Dati per l esame del rischio Assicurazione di responsabilità civile professionale per consulenti, fiduciari, revisori e altri fornitori di servizi

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1 Dati per l esame del rischio Assicurazione di responsabilità civile professionale per consulenti, fiduciari, revisori e altri fornitori di servizi Persona referente Telefono DR 00 DE 000 BP1 <Nummer> BP BP Si prega di inviare il questionario debitamente compilato a: AXA Winterthur, General-Guisan-Strasse 40, casella postale 357, 8401 Winterthur 1 Cliente Appellativo / titolo Nome, cognome Professione Via, n. Casella postale NPA, località Nome dell azienda Settore Persona di contatto N. di telefono Indirizzo Internet Banca / Posta IBAN Possiede già una polizza assicurativa presso AXA? No Sì Polizza n.: Lingua: De Fr It 2 Dati generali Inizio del contratto Durata Scadenza Modalità di pagamento annuale semestrale 1) trimestrale 1) 1) Supplemento per pagamento rateale: 1 1,6 o 2,8, per rata min. CHF 10. Basi contrattuali: Condizioni Generali di Assicurazione (CGA), edizione Condizioni Particolari di Assicurazione (CPA) secondo offerta e/o polizza 3 Rischi da assicurare Indicare con una crocetta le attività per le quali è richiesta una copertura. Per le attività contrassegnate, si prega di specificare a quanto ammonta la rispettiva componente percentuale in rapporto alla propria attività complessiva. Le spiegazioni relative alle singole attività sono riportate a pagina Copertura Quota sull attività Attività richiesta complessiva a) Perito in materia di assicurazioni pensionistiche o di previdenza professionale sì b) Esperto finanziario sì c) Pianificatore finanziario sì d) Stimatore di immobili sì e) Gestore immobiliare sì f) Sviluppatore di immobili sì g) Fiduciario immobiliare sì h) Esperto in commercializzazione immobiliare sì i) Manager ad interim sì j) Mediatore sì k) Avvocato brevettista sì l) Fornitore di servizi di revisione sì m) Consulente fiscale sì Pagina 1/5

2 Copertura Quota sull attività Attività (continuazione) richiesta Complessiva n) Fiduciario sì o) Consulente aziendale sì p) Gestore patrimoniale / Consulente d investimento sì fino al 50 dell attività complessiva: inclusa nella professione di fiduciario oltre il 50 dell attività complessiva: la invitiamo a compilare il documento Assicurazione combinata di responsabilità civile professionale /responsabilità civile per organi societari e contro gli abusi di fiducia. q) Broker assicurativo sì r) Rappresentante di investimenti collettivi di capitale esteri sì s) Distributore di investimenti collettivi di capitale sì t) Ulteriori attività 3.2 I mandati in veste di organo di persone giuridiche o di liquidatore senza procedimenti ai sensi del diritto in materia di esecuzione forzata) possono essere coperti attraverso un assicurazione individuale di mandati oppure un assicurazione globale di mandati. a) Assicurazione individuale di mandati: In veste di titolare del mandato, la invitiamo a notificare ogni mandato separatamente. I mandati assicurati sono specificati nella polizza. Se desidera questa copertura assicurativa: la invitiamo a compilare il documento Assicurazione individuale di mandati. b) Assicurazione globale di mandati: In veste di titolare del mandato, la invitiamo a notificare soltanto il numero dei mandati esercitati. I mandati assicurati non sono specificati nella polizza. Nel documento Assicurazione globale di mandati è stabilito quali mandati non rientrano nell assicurazione globale di mandati. Se desidera questa copertura assicurativa: la invitiamo a compilare il documento Assicurazione globale di mandati. sì sì 4 Prestazioni da assicurare 4.1 Somma assicurata per anno di assicurazione Per danni patrimoniali: CHF CHF CHF 1 milione CHF 2 milioni CHF 3 milioni CHF 5 milioni CHF 10 milioni CHF Per danni corporali e materiali: CHF 5 milioni CHF Limite massimo delle prestazioni Doppia garanzia per anno di assicurazione 4.2 Franchigie per sinistro: per danni corporali CHF 0. ; Per danni materia CHF 300. ) Per danni patrimoniali: 20 delle prestazioni assicurate, CHF al massimo 10 della somma assicurata,, ma non più di CHF CHF 5 Ulteriore aziende de assicurare L assicurazione deve essere estesa a ulteriori imprese giuridicamente indipendenti che fanno parte del gruppo aziendale del cliente e che hanno la propria sede in Svizzera o nel Liechtenstein? no sì Se sì: allestisca un elenco di tali imprese, tenendo conto al punto 10 anche dei rispettivi collaboratori.. Nome e sede secondo allegato: seguente elenco: Nome e sede dell azienda Partecipazione Attività principale A. B. Le società e gli stabilimenti al di fuori della Svizzera e del Liechtenstein non possono essere di norma inclusi nell assicurazione di responsabilità civile professionale. In caso di necessità la invitiamo a discuterne con il suo consulente. Pagina 2/5

3 6 Ampliamento ed estensione della copertura assicurativa La copertura assicurativa deve essere estesa ai rischi di seguito riportati? 6.1 Pretese di responsabilità civile soggette al giudizio di un tribunale federale o statale negli USA o in Canada: no sì 6.2 Protezione giuridica in caso di procedimento penale: no sì 6.3 Protezione giuridica in caso di procedimento di vigilanza o amministrativo: no sì 7 Affiliazione ad associazioni di categoria Sussistono affiliazioni ad associazioni di categoria? no sì Se sì: Chi è membro in quale associazione? Nome, cognome Associazione 8 Qualifica professionale 8.1 Di quale qualifica professionale dispongono le persone da assicurare? Si prega di indicare la qualifica più elevata di max. tre persone Nome, cognome Tipologia di titolo di studio Anno di conseguimento del titolo A. B. C. 8.2 Di quale pratica professionale dispongono le persone indicate al punto 8.1? Presso chi è stata maturata tale pratica? Persona / pratica professionale presso da / al A. B. C. 9 Domande generali concernenti il rischio 9.1 Copertura assicurativa precedente Negli ultimi 5 anni sussisteva o è attualmente in corso un assicurazione contro il rischio da assicurare (presso AXA o un altra compagnia)? no sì Se sì: compagnia e scadenza dell assicurazione 9.2 Condizioni aggravate Negli ultimi 5 anni una compagnia ha disdetto un contratto per il rischio da assicurare o per un rischio analogo oppure ne ha fatto dipendere la continuazione da condizioni aggravate? no sì Se sì: compagnia, motivo e data 9.3 Pretese Negli ultimi 5 anni sono state avanzate nei confronti di persone da assicurare richieste di risarcimento danni in relazione al rischio da assicurare o a un rischio analogo? Oppure lei è a conoscenza di azioni/omissioni che potrebbero motivare la vostra responsabilità e/o che potrebbero essere all origine di eventuali pretese di terzi? no sì Se sì: motivo, data e importo in CHF Pagina 3/5

4 9.4 Procedimenti dinanzi ad autorità penali, di vigilanza od organismi di autodisciplina (OAD) Negli ultimi 5 anni sono state avanzati nei confronti di persone da assicurare procedimenti davanti a un autorità penale, di vigilanza o a un OAD in relazione al rischio da assicurare o a un rischio analogo? no sì Se sì: motivo e data 10 Basi di calcolo del premio 10.1 Di quanto personale specializzato dispone l azienda da assicurare? Per personale specializzato si intendono titolari, contitolari e collaboratori che, in virtù della loro formazione e della loro esperienza, operano in modo ampiamente autonomo Di quanti ulteriori collaboratori (senza praticanti e apprendisti) dispone l azienda da assicurare? Equivalenti a tempo pieno (ETP) Equivalenti a tempo pieno (ETP) 11 Allegati e osservazioni Allegato: questionario per l assicurazione di mandati come organo di persone giuridiche e liquidatore Allegato: Osservazioni: 12 Allegati e osservazioni Se le attività indicate al punto 3 non sono di seguito descritte con maggiore dettaglio, ad essere assicurata è la tipica attività professionale. Le spiegazioni hanno carattere soltanto informativo; ad avere valore giuridicamente vincolante è esclusivamente il contratto di assicurazione. Esperto finanziario L assicurazione copre i servizi di consulenza e di assistenza a favore di piccole e medie imprese in relazione alla pianificazione finanziaria in ambito privato e imprenditoriale. Pianificatore finanziario L assicurazione copre i servizi di consulenza e di assistenza a favore di clienti privati nelle questioni finanziarie. Manager ad interim L assicurazione copre i servizi di consulenza in materia di economia aziendale e di diritto, incl. l attuazione dei risultati di consulenza e la correlata assunzione di mansioni di conduzione di progetto e manageriali. L assicurazione copre altresì la qualità o la funzione di organo od organo di fatto all interno dell azienda assistita, ovvero dell istituto di previdenza o della fondazione assistita. La copertura assicurativa si estende anche all attività di membro di una delegazione di creditori nonché come liquidatore, commissario e amministratore speciale del fallimento nell ambito di procedimenti ai sensi del diritto in materia di esecuzione forzata. Fornitore di servizi di revisione L assicurazione copre l attività professionale in veste di revisore abilitato, perito revisore, impresa di revisione sotto sorveglianza statale e ufficio di revisione interno, incl. attività fiduciarie, di consulenza fiscale, consulenza giuridica, consulenza aziendale, gestione patrimoniale / consulenza d investimento e gestione di immobili. L assicurazione copre altresì l attività come membro di una delegazione di creditori, esecutore testamentario, tutore, curatore, mandatario precauzionale, nonché come liquidatore, commissario e amministratore speciale del fallimento nell ambito di procedimenti ai sensi del diritto in materia di esecuzione forzata. La copertura assicurativa si estende inoltre ai mandati in veste di trustee e protector di istituti fiduciari / trust, senza attività di membro di un organo societario all interno di un trust organizzato come persona giuridica. Fiduciario L assicurazione copre le tipiche attività professionali svolte come fiduciario, incl. consulenza fiscale, consulenza giuridica, consulenza aziendale, gestione patrimoniale / consulenza d investimento e gestione di immobili. L assicurazione copre altresì l attività come membro di una delegazione di creditori, esecutore testamentario, tutore, curatore, mandatario precauzionale, nonché come liquidatore, commissario e amministratore speciale del fallimento nell ambito di procedimenti ai sensi del diritto in materia di esecuzione forzata. La copertura assicurativa si estende inoltre ai mandati in veste di trustee e protector di istituti fiduciari / trust, senza attività di membro di un organo societario all interno di un trust organizzato come persona giuridica. Pagina 4/5

5 Consulente aziendale L assicurazione copre i servizi di consulenza in materia di economia aziendale e di diritto. Dalla copertura sono invece escluse l attuazione dei risultati di consulenza e la correlata assunzione di mansioni di conduzione di progetto e manageriali. Parimenti, l assicurazione non copre la qualità o la funzione di organo od organo di fatto all interno dell azienda assistita, ovvero dell istituto di previdenza o della fondazione assistita. La copertura comprende invece l attività di membro di una delegazione di creditori nonché come liquidatore, commissario e amministratore speciale del fallimento nell ambito di procedimenti ai sensi del diritto in materia di esecuzione forzata. Broker assicurativo L assicurazione copre la tipica attività come broker assicurativo, incl. consulenza giuridica e risk-management di economia aziendale, senza servizi di natura tecnica. Apponendo la propria firma sul presente documento, il cliente dà il suo assenso affinché AXA si procuri ed elabori ai sensi delle CGA i dati necessari per l esame del rischio e della proposta, l esecuzione del contratto, la liquidazione dei sinistri e la lotta alle frodi. Il cliente è consapevole che, al fine di snellire le attività amministrative e sottoporre ai propri clienti un offerta ottimale di prodotti e servizi, le società del Gruppo AXA operative in Svizzera e nel Liechtenstein si garantiscono reciprocamente l accesso ai dati di base e ai dati contrattuali di base, nonché ai dati sui sinistri e ai profili cliente allestiti. Ci permetteremo dunque di utilizzare le suddette informazioni per fini di marketing e per inviarle messaggi pubblicitari. Se non desidera ricevere questo tipo di messaggi, la preghiamo di comunicarcelo chiamando lo (telefono AXA 24 ore su 24). AXA si impegna a trattare con la massima riservatezza tutte le informazioni ricevute. In caso di stipulazione, il presente documento diventa parte integrante del contratto. Luogo e data Firma del consulente Firma del cliente Pagina 5/5

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