione che segue al dirottamento delll aeromobile, durante il soggiorno involontario successivo a un lancio di emergenza con paracadute o a un atterraggio di emergenza e durante il successivo viaggio diretto di rientro fino al suo domicilio o la prosecuzione del viaggio fino al luogo di destinazione originario. La limitazione temporale di cui alla soprastante lettera a) si applica anche a questi casi. c) Se viene tuttavia dichiarato lo stato di guerra, la copertura assicurativa di cui alla lettera b) cessa 48 ore dopo l inizio delle ostilità nel paese in cui si trova in quel momento l aeromobile. Qualora si sia già verificato tuttavia lo stato di prigionia, il lancio di emergenza con paracadute o l atterraggio di emergenza, il secondo punto della lettera b) cessa di essere valido appena dopo un periodo di un anno. d) Le estensioni della copertura di cui alle precedenti lettere a) e b) sono valide a condizione che l assicurato non abbia partecipato direttamente a tali eventi o li abbia favoriti. Premio 22 Calcolo del premio Il premio è calcolato in base al salario dichiarato degli assicurati ai sensi delle norme AVS e in conformità alle disposizioni della LAINF; al numero di persone assicurate e/o al numero dei giorni di lavoro. 23 Premio provvisorio e conteggio definitivo a) All inizio di ogni anno assicurativo il contraente è tenuto a versare un premio stimato (premio provvisorio) che, per quanto possibile, deve corrispondere al premio presumibilmente definitivo. Il termine di pagamento è di 30 giorni dalla scadenza. b) Al termine di ogni anno assicurativo, o allo scioglimento del contratto, si procederà al conteggio del premio. A tale scopo, HDI inoltra al contraente un modulo che questi deve compilare con i dati richiesti per l allestimento del conteggio del premio. L eventuale premio suppletivo risultante dal conteggio deve essere corrisposto entro 30 giorni dalla data in cui HDI ha presentato la richiesta di pagamento al contraente. Entro il medesimo termine dalla determinazione dell importo definitivo del premio, HDI restituisce l eventuale eccedenza al contraente. Per importi inferiori a CHF 20 le parti contraenti rinunciano al pagamento integrativo o alla restituzione. HDI ha il diritto di verificare le informazioni fornite dal contraente. A tale scopo, quest ultimo è tenuto ad autorizzare la consultazione di tutta la documentazione determinante (libri dei salari, giustificativi, ecc.). c) All inizio di ogni anno assicurativo HDI può adeguare il premio provvisorio alle mutate circostanze. 24 Premi forfettari Sono premi forfettari soltanto quelli espressamente convenuti come tali. Il termine di pagamento è di 30 giorni dalla scadenza. 25 Pagamento rateale Se è stata accettata la rateizzazione del premio, le rate che giungono a scadenza nel corso dell anno assicurativo s intendono soltanto differite, fatta salva la cifra Rimborso Qualora il contratto venga annullato prima della scadenza dell anno assicurativo, HDI rimborsa il premio pagato per il periodo assicurativo non ancora scaduto e non esige più il pagamento delle rate successive. Sono fatte salve le disposizioni relative al conteggio del premio di cui alla cifra 23. Il premio per il periodo di assicurazione in corso rimane però dovuto nella sua totalità se il contraente recede dal contratto in seguito a un danno parziale prima che sia trascorso un anno dalla stipula. 27 Modifica della tariffa di premio HDI può richiedere l adeguamento del contratto con effetto dall anno di assicurazione successivo a fronte di una modifica sostanziale o d importo delle tariffe per i premi dell assicurazione complementare LAINF e/o delle prestazioni assicurative stabilite nella LAINF. A tale scopo HDI comunica al contraente le nuove condizioni contrattuali al più tardi tre mesi prima della scadenza dell anno di assicurazione. Il contraente ha il diritto di disdire al termine dell anno di assicurazione corrente la parte del contratto interessata dalla modifica ovvero il contratto nel suo insieme. La disdetta è valida se perviene a HDI al più tardi l ultimo giorno dell anno di assicurazione. Se il contraente omette di disdire il contratto, significa che accetta il suo adeguamento. Partecipazione alle eccedenze 28 Partecipazione alle eccedenze Se è stipulata l assicurazione con partecipazione alle eccedenze, il contraente riceve l eventuale quota di eccedenza stabilita alla scadenza del periodo di conteggio convenuto. L eccedenza relativa al periodo di conteggio è calcolata sottraendo le prestazioni assicurative corrisposte per i sinistri occorsi nel periodo dal premio determinante dovuto nel periodo di conteggio interessato. Le prestazioni di rendita sono computate in base al loro valore in contanti. La durata del periodo di conteggio, il premio determinante e la quota eccedente sono indicati nella polizza. Il conteggio è stilato quando i premi dovuti per il periodo di conteggio risultano pagati e i relativi casi di sinistro sono stati chiusi. Un eventuale perdita non viene riportata al periodo di conteggio successivo. Se nuovi casi sono notificati o prestazioni sono versate dopo che il conteggio è stato effettuato ma rientrano nel periodo di conteggio in questione, viene allestito un nuovo conteggio della partecipazione alle eccedenze. HDI può chiedere il rimborso delle eccedenze già versate. Il diritto di partecipazione alle eccedenze si estingue se il contratto viene sciolto prima della scadenza del periodo di conteggio. Sinistro 29 Obblighi Se si presume che un infortunio dia diritto a prestazioni assicurative, occorre rivolgersi il prima possibile a un medico o dentista autorizzato all esercizio della professione e in grado di dispensare cure qualificate. L assicurato deve attenersi alle istruzioni del medico o dentista curante ovvero del personale paramedico da questi incaricato. Egli è inoltre tenuto a sottoporsi a un esame condotto da medici incaricati da HDI; il contraente o l avente diritto deve inviare una comunicazione scritta a HDI entro 30 giorni. L avente diritto deve inoltre fare tutto quanto possa servire all accertamento del caso di assicurazione e delle sue conseguenze; 11