DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PER IL PREMIO DA ATTRIBUIRE AI PROGETTI DI ACCOGLIENZA E INTEGRAZIONE DI STUDENTI INTERNAZIONALI a.a.

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PER IL PREMIO DA ATTRIBUIRE AI PROGETTI DI ACCOGLIENZA E INTEGRAZIONE DI STUDENTI INTERNAZIONALI a.a. 2015/16 Al MAGNIFICO RETTORE DELL UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI FERRARA Il/La sottoscritto/a...::::.... Nato/a a il... Presidente dell Associazione studentesca universitaria /rappresentante Gruppo CHIEDE di poter concorrere per l attribuzione del Premio per l iniziativa/il progetto dal titolo: A tal proposito allega i seguenti documenti: 1. descrizione associazione; * 2. descrizione iniziativa; * 3. preventivo dei costi; * 4. dati rappresentante e supplente; * 5. descrizione attività precedentemente finanziate ed obbiettivi raggiunti;** 6. autocertificazione associazione; * 7. statuto o un autocertificazione di costituzione per le associazioni di cui al punto b) del bando; 8. elenco di almeno 50 studenti, corredato dalle generalità, corso di studio di iscrizione, anno di corso, numero di matricola e relativa firma, per i gruppi di cui al punto c) del bando; 9. copia documenti d identità validi del rappresentante e del supplente;* 10. allegati vari. Ferrara, lì In Fede * obbligatori ** obbligatori in caso di partecipazione a precedenti iniziative del fondo culturale

2 Descrizione associazione (max 7 righe) Descrizione iniziativa Scopo iniziativa - Descrizione sintetica (max 15 righe) (la descrizione dettagliata potrà essere effettuata tramite apposito allegato) Modalità organizzative (max 15 righe) (fasi dell iniziativa modalità organizzative impiego dei mezzi finanziari) Ampiezza dei destinatari (max 5 righe) (potenziale diffusione dell iniziativa)

3 Periodo di svolgimento: Modalità di pubblicità (intese a promuovere la partecipazione degli studenti) Preventivo dei costi Dettaglio (il numero di righe è puramente indicativo) Tipologia costo Quantità in Euro Totale

4 Anagrafica rappresentante NOME COGNOME VIA COMUNE CAP PROVINCIA TELEFONO FISSO TELEFONO CELLULARE Anagrafica supplente NOME COGNOME VIA COMUNE CAP PROVINCIA TELEFONO FISSO TELEFONO CELLULARE

5 Descrizione attività finanziate nell Anno Accademico 2012/13 e 2013/14 ed obbiettivi raggiunti (max 20 righe)

6 AUTOCERTIFICAZIONE AI FINI DELLA PRESENTAZIONE DELL INIZIATIVA PER IL FONDO SOCIO-CULTURALE STUDENTI Al MAGNIFICO RETTORE DELL UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI FERRARA Il/La sottoscritto/a.... Nato/a a il... Presidente dell Associazione studentesca universitaria DICHIARA Che l Associazione: è iscritta All albo delle Associazioni Studentesche dell Università di Ferrara - Consapevole della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato e della responsabilità penale in cui può incorrere in caso di dichiarazione mendace, secondo l art. 26 della legge 04/01/1968 n. 15 e l art. 11, comma 3, D.P.R. 20/10/1998, n. 403 DICHIARA sotto la propria personale responsabilità che i dati sopra indicati risultano veritieri; - Il sottoscritto, a norma del D.Lgs. 196/2003 (Privacy) DICHIARA di essere a conoscenza che il trattamento dei dati personali avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti della legge. Ferrara, lì In fede

7 AUTOCERTIFICAZIONE AI FINI DELLA PRESENTAZIONE DELL INIZIATIVA PER IL FONDO SOCIO-CULTURALE STUDENTI Al MAGNIFICO RETTORE DELL UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI FERRARA Il/La sottoscritto/a.... Nato/a a il.... Presidente dell Associazione studentesca universitaria DICHIARA di avere costituito l Associazione (di cui si allega Statuto); Consapevole della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato e della responsabilità penale in cui può incorrere in caso di dichiarazione mendace, secondo l art. 26 della legge 04/01/1968 n. 15 e l art. 11, comma 3, D.P.R. 20/10/1998, n. 403 DICHIARA sotto la propria personale responsabilità che i dati sopra indicati risultano veritieri; - Il sottoscritto, a norma della D.Leg. 196/2003 (Privacy) DICHIARA di essere a conoscenza che il trattamento dei dati personali avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti della legge. Ferrara, lì In fede

8 DICHIARAZIONE AI FINI DELLA PRESENTAZIONE DELL INIZIATIVA PER IL FONDO SOCIO-CULTURALE STUDENTI Al MAGNIFICO RETTORE DELL UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI FERRARA Il/La sottoscritto/a... nato/a a il.... in qualità di Rappresentante del Gruppo... DICHIARA di avere costituito un Il Gruppo composto da n.. studenti iscritti all Università di Ferrara in corso o iscritti da non più di un anno oltre la durata legale del corso di studi partendo dall'anno di prima immatricolazione in una qualsiasi università italiana e che non siano firmatari di altre iniziative, di cui allega un elenco corredato da generalità, corso di studio di iscrizione, anno di corso, numero di matricola e firma. - Consapevole della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato e della responsabilità penale in cui può incorrere in caso di dichiarazione mendace, secondo l art. 26 della legge 04/01/1968 n. 15 e l art. 11, comma 3, D.P.R. 20/10/1998, n. 403 DICHIARA sotto la propria personale responsabilità che i dati sopra indicati risultano veritieri; - Il sottoscritto, a norma della D.Lgs. 196/2003 (Privacy) DICHIARA di essere a conoscenza che il trattamento dei dati personali avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti della legge. Ferrara, lì In fede

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