Allegato I Domanda di partecipazione

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1 Allegato I Domanda di partecipazione Bando per la selezione di imprese innovative nell ambito del progetto icon, finanziato sul bando 1/2009 del Programma per la Cooperazione Transfrontaliera Italia Slovenia

2 1. INTRODUZIONE La presente domanda è rivolta alle imprese che intendono presentare una candidatura nell ambito del Bando per la selezione di imprese innovative, in riferimento al progetto icon, finanziato sul bando 1/2009 del Programma per la Cooperazione Transfrontaliera Italia Slovenia La domanda, redatta in modo chiaro e completo deve essere: a) stampata e firmata dal rappresentante legale dell impresa b) inviata tramite: 1) Raccomandata AR oppure recapitata a mano (secondo quanto indicato nel bando) all indirizzo: Consorzio Ferrara Ricerche Sede operativa Via Saragat, 1- Blocco B - 1 Piano Ferrara 2) Posta Elettronica Certificata (PEC) all indirizzo: consorzioferrararicerche@pec.it La busta deve recare la dicitura: Progetto icon Bando per la selezione di Imprese Innovative Impresa «DENOMINAZIONE/RAGIONE SOCIALE IMPRESA». Nel caso di spedizione tramite raccomandata con avviso di ricevimento farà fede la data di ricevimento, nel caso di spedizione tramite posta elettronica certificata farà fede la data della notifica della consegna del server che gestisce la PEC del destinatario. Le domande inoltrate tramite PEC devono provenire da indirizzo PEC del proponente, a pena di inammissibilità. Il Consorzio Ferrara Ricerche non si assume alcuna responsabilità per problemi legati al mancato recapito e/o allo smarrimento della documentazione per casi ad esso non imputabili ed indipendenti dalla propria volontà. Attraverso la sottoscrizione del presente modulo, i partecipanti accettano senza riserve le condizioni stabilite nel Bando di selezione di imprese innovative nell ambito del progetto icon, finanziato sul bando 1/2009 del Programma per la Cooperazione Transfrontaliera Italia Slovenia

3 2. DOMANDA Dati del legale rappresentante dell impresa, referente ai fini della presente selezione: Cognome Nome Nato/a a Provincia il Codice Fiscale Nazionalità Residente a Provincia Via Telefono Fax in qualità di legale rappresentante dell impresa (indicare la ragione/denominazione sociale) - chiede che la citata Impresa sia ammessa a partecipare al Bando di selezione di imprese innovative nell ambito del progetto icon, finanziato sul bando 1/2009 del Programma per la Cooperazione Transfrontaliera Italia Slovenia ; - dichiara di essere a conoscenza e di accettare quanto riportato nel Bando; - allega i seguenti documenti: o Business Plan; o curricula dei soci e degli amministratori della società 1 riportanti l autorizzazione autografa al trattamento dei dati personali; o fotocopia di un proprio valido documento di identità sottoscritta in originale. Data Firma 1 Nel caso di soci persone giuridiche allegare una presentazione dell ente. 3

4 3. DATI DELL IMPRESA Le informazioni di questa sezione devono corrispondere esattamente a quanto riportato nel Registro delle Imprese. Ragione/Denominazione Sociale Natura Giuridica Data di Costituzione Codice Fiscale Partita Iva Indirizzo Comune Provincia Nazione Attiva (S/N) CAP Codice di classificazione ATECO 2007 riferito all attività principale Descrizione codice ATECO Composizione del capitale sociale Socio (cognome e nome/ragione sociale/denominazione ente) Codice fiscale Quota di partecipazione % 4

5 4. TRATTAMENTO DEI DATI Ai sensi di quanto previsto dal D. Lgs 196/2003 il Consorzio Ferrara Ricerche informa che i dati personali qui indicati verranno utilizzati solo ed esclusivamente nell ambito di quei trattamenti, automatizzati o cartacei, strettamente necessari alla realizzazione delle attività del Bando per selezione di imprese innovative nell ambito del progetto icon, finanziato sul bando 1/2009 del Programma per la Cooperazione Transfrontaliera Italia Slovenia , nonché per scopi istituzionali. Il trattamento di detti dati sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e nel rispetto delle norme di sicurezza. Il trattamento dei dati in questione è presupposto indispensabile per la partecipazione al Bando suddetto. Per le predette finalità i dati personali potranno essere comunicati a soggetti terzi, che li gestiranno quali responsabili del trattamento, esclusivamente per le finalità medesime. Qualora il Consorzio Ferrara Ricerche debba avvalersi di soggetti terzi per l espletamento delle operazioni relative al trattamento, l attività di tali soggetti sarà in ogni caso conforme alle disposizioni di legge vigenti. Il titolare del trattamento dei dati è il Consorzio Ferrara Ricerche, via Savonarola, Ferrara. L interessato potrà rivolgersi al Consorzio Ferrara Ricerche per far valere i suoi diritti così come previsti dal D. Lgs196/2003. Ai sensi del D. Lgs 196/2003, successive modifiche, integrazioni e regolamenti di attuazione, autorizzo il Consorzio Ferrara Ricerche al trattamento dei dati personali forniti o prodotti con questa scheda e tutti i relativi documenti allegati per i fini indicati nella suddetta informativa. Luogo e data Firma 5

6 Allegato II Piano economico-finanziario di impresa Business Plan Bando per la selezione di imprese innovative nell ambito del progetto icon, finanziato sul bando 1/2009 del Programma per la Cooperazione Transfrontaliera Italia Slovenia

7 1. EXECUTIVE SUMMARY Descrizione sintetica dell impresa, dei suoi componenti, dei prodotti/servizi offerti, del mercato di riferimento, dei potenziali concorrenti, delle partnership attivate, del progetto, dei risultati raggiunti e che si intendono raggiungere nel triennio, ecc. (max. 2 facciate) 2. L IMPRESA a) OGGETTO SOCIALE Descrizione dell oggetto sociale dell impresa b) TEAM IMPRENDITORIALE Indicazione dei ruoli e delle funzioni ricoperte dalle risorse umane all interno della società c) TECNOLOGIA Descrizione della tecnologia utilizzata dall impresa e delle relative soluzioni apportate d) APPLICAZIONI DI MERCATO Descrizione delle applicazioni di mercato (prodotti/servizi offerti) e) PROPRIETA INTELLETTUALE E KNOW-HOW Indicazione di eventuali titoli di proprietà industriale e/o intellettuale registrati a nome dell impresa f) PARTNERSHIP Indicazione delle eventuali partnership attivate, con la descrizione del loro ruolo nell ambito della produzione/commercializzazione del prodotto/servizio 3. MERCATO DI RIFERIMENTO a) ANALISI DEI CLIENTI Descrizione del mercato di riferimento, dei clienti attuali o potenziali dell impresa sia in termini qualitativi (chi sono i clienti ai quali si rivolge l impresa) che quantitativi (dimensione del mercato al quale si rivolge l impresa) b) ANALISI DELLA CONCORRENZA Descrizione dei potenziali concorrenti c) MODALITÀ DI ACCESSO AL MERCATO 7

8 Accordi commerciali e/o canali distributivi utilizzati 4. ANALISI STRATEGICA Pianificazione strategica d impresa attraverso l analisi SWOT (Strength Weaknesses Opportunities Threats) 5. ANALISI ECONOMICO FINANZIARIA Descrizione prospettica, su tre annualità, in chiave economico finanziaria dell attività imprenditoriale con l indicazione dei costi e dei ricavi, degli investimenti e dei finanziamenti, differenziati per prodotto/servizio offerto per un arco di tempo triennale 6. EVENTUALI ULTERIORI INFORMAZIONI UTILI ALLA VALUTAZIONE 8