XXI Congresso Internazionale AIOP. Giovedì 22 Novembre Dott. Gerard Chiche

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1 XXI Congresso Internazionale AIOP Bologna Novembre 2012 Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica Corso di aggiornamento precongressuale SMILE DESIGN E BRUXISMO Estetica e gestione dell occlusione nei pazienti ad alto rischio

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3 Il Dott. Chiche è Professore Onorario di Odontoiatria Restaurativa e Direttore del Center for Esthetic & Implant Dentistry al Georgia Health Sciences University College of Dental Medicine ad Augusta, Georgia. È membro dell American College of Dentists, dell American Academy of Esthetic Dentistry, dell American Academy of Fixed Prosthodontics, dell American Academy of Restorative Dentistry e dell Omicron Kappa Upsilon Dental Honor Society. È un Past-President dell American Academy of Esthetic Dentistry e insegnante al Pankey Institute. Con Alain Pinault e Hitoshi Aoshima è autore di due libri: Esthetics of Anterior Fixed Restorations, and Smile Design - A guide for Clinician, Ceramist and Patient, entrambi pubblicati da Quintessence Pub. Co. Ricopre il ruolo di professore aggiunto presso il Pankey Institute. Nel 2003 ha vinto il Premio Louisiana State University Alumni e il Premio Educational Community Achievement del Seattle Study Club come miglior insegnante dell anno in campo dentale. Nel 2007 ha ricevuto il premio Distinguished Lecturer dalla Greater New York Academy of Prosthodontics. Nel 2009, per primo, è stato insignito del titolo di Professore Onorario dalla Thomas P. Hinman Dental Society. Nel 2012 ha ricevuto il titolo di Professore Emerito dalla Louisiana State University. Tematiche - estetica - occlusione - bruxismo Obiettivi del corso - trasmettere ai partecipanti la conoscenza dei sette fattori chiave necessari per ottenere un risultato estetico pienamente soddisfacente e un risultato funzionale ottimale - enfatizzare l importanza del bruxismo come fattore di rischio ai fini del successo della terapia protesica, anche e soprattutto con l utilizzo della ceramica integrale Corso di aggiornamento precongressuale 3

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5 Corso di aggiornamento precongressuale SMILE DESIGN E BRUXISMO Estetica e gestione dell occlusione nei pazienti ad alto rischio Corso di aggiornamento precongressuale 5

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7 Cari Colleghi, certi di farvi cosa utile e gradita, abbiamo realizzato un sillabo del Corso Precongressuale del, tra i più grandi relatori attualmente sulla scena internazionale che nel nostro corso presenterà un argomento di assoluta attualità. Il Dott. Chiche è uno dei maggiori esperti al mondo in tema di protesi, estetica e restauri in ceramica, esperto in strategie diagnostiche e terapeutiche per casi protesici, da attuare anche nei pazienti bruxisti, pazienti nei quali tutti sappiamo come la prognosi a lungo termine dei restauri sia a rischio. Tali argomenti chiave saranno formulati con un approccio step by step semplice e graduale mirato alla risoluzione dei problemi estetici e funzionali per il raggiungimento di risultati predicibili, soddisfacenti e stabili nel tempo. L esperienza clinica e la letteratura internazionale concordano nel riconoscere il paziente bruxista come colui che maggiormente mette a rischio l integrità delle ricostruzioni protesiche sia su denti che su impianti, quindi particolare attenzione sarà riservata alle precauzioni relative all occlusione e alla gestione del rischio legato ai materiali per rivestimento estetico e alle strutture che li supportano, nonché ai pilastri stessi. Saranno esaminate le tecniche adesive, la strumentazione, le preparazioni e i materiali, oltre che le sequenze operative di bonding e di cementazione per corone in ceramica integrale. Siamo certi che il quaderno didattico vi sarà utile per seguire meglio il Corso e vi aiuterà per appunti/osservazioni a memoria degli argomenti trattati. Il Consiglio Direttivo Corso di aggiornamento precongressuale 7

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9 Programma del Corso Progetto Estetico Sette Fattori Chiave per il Trattamento Estetico Predicibile e loro applicazione per grandi e piccole riabilitazioni estetiche e occlusali. Progetto Occlusale Strategia Occlusale step by step al fine di ottenere la protezione ottimale e la massima predicibilità. Identificazione dei campanelli d allarme occlusali prima del trattamento di routine e delle riabilitazioni più estese, per il raggiungimento di un risultato restaurativo predicibile. Gestione del paziente bruxista Precauzioni, selezione dello Schema Occlusale, strategie per la Guida Anteriore, Selezione dei Materiali, Sequenza Operativa. Corone in Ceramica Integrale e Faccette in Porcellana criteri per la selezione della sistematica protesica, scelta del cemento di fissaggio, tecniche di adesione, qualità estetiche. Precauzioni necessarie con i pazienti ad alto rischio, specialmente quelli con parafunzioni. Complicanze gestione delle complicanze estetico-restaurative relative ai casi trattati con faccette in porcellana, corone in ceramica integrale, riabilitazioni occlusali. Corso di aggiornamento precongressuale 9

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87 TEST DI APPRENDIMENTO Fai il test del sul sito Corso di aggiornamento precongressuale 87

88 1. Stando al Dott. Larry Weinberg, ogni qual volta si modifica di 10 l angolo di guida anteriore, la forza applicata sui denti anteriori cambia di conseguenza del: 10% 20% 35% 50% 2. Secondo il Dott. Gene Williamson, diminuendo la guida anteriore sullo splint: c è un aumento dell attività dei muscoli masticatori c è una diminuzione dell attività dei muscoli masticatori non c è alcun impatto sull attività dei muscoli masticatori c è sempre un aumento delle interferenze posteriori. 3. Il concetto di Barriera Occlusale * di cui è pioniere il Dott. Mehta descrive: una situazione in cui i movimenti mandibolari sono limitati a causa di rapporti sfavorevoli tra le arcate i casi di arcata costretta con conseguente limitazione dei movimenti mandibolari. Non c è alcun impatto sull attività dei muscoli masticatori i casi di costrizione anteriore* tutto quanto precede NOTA: con il termine COSTRIZIONE ANTERIORE si intende una situazione di overjet particolarmente chiuso. I denti anteriori superiori e inferiori si trovano troppo vicini fra loro sul piano sagittale. Termini inglesi: Steep envelope, Constriction, Restricted Envelope, Constricted Envelope, Tight guidance, Restricted Pathway 4. Rientrano nei casi di costrizione anteriore*: i contorni linguali eccessivamente voluminosi dei denti mascellari anteriori i canini con un angolazione linguale eccessiva gli incisivi mascellari retrusi tutto quanto precede 5. Per trattare i casi con costrizione anteriore* si ricorre a tutto quanto segue, ad eccezione di: aumento ortodontico delle dimensioni dell arcata prima di eseguire i restauri aumento della dimensione verticale dell occlusione prima di eseguire i restauri aumento dell inclinazione della guida anteriore rispetto alla situazione pre-trattamento diminuzione dell inclinazione della guida anteriore rispetto alla situazione pre-trattamento 6. In quale di queste situazioni si configura il quadro clinico di costrizione anteriore*: paziente bruxista con escursioni fino ad accavallamento* paziente con abitudine di serramento* incisivo laterale sottodimensionato con conseguente accorciamento dell arcata morso profondo con gradino linguale sugli incisivi mascellari. 7. La correzione ortodontica della costrizione anteriore* non prevede: la proclinazione degli incisivi mascellari e mandibolari la retrusione degli incisivi mascellari e mandibolari l intrusione degli incisivi mascellari e mandibolari il raddrizzamento dei canini mascellari 88 Corso di aggiornamento precongressuale

89 8. Un paziente che presenta un morso profondo e gradini linguali significativi sugli incisivi mascellari, senza mobilità e con un usura minima dei margini* incisali: deve assolutamente essere sottoposto ad una riduzione del morso profondo* mediante intrusioni ortodontiche prima di eseguire i restauri deve essere sottoposto ad un aumento della dimensione verticale dell occlusione prima di eseguire i restauri comporta un rischio minimo-moderato per i restauri finali rappresenta un rischio elevato se i denti anteriori devono essere restaurati con faccette 9. Un paziente con morso profondo e con un usura significativa del versante vestibolare* degli incisivi inferiori e di quello linguale degli incisivi mascellari: può dover essere sottoposto ad intrusioni ortodontiche prima del restauro. può dover essere sottoposto ad un aumento della dimensione verticale dell occlusione prima di eseguire i restauri può dover essere sottoposto a intrusione ortodontica e aumento della dimensione verticale rappresenta un rischio elevato se i denti anteriori devono essere restaurati con faccette tutto quanto precede niente di quanto precede 10. Se possibile, il valore dell overbite di un paziente ad alto rischio (bruxista) deve rientrare in questo range: 15-20% 30-40% 50-60% 60-80% 11. Se possibile, il valore dell overjet di un paziente ad alto rischio (bruxista) deve rientrare in questo range: mm mm mm quanto più stretto possibile 12. L incremento della dimensione verticale comporta sempre un estensione dei muscoli massetere e pterigoideo mediale. È sempre vero. non è vero se il paziente è riabilitato al primo contatto in Relazione Centrica* Di conseguenza, il paziente non si abitua a questa maggiore lunghezza del muscolo. Possono essere necessari vari anni perché il paziente si abitui a questa maggiore lunghezza del muscolo. 13. Quando la dimensione verticale dell occlusione aumenta, secondo Gough, Dahl e Ormanier la completa risoluzione dei sintomi muscolari e l adattamento completo si verificano per lo più nell arco di: 3-4 mesi 6-8 mesi 1 anno 1-2 anni Corso di aggiornamento precongressuale 89

90 14. Ricaduta dopo un aumento della dimensione verticale dell occlusione: è per lo più minima e, quand anche si dovesse verificare, il paziente non se ne accorge è di difficile valutazione, a causa dell adattamento dentoalveolare per lo più non rappresenta un problema, poiché la maggior parte dei pazienti tendono ad essere stabili dopo un aumento della VDO tutto quanto precede 15. L attività di bruxismo viene valutata: analizzando la superficie occlusale di una placca usurata dal paziente* discutendo con il paziente della sua storia odontoiatrica valutando le abitudini alimentari del paziente valutando la storia famigliare. 16. Le caratteristiche del bruxismo possono essere valutate: leggendo la superficie occlusale della placca coperta con un pennarello spostando i modelli del paziente l uno contro l altro nelle escursioni solo dopo aver montato i modelli in articolatore. le uniche risposte esatte sono entrambe le prime due 17. Un angolo funzionale masticatorio (FMA) basso sta ad indicare: che il bordo inferiore della mandibola è relativamente orizzontale nella vista di profilo del paziente che il bordo inferiore della mandibola è relativamente obliquo nella vista di profilo del paziente se il paziente è un bruxista, il rischio occlusale è potenzialmente maggiore il rischio non aumenta con i pazienti bruxisti tutte le risposte sono esatte le risposte esatte sono la prima e la terza le risposte esatte sono la seconda e la quarta 18. La configurazione auspicabile per ripristinare la disclusione canina è la seguente: i canini mascellari e mandibolari sono allineati gli uni sugli altri (relazione di II classe) i canini mascellari sono significativamente convergenti verso l interno il canino mandibolare è in posizione mesiale rispetto al canino mascellare (relazione di I classe)* la cresta mesiale del canino mandibolare disclude contro la cresta distale del canino mascellare; c è pertanto una distalizzazione della mandibola 19. Tra le giuste motivazioni per ripristinare contatti leggeri (passivi) nel settore anteriore rientrano la/le seguente/i: i denti anteriori dell arcata mascellare sono più sensibili alle forze laterali i denti posteriori vanno caricati per assicurare il sostegno posteriore se i contatti anteriori sono più forti di quelli posteriori, ci può essere un sovraccarico dell articolazione temporo-mandibolare. tutto quanto precede 90 Corso di aggiornamento precongressuale

91 20. Il paziente presenta un click asintomatico del disco dell articolazione temporomandibolare all apertura. Il test di carico dell articolazione temporo-mandibolare è indolore. Ciò significa probabilmente che: c è stata una dislocazione del polo mediale del disco. Il paziente è ad alto rischio di ulteriore degenerazione articolare. c è stata una dislocazione del polo laterale del disco. La Posizione di Relazione Centrica non è affidabile.* c è stata una dislocazione del polo laterale del disco. La Posizione di Relazione Centrica può essere utilizzata se il paziente ha bisogno di una ricostruzione occlusale.* prima di iniziare la ricostruzione occlusale, bisogna prescrivere al paziente una placca per consentire la fibrosi del tessuto retrodiscale. 21. In escursione laterale, il paziente presenta un click asintomatico del disco dell articolazione temporo-mandibolare. Il test di carico dell articolazione temporo-mandibolare è doloroso. Ciò significa probabilmente che: prima di qualsiasi tentativo di ricostruzione, bisogna sottoporre il paziente a chirurgia c è stata una dislocazione del polo laterale del disco. La Posizione di Relazione Centrica non è affidabile.* c è stata una dislocazione del polo laterale del disco. La Posizione di Relazione Centrica può essere utilizzata se il paziente ha bisogno di una ricostruzione occlusale.* prima di iniziare la ricostruzione occlusale, bisogna prescrivere al paziente una placca per consentire la fibrosi del tessuto retrodiscale. 22. Quali sono i cementi da privilegiare per le corone in zirconia* e ceramica? I cementi a base di resina ionomerica, oppure i cementi resinosi contenenti fosfato o monomeri dell acido fosforico I cementi resinosi convenzionali di tipo duale, con la tecnica della mordenzatura totale Cemento al fosfato di zinco tutti questi cementi 23. Quali sono i cementi migliori per cementare le corone con uno spessore occlusale compreso tra 1.0 e 1.5 mm su un paziente a basso profilo di rischio occlusale? I cementi resinosi convenzionali di tipo duale con la tecnica della mordenzatura totale, oppure i cementi resinosi contenenti fosfato o monomeri dell acido fosforico. I cementi a base di resina ionomerica o i cementi resinosi convenzionali di tipo duale. I cementi a base di resina ionomerica o il cemento al fosfato di zinco. tutti questi cementi. 24. Qual è la migliore alternativa per cementare delle corone al disilicato di litio con uno spessore occlusale inferiore a 1.0 mm su un paziente con un elevato profilo di rischio occlusale? I cementi resinosi convenzionali di tipo duale, con la tecnica della mordenzatura totale. I cementi a base di resina ionomerica, oppure i cementi resinosi contenenti fosfato o monomeri dell acido fosforico. I cementi a base di resina ionomerica. Il cemento al fosfato di zinco. tutti questi cementi. Corso di aggiornamento precongressuale 91

92 25. Qual è il range minimo consigliato per lo spessore occlusale delle corone integrali in zirconia* su molari? mm mm mm 2.0 mm 26. Qual è lo spessore minimo del connettore di una protesi parziale fissa per una struttura in zirconia* nel settore posteriore della bocca? 5mm² 7 mm² 9 mm² 16 mm² 27. Secondo gli studi del Dott. John Burgess sull usura delle corone integrali in zirconia*, il trattamento superficiale più sicuro per minimizzare l usura dovuta al contatto con i denti antagonisti è: la glasatura della zirconia* la fresatura della zirconia* con la fresa diamantata la lucidatura della zirconia* tutto quanto precede, è irrilevante poiché la zirconia* non è lucidabile 28. Il paziente presenta un usura che mostra che si tratta di un bruxista con un ampio accavallamento. Quale di queste affermazioni è corretta? Il piano occlusale deve essere piatto* e l overbite deve essere il minimo* possibile. la guida canina deve essere mantenuta al minimo assoluto. la guida canina deve essere abbastanza ripida* da consentire la disclusione dei denti posteriori. le risposte esatte sono la prima e la seconda. 29. Il paziente presenta un usura che mostra che si tratta di un bruxista con un ampio accavallamento. Quale di queste affermazioni è corretta? Il fattore di rischio è molto elevato per l alta probabilità di frattura* della porcellana. Il fattore di rischio è moderato fintanto che la guida canina assicura la corretta disclusione di tutti gli elementi dentali posteriori. se il paziente è sovrappeso e presenta un reflusso gastrico, può essere consigliabile un tracciato del sonno per valutare la frequenza delle apnee notturne. le risposte esatte sono la prima e la terza*. 30. Il bruxismo può dipendere da: un meccanismo protettivo per consentire di respirare durante gli episodi di apnea notturna può essere associato anche a reflusso gastrico in caso di difficoltà di respirazione dovute ad una riduzione della pressione dell ossigeno il bruxismo è dovuto solo ad interferenze occlusali, non ci sono altre cause le risposte esatte sono la prima e la seconda 92 Corso di aggiornamento precongressuale

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