CARTELLA CLINICA ORIENTATA PER PROBLEMI

Transcript

1 Università del Piemonte Orientale A.O.U. Maggiore della Carità Novara Medicina interna 1 Direttore: Prof. Mario Pirisi CARTELLA CLINICA ORIENTATA PER PROBLEMI RESIDENTE IN: CODICE FISCALE: NUMERO DI TELEFONO: MEDICO CURANTE:

2 MOTIVO DEL RICOVERO STORIA DELLA MALATTIA ATTUALE

3 ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

4 ALLERGIE Reazioni avverse a MDC: no si ANAMNESI FARMACOLOGICA REPERTI ANAMNESTICI FAMILIARI RILEVANTI

5 ANAMNESI FISIOLOGICA Scolarità: Condizione familiare: solo casa di riposo caregiver Altro Visita di leva: abile riformato per Menarca: anni Ciclo mestruale: TPAL: Menopausa: anni fisiologica chirurgica Attività lavorative e rischi professionali: Alimentazione: varia e regolare craving/digiuno dieta per diabetici iporessia disfagia Altro Alvo: regolare stitico diarroico (num. scariche /die) feci normocromiche poltacee steatorrea ipocromiche melena rettorragia ematochezia altro: Diuresi: regolare disuria stranguria piuria ematuria nicturia (D/N ) altro Ritmo sonno/veglia: regolare invertito disturbato insonnia (addormentamento/risveglio precoce) utilizzo ipno-inducenti altro Fumo: mai attivo ex fumatore packs/year Alcool: astemio sporadico quotidiano drinks/week Trasfusioni: no si (anno ) Reazioni trasfusionali: no si

6 ESAME OBIETTIVO Parametri vitali: PA: mmhg FCc: bpm R/AR FCp: bpm FR: atti/minuto SpO2: % in Test: C DTX: mg/dl GCS: Peso: kg Condizioni: buone discrete scadute pessime terminali Cute: rosea pallida itterica calda fredda asciutta sudata altro: Edemi: no sì Estremità: calde fredde cianotiche altro Ulcere da pressione: no sì Linfoadenopatie: no si Capo e collo: cilindrico taurino mobile ai movimenti attivi/passivi rigor nucalis TG reflusso E-G soffi vascolari Subittero: no sì Mucose: normoidratate asciutte pallide rosee cianotiche Lingua: normoidratata asciutta mughetto altro: Tiroide: Torace: normoconformato carinatus incavato a botte MV: presente ridotto assente Rumori patologici: Ginecomastia: no sì Lesioni mammarie: no sì Dolore alla digitopressione: no sì

7 Cuore: Toni cardiaci: validi parafonici ritmici aritmici soffi cardiaci Polsi periferici: normosfigmici iposfigmici simmetrici asimmetrici Addome: piano globoso batraciano meteorico pastoso Trattabile sì no Peristalsi: valida lontana assente metallica Segni di peritonismo no si Blumberg: no sì Murphy: no sì Ottusità mobile-declive: no sì Fegato: palpabile no sì Milza: palpabile no sì ER: Apparato uro-genitale: CV: no sì Giordano: no sì altro Apparato muscolo-scheletrico: Muscolatura: normotonica ipotonica normotrofica ipotrofica sindrome da allettamento altro Tumefazioni articolari no sì Segni di TVP: no sì Sistema nervoso: eloquio: regolare rallentato mutacico altro mobilità degli arti regolare: sì no Deambulazione: libera con ausili passaggi letto/poltrona allettato patologica segni di lato: no sì

8 LISTA DEI PROBLEMI Problema Elementi costitutivi

9 PIANO DI LAVORO

10 ESAMI STRUMENTALI ESEGUITI: Esame Data esecuzione ESAMI COLTURALI: ESAMI CITOLOGICI E ISTOLOGICI: GRUPPO SANGUIGNO:

11 ROUTINE MEDICINA INTERNA 1: data: WBC Esame Urine: TSH RBC ph ft3 Hb glucosio ft4 Hct proteine MCV Hb MCH corpi chetonici PTH MCHC urobilinogeno Vit. D PTLs peso specifico Formula N nitriti PSA L leucociti M Sedimento urinario: E HbA1c B VES INR Quadro Proteico: APTT Albumina g/dl Sierologici: Fibrinogeno alfa 1 C. pneumoniae IgG Glicemia alfa2 C. pneumoniae IgA Azoto Ureico beta1 C. pneumoniae IgM Creatinina/VFG beta2 Acido urico gamma Mycoplasma IgG Proteine totali A/G Mycoplasma IgM Na Commento QPE: K Ag Streptococco Cl IgG Ag Legionella Ca/Ca ionizzato/p IgA Sideremia IgM Transferrina/IS Kappa/Lambda Ferritina B2 microglobulina B12 Folati SOF1 Colesterolo totale SOF2 Autoimmunità: HDL/LDL SOF3 ANA Trigliceridi Bilirubina totale HBsAg Diretta/Indiretta HBsAb AST HBcAb IgG/IgM BNP ALT HBeAg GGT HBeAb FeNa FA HBV-DNA LDH Amilasi/Lipasi HCV Ab CK HCV-RNA Mioglobina HIV Ab

12 Data: WBC Hb HCT PTLs I.reticolocitario Neutrofili Linfociti Moniciti/eosinofili TRASFUSIONI Coumadin (cp) INR APTT Fibrinogeno Glicemia Azoto ureico Creatinina Filtrato (ml/min) Acido urico Proteine totali Albumina Na K Cl Ca/Mg Ca ionizzato/p Bilirubina totale Diretta/Indiretta AST ALT GGT FA LDH Amilasi/lipasi CK Mioglobina Troponina I EGA PCR Digossina ph PaCO2 PaO2 HCO3 SaO2 Lattati

13 Data: WBC Hb HCT PTLs I.reticolocitario Neutrofili Linfociti Moniciti/eosinofili TRASFUSIONI Coumadin (cp) INR APTT Fibrinogeno Glicemia Azoto ureico Creatinina Filtrato (ml/min) Acido urico Proteine totali Albumina Na K Cl Ca/Mg Ca ionizzato/p Bilirubina totale Diretta/Indiretta AST ALT GGT FA LDH Amilasi/lipasi CK Mioglobina Troponina I EGA PCR Digossina ph PaCO2 PaO2 HCO3 SaO2 Lattati

14 Data: WBC Hb HCT PTLs I.reticolocitario Neutrofili Linfociti Moniciti/eosinofili TRASFUSIONI Coumadin (cp) INR APTT Fibrinogeno Glicemia Azoto ureico Creatinina Filtrato (ml/min) Acido urico Proteine totali Albumina Na K Cl Ca/Mg Ca ionizzato/p Bilirubina totale Diretta/Indiretta AST ALT GGT FA LDH Amilasi/lipasi CK Mioglobina Troponina I EGA PCR Digossina ph PaCO2 PaO2 HCO3 SaO2 Lattati