Scheda di adeguata verifica della clientela (D.LGS. 231/2007 e Reg. 5/2014 IVASS) e questionario per la valutazione dell'adeguatezza del Contratto

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1 Scheda di adeguata verifica della clientela (D.LGS. 231/2007 e Reg. 5/2014 IVASS) e questionario per la valutazione dell'adeguatezza del Contratto Persona fisica, Contraenza singola A1 + C + D + E + F + G Persona fisica, Doppia Contraenza A1 + A2 + C + D + E + F + G Persona fisica, Contraenza Singola o Doppia con Assicurato differente da Investitore-Contraente A1 + A2 + B + C + D + E + F + G Persona giuridica A1 + A2 + B + C + D + E + F + G REGOLE DI COMPILAZIONE La compilazione del presente modulo si rende obbligatoria per le seguenti operazioni: - Versamenti unici aggiuntivi; - Switch e/o Ridirezionamento dei premi periodici; - Variazione di residenza (escluse sezioni F e G); - Variazione di contraenza; - Incremento del premio periodico investito; - Riscatto totale, parziale o prestazione a scadenza (escluse sezioni F e G); - Prestazione in caso di decesso (escluse sezioni C, F e G). Al presente modulo, allegare sempre copia dei documenti identificativi e fiscali delle "persone fisiche" coinvolte, e per le "persone giuridiche", copia dell'atto costitutivo e dello statuto, oltre a prospetto inerente ai titolari effettivi. INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS 196/2003 I dati personali da riportare nel presente modulo sono raccolti per adempiere ad obblighi di legge (D. Lgs 231/2007) in materia di prevenzione dell utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo. Il conferimento dei dati è pertanto obbligatorio. Il rifiuto di fornire le informazioni richieste può comportare l impossibilità di eseguire l operazione richiesta. Il trattamento dei dati sarà svolto per le predette finalità anche con strumenti elettronici e solo da personale incaricato in modo da garantire gli obblighi di sicurezza e la loro riservatezza. I dati non saranno diffusi, ma potranno essere comunicati ad Autorità e Organi di Vigilanza e Controllo. Titolare del trattamento è Clerical Medical Investment Group Limited, 33 Old Broad Street, Londra, EC2N 1HZ. Per ogni altra informazione sull uso dei suoi dati e sui diritti dell interessato (art. 7 D.lgs. 196/2003) si prega di consultare l informativa Privacy più dettagliata contenuta nel Prospetto d offerta e disponibile sul nostro sito internet 1 di 7 Clerical Medical - Scheda di adeguata verifica della clientela (D.LGS. 231/2007 e Reg. n. 5/2014 IVASS ) e Questionario per la valutazione dell Adeguatezza del Contratto

2 Scheda di adeguata verifica della clientela (D.LGS. 231/2007 e Reg. n. 5/2014 IVASS) A. Dati dell'investitore-contraente e Beneficiari in caso di decesso. A.1 Primo Investitore-Contraente Primo Beneficiario in caso di decesso Cognome e me/denominazione Sociale A.2 Secondo Investitore-Contraente Secondo Beneficiario in caso di decesso Legale Rappresentante Cognome e me /Sede Legale Prevalente attività economica svolta Prevalente attività economica svolta Legame con l /gli Investitore/i-Contraente/i familiare d'affari altro (specificare) In caso di Legale Rappresentante, è questo anche Titolare Effettivo Sub.2? A.3 Da compilarsi in caso di variazione di contraenza. Motivo della variazione di contraenza (specificare) Legame con il/i precedente/i Investitore/i-Contraente/i familiare d'affari altro (specificare) 2 di 7 Clerical Medical - Scheda di adeguata verifica della clientela (D.LGS. 231/2007 e Reg. n. 5/2014 IVASS ) e Questionario per la valutazione dell Adeguatezza del Contratto

3 B. Dati del Titolare Effettivo (sia tipologia Sub.1 che Sub.2 - vedere definizione riportata in sezione H) B.1 Titolare Effettivo B.2 Titolare Effettivo Cognome e me Cognome e me B.3 Titolare Effettivo B.4 Titolare Effettivo Cognome e me Cognome e me 3 di 7 Clerical Medical - Scheda di adeguata verifica della clientela (D.LGS. 231/2007 e Reg. n. 5/2014 IVASS ) e Questionario per la valutazione dell Adeguatezza del Contratto

4 C. Finalità del Rapporto e origine dei fondi C.1 Scopo e natura dell operazione Risparmio per esigenze personali Investimento per esigenze personali Risparmio per esigenze professionali/commerciali/aziendali Investimento per esigenze professionali/commerciali/aziendali C.2 Esecutore del pagamento L'esecutore del pagamento è soggetto differente dal titolare del conto di provenienza del pagamento? Se Si specificare i dati identificativi dell esecutore del pagamento (come in Sezione A.1): C.3 Origine dei fondi /risparmio Vendita di beni mobili/immobili Attività finanziarie Eredità Operazioni transfrontaliere Altro, specificare: D. Dichiarazione, data e firma dell Investitore-Contraente, o Beneficiario caso decesso Il Sottoscritto Investitore-Contraente, o Beneficiario caso decesso, consapevole della responsabilità penale derivante da mendaci affermazioni in tal sede ai sensi dell art. 21 del D.Lgs 231/07, dichiara di essere stato previamente informato e avvertito coma da Informativa di adeguata verifica sopra riportata e, altresì, consapevole che per il valido perfezionamento e mantenimento del rapporto contrattuale con la Compagnia è necessario fornire e manutenere dati identificativi e informazioni di adeguata verifica in modalità completa ed aggiornata, contestualmente, fermo l obbligo di effettuare dichiarazioni in aggiornamento e/o integrative come richiesto dalla Compagnia, in ogni caso, dichiaro di impegnarmi a comunicare ogni, eventuale, modifica intercorsa e/o comunque aggiornamento dei dati che si renda necessario in dipendenza della scadenza della documentazione prodotta, assumendosi ogni conseguente responsabilità. Luogo ( e ) Data Firma (Primo Investitore-Contraente, o Beneficiario caso decesso) Firma (Secondo Investitore-Contraente, o Beneficiario caso decesso) E. Spazio riservato all intermediario E.1 Valutazione comportamento tenuto dal cliente Dichiarazioni che non presentano incongruenze e/o riscontrate falsità Reticenza nel fornire le informazioni richieste Inusualità della transazione e/o delle modalità operative o della tempistica Interposizione di terzi senza alcuna motivazione commerciale apprezzabile Poca trasparenza della struttura di controllo E.2 Ragionevolezza complessiva dell operazione (Giudizio basato sul complesso dei dati/informazioni acquisiti) (specificare) Cognome e me dell Intermediario: Denominazione della società dell Intermediario: Luogo ( e ) Data Firma 4 di 7 Clerical Medical - Scheda di adeguata verifica della clientela (D.LGS. 231/2007 e Reg. n. 5/2014 IVASS ) e Questionario per la valutazione dell Adeguatezza del Contratto

5 F. Questionario per la valutazione dell'adeguatezza del Contratto (Solo per Investitori-Contraenti) Informazioni Primo Investitore-Contraente Informazioni Secondo Investitore-Contraente F.1a Età (solo persone fisiche): meno di 35 anni da 35 a 44 anni da 45 a 54 anni da 55 a 64 anni da 65 a 74 anni da 75 anni ed oltre F.1b Età (solo persone fisiche): meno di 35 anni da 35 a 44 anni da 45 a 54 anni da 55 a 64 anni da 65 a 74 anni da 75 anni ed oltre Vi è coerenza tra obiettivi, esigenze e orizzonte temporale indicati dal cliente con l'età dello stesso, anche a scadenza? SI F.2a Qual è attualmente il Suo stato occupazionale? Occupato con contratto a tempo determinato Occupato con contratto a tempo indeterminato Autonomo/libero professionista Pensionato Occupato con contratto temporaneo, di collaborazione coordinata e continuativa, a progetto, ecc. n occupato F.2b Qual è attualmente il Suo stato occupazionale? Occupato con contratto a tempo determinato Occupato con contratto a tempo indeterminato Autonomo/libero professionista Pensionato Occupato con contratto temporaneo, di collaborazione coordinata e continuativa, a progetto, ecc. n occupato Vi è coerenza tra versamento (o piano di versamenti) e disponibilità finanziarie del cliente o stato occupazionale? SI F.3a Ha eventuali soggetti da tutelare (carichi familiari o altri soggetti)? SI F.3b Ha eventuali soggetti da tutelare (carichi familiari o altri soggetti)? SI Vi è coerenza tra prestazione principale (ad es. in caso di decesso) e quadro di soggetti a carico del cliente? SI F.4a Attualmente possiede altri prodotti assicurativi vita? Nessuna copertura assicurativa vita Vi è coerenza tra il cumulo dei contratti assicurativi già esistenti e la tipologia di contratto che si ha intenzione di offrire al cliente? SI Vi è coerenza tra versamento (o piano di versamenti) e disponibilità finanziarie del cliente o stato occupazionale? SI F.4b Attualmente possiede altri prodotti assicurativi vita? Nessuna copertura assicurativa vita F.5 La Sua capacità di risparmio deve essere valutata tenendo conto della Sua situazione patrimoniale, reddituale al netto degli impegni finanziari già in essere; al fine di permettere una corretta indicazione della capacità di risparmio, La preghiamo di valutare ed indicare alcuni dei fattori rilevanti: Persone Giuridiche Utile Netto dichiarato Persone Fisiche Indicare nelle tabelle a seguire il Reddito Annuo complessivo Primo Investitore-Contraente Reddito non percepito fino a da a da a oltre Eventuale esposizione finanziaria annua (mutui, rate, ecc.) Assente fino a da a oltre Secondo Investitore-Contraente Reddito non percepito fino a da a da a oltre Eventuale esposizione finanziaria annua (mutui, rate, ecc.) Assente fino a da a oltre F.6a Quali delle seguenti affermazioni descrive meglio le Sue aspettative sulla crescita futura della Sua capacità economica? In crescita Stazionaria In diminuzione F.6b Quali delle seguenti affermazioni descrive meglio le Sue aspettative sulla crescita futura della Sua capacità economica? In crescita Stazionaria In diminuzione Vi è coerenza tra versamento (o piano di versamenti) e le aspettative di crescita futura dei redditi personali del cliente? SI F.7a Qual è l orizzonte temporale che si prefigge per la realizzazione dei suddetti obiettivi? Breve (<5 anni) Medio (6-10 anni) Lungo (>10 anni) F.7b Qual è l orizzonte temporale che si prefigge per la realizzazione dei suddetti obiettivi? Breve (<5 anni) Medio (6-10 anni) Lungo (>10 anni) Vi è coerenza tra durata, tipologia dell investimento e orizzonte temporale indicato? SI F.8a Quali sono gli obiettivi assicurativo-previdenziali che intende perseguire con il Contratto? F.8b Quali sono gli obiettivi assicurativo-previdenziali che intende perseguire con il Contratto? Vi è coerenza tra la tipologia di Contratto e gli obiettivi assicurativo/previdenziali del cliente? SI 5 di 7 Clerical Medical - Scheda di adeguata verifica della clientela (D.LGS. 231/2007 e Reg. n. 5/2014 IVASS ) e Questionario per la valutazione dell Adeguatezza del Contratto

6 F.9a Quali sono la Sua propensione al rischio e conseguentemente le Sue aspettative di rendimento dell'investimento, relativamente al prodotto proposto? BASSA (voglio proteggere nel tempo il capitale investito, di conseguenza accetto rendimenti modesti e sono disposto ad accettare rischi molto contenuti) MEDIA (sono disposto ad accettare oscillazioni contenute del valore del mio investimento nel tempo e di conseguenza accetto probabili rendimenti medi a scadenza del Contratto o al termine dell'orizzonte temporale consigliato) ALTA (sono disposto ad accettare possibili forti oscillazioni del valore del mio investimento nell'ottica di massimizzarne la redditività e nella consapevolezza che ció comporta dei rischi) F.9b Quali sono la Sua propensione al rischio e conseguentemente le Sue aspettative di rendimento dell'investimento, relativamente al prodotto proposto? BASSA (voglio proteggere nel tempo il capitale investito, di conseguenza accetto rendimenti modesti e sono disposto ad accettare rischi molto contenuti) MEDIA (sono disposto ad accettare oscillazioni contenute del valore del mio investimento nel tempo e di conseguenza accetto probabili rendimenti medi a scadenza del Contratto o al termine dell'orizzonte temporale consigliato) ALTA (sono disposto ad accettare possibili forti oscillazioni del valore del mio investimento nell'ottica di massimizzarne la redditività e nella consapevolezza che ció comporta dei rischi) Vi è coerenza del Contratto con la propensione al rischio dichiarata dall Investitore-Contraente? SI F.10a I Suoi altri investimenti sono: (indicare la voce prevalente) Prevalentemente azionari Prevalentemente obbligazionari e bilanciati Prevalentemente titoli di stato Prevalentemente il cc F.10b I Suoi altri investimenti sono: (indicare la voce prevalente) Prevalentemente azionari Prevalentemente obbligazionari e bilanciati Prevalentemente titoli di stato Prevalentemente il cc Vi è coerenza del Contratto con eventuali esigenze di diversificazione del rischio/patrimonio rispetto all'attuale situazione degli investimenti del cliente? SI F.11a Intende perseguire i suoi obiettivi assicurativo-previdenziali attraverso: Versamenti periodici Versamento unico F.11b Intende perseguire i suoi obiettivi assicurativo-previdenziali attraverso: Versamenti periodici Versamento unico Vi è coerenza tra programma di versamenti del Contratto e modalità richieste dall Investitore-Contraente? SI F.12a Qual è la probabilità di aver bisogno dei suoi risparmi nei primi anni del Contratto? Bassa Alta F.12b Qual è la probabilità di aver bisogno dei suoi risparmi nei primi anni del Contratto? Bassa Alta Vi è coerenza tra probabilità di disinvestimento e rischiosità o penalizzazione in caso di uscita anticipata? SI F.13 Eventuali Informazioni Aggiuntive DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE Dichiaro di non voler rispondere alle domande poste alla sezione F o ad alcune di esse, nella consapevolezza che cio ostacola la valutazione dell'adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative. Firma (Primo Investitore-Contraente) Firma (Secondo Investitore-Contraente) G. DICHIARAZIONE - ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO OFFERTO Motivazione di inadeguatezza. Obbligatoria in caso di inadeguatezza DICHIARAZIONE DI VOLONTÀ DI ACQUISTO Il/i sottoscritto/i Investitore/i-Contraente/i, del contratto, dichiara/dichiarano di essere stato/i informato/i dei sopraindicati motivi di inadeguatezza, qualora indicati. Dichiara/Dichiarano in qualsiasi caso di voler comunque stipulare il contratto. Firma (Primo Investitore-Contraente) Firma (Secondo Investitore-Contraente) Data (gg/mm/aaaa) Firma e timbro dell'intermediario me(i) e Cognome dell'intermediario (in STAMPATELLO) 6 di 7 Clerical Medical - Scheda di adeguata verifica della clientela (D.LGS. 231/2007 e Reg. n. 5/2014 IVASS ) e Questionario per la valutazione dell Adeguatezza del Contratto

7 H. Definizioni Sanzioni penali (Art. 55, co. 2 e 3 del D. Lgs. 231/2007) - Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che omette di indicare le generalità del soggetto per conto del quale eventualmente esegue l'operazione o le indica false è punito con la reclusione da sei mesi a un anno e con la multa da 500 a euro. - Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che non fornisce informazioni sullo scopo e sulla natura prevista dal rapporto continuativo o dalla prestazione professionale o le fornisce false è punito con l'arresto da sei mesi a tre anni e con l'ammenda da a euro. Titolare effettivo (art. 2 Allegato Tecnico al D. Lgs. 231/2007) Per titolare effettivo Sub.1 s'intende l'assicurato qualora questo risulta essere differente dall'investitore-contraente in caso di persona fisica con contraenza singola o doppia. Per titolare effettivo Sub.2 s'intende: a) in caso di società: 1. la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un'entità giuridica, attraverso il possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei diritti di voto in seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti di una società ammessa alla quotazione su un mercato regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti; tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale corrisponda al 25 per cento più uno di partecipazione al capitale sociale; 2. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un'entità giuridica; b) in caso di entità giuridiche quale le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust, che amministrano e distribuiscono fondi: 1. se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o più del patrimonio di un entità giuridica. 2. se le persone che beneficiano dell'entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cui interesse principale è istituita o agisce l entità giuridica. 3. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del patrimonio di un'entità giuridica. Persona Politicamente Esposta (art. 1 Allegato Tecnico al D. Lgs. 231/2007 e. art. 1, co. 2, lett. o D. Lgs 231/2007) Per Persone Politicamente Esposte (PEP) si intendono: 1. Le persone fisiche di altri Stati comunitari o di altri Stati extracomunitari che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche, ovvero: a) i capi di Stato, i capi di governo, i ministri e i vice ministri o sottosegretari; b) i parlamentari; c) i membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionale; d) i membri delle Corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali; e) gli ambasciatori, gli incaricati d'affari e gli ufficiali di alto livello delle forze armate; f) i membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato. In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore. Le categorie di cui alle lettere da a) a e) comprendono, laddove applicabili, le posizioni a livello europeo e internazionale. 2. I familiari diretti di PEP, ovvero: a) il coniuge; b) i figli e i loro coniugi; c) coloro che nell'ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti di cui alle precedenti lettere; d) i genitori. 3. I soggetti con cui le PEP intrattengono notoriamente stretti legami, ovvero: a) qualsiasi persona fisica che ha notoriamente la titolarità effettiva congiunta di entità giuridiche o qualsiasi altra stretta relazione d'affari con una persona di cui al comma 1; b) qualsiasi persona fisica che sia unica titolare effettiva di entità giuridiche o soggetti giuridici notoriamente creati di fatto a beneficio della persona di cui al comma Quanto riportato ai punti 1, 2 e 3 è a intendersi anche in caso di cessazione della carica entro 1 (uno) anno. 5. Per PEP si intendono anche i soggetti residenti (in tal caso specificare PEP residente). Clerical Medical Investment Group Limited. Sede legale: 33 Old Broad Street, Londra, EC2N 1HZ. Registrata in Inghilterra e Galles con il numero di registrazione: Autorizzata dalla Prudential Regulation Authority, regolata dalla Financial Conduct Authority e dalla Prudential Regulation Authority con il numero di registrazione: e membro dell'association of British Insurers. Qualunque richiesta relativa al suo contratto sarà gestita dal partner di Servizi I.T.O. Finance Srl società incaricata dalla Clerical Medical per facilitare i propri clienti italiani. Per qualunque richiesta relativa al suo Contratto La preghiamo di contattare: I.T.O. Finance Srl - Via dei Valtorta, Milano - Tel Fax informazioni@clericalmedical.com MI183/ di 7 Clerical Medical - Scheda di adeguata verifica della clientela (D.LGS. 231/2007 e Reg. n. 5/2014 IVASS ) e Questionario per la valutazione dell Adeguatezza del Contratto