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1 RICHIESTA PREVENTIVO PER NUOVO ALLACCIAMENTO O MODIFICA ALLACCIAMENTO RETE IDRICA/FOGNARIA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEGLI ARTT D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 Utilizzare questo modulo per chiedere un preventivo per: far costruire dal gestore del servizio le tubazioni che dalla condotta stradale portano l acqua fino al confine di proprietà, dove in apposito alloggiamento verranno installati i contatori (anche per uso cantiere) modificare o spostare l allacciamento esistente tra la condotta stradale e l impianto privato Per ogni richiesta di nuovo allaccio alla rete idrica va verificata anche la presenza della predisposizione all allaccio fognario al fine di permettere lo scarico in pubblica fognatura. L inoltro del presente modulo darà seguito ad un sopralluogo tecnico e all invio di un preventivo di spesa da parte di acquevenete SpA Data ricevimento SPAZIO A CURA DEL GESTORE Codice richiesta Tutti i dati sono obbligatori. Vi preghiamo di compilare il modulo in ogni sua parte. In caso contrario non potremo dar corso alla vostra richiesta. Il/la sottoscritto/a, consapevole della responsabilità penale che si assume in caso di false dichiarazioni ai sensi del DPR 445/2000, DICHIARA: DATI ANAGRAFICI DEL COMMITTENTE Se il committente è persona fisica: Nome Cognome Sesso M F Data di nascita Città di nascita Provincia di nascita Paese di nascita (Nazione) Se il committente è persona giuridica (ditta, società, condominio, pubblica amministrazione, associazione, ecc.): Ragione Sociale P.IVA Codice ATECO Numero iscrizione CCIAA Rappresentante Legale/Titolare: Città CCIAA Data iscrizione CCIAA Nome Cognome Data nascita Rappresentante Legale Luogo di nascita Rappresentante Legale Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev. 1 data 01/02/ Pag. 1/9

2 Se persona fisica, indicare l indirizzo di residenza attuale. Se persona giuridica, indicare l indirizzo della sede legale; tale indirizzo sarà utilizzato anche come indirizzo di fatturazione. Paese (Nazione) Località Via Numero civico Città Provincia CAP RECAPITI Recapito telefonico (obbligatorio almeno uno dei due dati; consigliato il cellulare) * Tel. Cell. PEC* * sono dati obbligatori per le persone giuridiche. Per le persone fisiche è consigliato comunicare un indirizzo . Se ha già una fornitura attiva con acquevenete SpA indicare il codice di seguito DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (se persona fisica) oppure del LEGALE RAPPRESENTANTE/TITOLARE (se persona giuridica): Documento n. Rilasciato da In data Tipo documento (A scelta tra Carta d identità, Passaporto o Patente) SPAZIO RISERVATO AGLI ENTI SOGGETTI A FATTURAZIONE ELETTRONICA Soggetto alla fatturazione elettronica indicare il Codice Univoco IPA Soggetto allo Split Payment: (indicare SI o NO) (indicare SI o NO) RECAPITO COMUNICAZIONI / FATTURE Il/la sottoscritto/a chiede che siano inviate al seguente indirizzo: Presso C.F. Via N CAP Comune Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev. 1 data 01/02/ Pag. 2/9

3 IMMOBILE (sezione da compilare sempre) Il/la sottoscritto/a avente la disponibilità giuridica dell immobile in qualità di (barrare il riquadro d interesse): Proprietario Altro titolo (specificare) PER IL SEGUENTE INDIRIZZO/ IMMOBILE Comune Via N CAP Provincia Censito al: Tipo catasto: N.C.E.U. (Nuovo catasto edilizio urbano) N.C.T. (Nuovo catasto terreni) Dati catastali: Destinazione d uso Sezione Foglio Mappale Subalterno CHIEDE: nuovo allaccio per uso cantiere; nuovo allaccio per nuova unità immobiliare; l allacciamento alla rete idrica per: DOMESTICO indicare: o n... unità immobiliari INDUSTRIALE indicare: o n... unità immobiliari o l attività svolta (descrizione dettagliata) ARTIGIANALE E COMMERCIALE indicare: o n... unità immobiliari o l attività svolta (descrizione dettagliata) AGRICOLO ZOOTECNICO PUBBLICO DISALIMENTABILE PUBBLICO NON DISALIMENTABILE (ospedali e strutture ospedaliere, case di cura e di assistenza, presidi operativi di emergenza relativi a strutture militari e di vigilanza, carceri, istituti scolastici di ogni ordine e grado, eventuali ulteriori utenze pubbliche che, comunque, svolgano un servizio necessario per garantire l incolumità sanitaria e la sicurezza fisica delle persone, ovvero tali per cui una eventuale sospensione dell erogazione possa comportare problemi di ordine pubblico e sicurezza dello Stato). Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev. 1 data 01/02/ Pag. 3/9

4 nuovo allaccio per frazionamento di unità immobiliare esistente. l allacciamento alla rete idrica per uso antincendio la modifica dell impianto esistente per spostamento contatore/i matricola/e modifica portata; altro:.. l allacciamento alla rete fognaria Il/la sottoscritto/a, INOLTRE: NON chiede contestuale attivazione della fornitura idrica (non compilare la parte che segue e andare alla sezione Documenti da allegare ) Chiede contestuale attivazione della fornitura idrica (compilare tutta la parte che segue) DATI DELL INTESTATARIO DEL CONTRATTO DI FORNITURA Se il contratto va intestato a persona fisica: Nome Cognome Sesso M F Data di nascita Città di nascita Provincia di nascita Paese di nascita (Nazione) Se il contratto va intestato a persona giuridica (ditta, società, condominio, pubblica amministrazione, associazione, ecc.): Ragione Sociale P.IVA Codice ATECO Numero iscrizione CCIAA Rappresentante Legale/Titolare: Città CCIAA Data iscrizione CCIAA Nome Cognome Data nascita Rappresentante Legale Luogo di nascita Rappresentante Legale Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev. 1 data 01/02/ Pag. 4/9

5 Se persona fisica, indicare l indirizzo di residenza attuale. Se persona giuridica, indicare l indirizzo della sede legale; tale indirizzo sarà utilizzato anche come indirizzo di fatturazione. Paese (Nazione) Località Via Numero civico Città Provincia CAP Se la residenza è diversa dal punto di fornitura, il contratto sarà attivato con tariffa per non residenti. Il trasferimento della residenza presso l indirizzo di fornitura dovrà essere tempestivamente comunicato ad acquevenete SpA (con l apposito modulo) per poter usufruire della tariffa agevolata per le utenze domestiche residenti. RECAPITI Recapito telefonico (obbligatorio almeno uno dei due dati; consigliato il cellulare) * Tel. Cell. PEC* * sono dati obbligatori per le persone giuridiche. Per le persone fisiche è consigliato comunicare almeno un indirizzo . Se ha già una fornitura attiva con acquevenete SpA indicare il codice di seguito DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DELL INTESTATARIO DEL CONTRATTO (se persona fisica) oppure del LEGALE RAPPRESENTANTE/TITOLARE (se persona giuridica): Documento n. Rilasciato da In data Tipo documento (A scelta tra Carta d identità, Passaporto o Patente) SPAZIO RISERVATO SOLO AGLI ENTI SOGGETTI A FATTURAZIONE ELETTRONICA Soggetto alla fatturazione elettronica indicare il Codice Univoco IPA Soggetto allo Split Payment: (indicare SI o NO) (indicare SI o NO) DOMICILIAZIONE BANCARIA Il Sottoscritto Debitore autorizza il Creditore a disporre sul conto corrente indicato addebiti in via continuativa ed il Prestatore di Servizi di Pagamento (di seguito PSP - es: Banche, Posta, Istituti di pagamento autorizzati) autorizza ad eseguire l addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore. Il rapporto con il PSP è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con il PSP stesso. Il Debitore ha facoltà di richiedere al PSP il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto stabilito nel suddetto contratto; eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev. 1 data 01/02/ Pag. 5/9

6 oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito. Ragione Sociale: Sede Legale: Codice identificativo: DATI IDENTIFICATIVI DEL CREDITORE acquevenete SpA Via C. Colombo, 29/A Monselice (PD) IT DATI IDENTIFICATIVI DELL INTESTATARIO DEL CONTO CORRENTE (Debitore) Nominativo/Ragione Sociale: Codice Fiscale: Codice IBAN del Conto Corrente (C/C): Cod. Paese CIN IBAN CIN ABI CAB Numero di Conto Corrente Banca e Agenzia del C/C: DATI IDENTIFICATIVI DEL SOTTOSCRITTORE (da compilare solo se non coincide con il titolare del conto corrente, ma con un delegato autorizzato ad operare sul conto corrente del debitore) Nominativo/Ragione Sociale: Codice Fiscale: Luogo e data Firma sottoscrittore CONTRATTO (Imposta di bollo assolta in modo virtuale Ag. Entrate Uff. di Este (PD) aut. zione prot. n del 18/11/2005) Tra acquevenete SpA (la Società), ed il Cliente su indicato si conviene quanto segue: La Società provvede alla fornitura di acqua potabile proveniente dai propri impianti e alla gestione del recapito in pubblica fognatura delle acque reflue prodotte dal Cliente ed alla loro depurazione se presente. La rilevazione dei consumi effettivi è eseguita periodicamente dal personale della Società o da altro Soggetto dalla stessa autorizzato, nel rispetto delle scadenze previste dalla vigente Carta del Servizio Idrico Integrato di riferimento. I consumi rilevati saranno fatturati secondo la tipologia d uso e le fasce progressive di tariffa vigenti. Le tariffe applicate sono fissate dall AEEGSI, su proposta dell Ente di governo dell Ambito Territoriale Ottimale. Il Cliente deve pagare la bolletta entro il termine di scadenza nella stessa indicato. Il pagamento non può essere differito o ridotto neanche in caso di contestazione. Il Cliente può comunicare la disdetta del contratto rivolgendosi ad uno sportello clienti della Società, o compilando e recapitando alla Società l apposito modulo reperibile nell Area Clienti del sito internet seguendo le istruzioni ivi indicate. Se il Cliente omette di dare avviso della cessazione o della variazione del fruitore del servizio, continua a rispondere degli impegni assunti con la Società. Il Cliente dichiara di conoscere ed accettare le condizioni generali di fornitura fissate dalla Carta del Servizio Idrico Integrato - pubblicata sul sito della Società, nell area dedicata ai clienti - ed in particolare le disposizioni riguardanti la sospensione della fornitura e la risoluzione del contratto in caso di mancato pagamento, l applicazione degli interessi di mora e l interruzione del servizio del vigente Regolamento d Ambito di riferimento. Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev. 1 data 01/02/ Pag. 6/9

7 Il Cliente dichiara inoltre di conoscere ed accettare le condizioni generali fissate dai vigenti Regolamenti Servizi di Acquedotto e di Fognatura e Depurazione, anch essi pubblicati sul sito della Società, nell area sopra menzionata. Ai sensi e per gli effetti di cui agli art. 13 e 23 del d.lgs. n. 196/2003, il Cliente autorizza il trattamento dei dati personali ai fini della gestione del rapporto di utenza. L attivazione del servizio prevede il costo di: Domesticoresidente Iva % Domestico non residente/altri usi Attivazione Iva% Allevamento Iva % Bollo 8,00 0 Bollo 8,00 0 Bollo 8,00 0 Deposito 17,29 0 Deposito 23,06 0 Deposito 69,16 0 cauzionale cauzionale cauzionale Spese 53,57 10 Spese 53,57 10 Spese 53,57 10 contratto contratto contratto Totale 84,22 Totale 89,99 Totale 136,09 Queste somme saranno addebitate nel preventivo che riceverà in aggiunta al costo di allacciamento. Il deposito cauzionale sarà rimborsato al momento della cessazione del contratto o al momento in cui si attiva la domiciliazione delle bollette. DOCUMENTI DA ALLEGARE Si allega alla presente: 1) Copia del documento di riconoscimento e del codice fiscale (o della tessera sanitaria) dell intestatario del contratto (in caso di ditte: copia del documento di riconoscimento del legale rappresentate); 2) Copia del documento di riconoscimento del richiedente se diverso dall intestatario del contratto; 3) L estratto di mappa con indicato il mappale su cui dovrà essere costruito l allacciamento (planimetria in scala 1:2000); 4) Per allacciamento idrico per uso zootecnico è indispensabile allegare una visura camerale che certifichi l'attività dell'azienda; 5) Per allacciamento idrico per uso cantiere è indispensabile allegare copia del permesso a costruire (o documento equipollente con riferimento parere progetto fognario). 6) Per sdoppiamento impianto o posa su presa esistente allegare agibilità o richiesta agibilità o se antecedente 1977, autocertificazione. La presente richiesta comprensiva degli allegati richiesti deve essere consegnata ad acquevenete SpA tramite uno dei seguenti canali: - in forma cartacea agli sportelli aperti al pubblico (indirizzi/orari consultabili nel sito o telefonando al numero ) oppure tramite Posta all indirizzo Via C. Colombo 29/A Monselice (PD); - in forma digitale (preferibilmente in formato PDF) all indirizzo mail richieste@acquevenete.it. Autorizzo acquevenete SpA all eventuale trasmissione per via telematica delle fatture all indirizzo di posta elettronica indicato nella sezione anagrafica; tale invio in formato telematico sostituirà la trasmissione cartacea della stessa. Mi impegno a controllare sempre i dati presenti nelle fatture e informare acquevenete SpA tempestivamente di eventuali variazioni, anche di recapito telefonico. Data 15/02/2018 Firma Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev. 1 data 01/02/ Pag. 7/9

8 MODELLO PER DELEGA Compilare solo se la presente domanda è consegnata allo sportello da persona diversa dal committente. Il delegato dovrà presentare allo sportello il proprio documento d identità Il/la sottoscritto/a Nome Cognome Data di nascita Luogo di nascita Residente a Prov. Via N. Cap Documento N. In data Rilasciato da Tipo documento (A scelta tra Carta d identità, Passaporto o Patente) D E L E G A a chiedere il sopralluogo e il preventivo ad acquevenete SpA, il/la sig. Nome Cognome Data di nascita Luogo di nascita Residente a Prov. Via N. Cap Documento N. In data Rilasciato da Tipo documento (A scelta tra Carta d identità, Passaporto o Patente) Data Il delegante (firma per esteso e leggibile) Allegare la fotocopia del documento d identità del delegato. Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev. 1 data 01/02/ Pag. 8/9

9 INFORMATIVA AGLI UTENTI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell Art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003, La informiamo che i dati personali da Lei conferiti, verranno trattati nel rispetto della normativa vigente e conformemente agli obblighi di riservatezza. In particolare, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. Fonte dei dati personali La raccolta dei Suoi dati personali, ove previsto anche sensibili nella fattispecie relativa allo stato di salute per la richiesta di riduzioni, prevista per taluni comuni, di cui è possibile richiedere l elenco direttamente ad acquevenete SpA senza alcuna formalità, viene effettuata attraverso la registrazione dei dati da Lei stesso forniti, in qualità di interessato, al momento del Suo accesso presso gli sportelli, anche on line, dei servizi per l utenza di acquevenete SpA o attraverso Sue comunicazioni tramite posta, fax, posta elettronica, telefono, o recepiti attraverso Banche Dati dei Comuni Soci (anche anagrafe residenti), o reperiti da archivi pubblici quali ad es. l anagrafe tributaria, la camera di c ommercio, il catasto. 2. Finalità del Trattamento Salva la finalità del trattamento per adempiere ad obblighi previsti da leggi, da regolamenti e dalla normativa comunitaria, ovvero a disposizioni impartite dalle Autorità a ciò legittimate dalla legge e da organi di vigilanza e controllo, i dati personali sono trattati per l espletamento di attività connesse alla gestione dei rapporti contrattuali relativi al servizio idrico integrato per il quale si può richiedere informazioni anche direttamente ad acquevenete SpA senza formalismi. Talune finalità sotto elencate possono essere conseguite anche attraverso l utilizzo di Società Esterne nominate con apposito atto Responsabili Esterne di trattamento dati ai sensi dell art.29 del D.Lgs.196/2003. A titolo esemplificativo e senza intento limitativo tali finalità possono riguardare: 1. Attivazione/disattivazione dei siti di fornitura. 2. Gestione letture/misure dei consumi (anche attraverso Società Esterne). 3. Elaborazione, stampa, imbustamento, spedizione e consegna bollette o fatture presso il domicilio degli utenti (anche attraverso Società Esterne). 4. Gestione di eventuali richieste di informazioni, reclami, contenziosi (anche attraverso Società Esterne). 5. Servizi di pagamento e riscossione (anche attraverso Società Esterne di recupero crediti). 6. Indagini di Customer Satisfaction (anche attraverso Società Esterne). 3. Modalità di Trattamento dei Dati In relazione alle finalità descritte, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, elettronici e tel ematici con logiche strettamente correlate alle finalità sopra evidenziate e, comunque, garantendo sempre la sicurezza e la riservatezza degli stessi. 4. Facoltà del Conferimento dei Dati Il conferimento dei dati da fornire inerenti al rapporto/i contrattuale/i relativo/i al/ai servizio/i già evidenziato/i in precedenza, è facoltativo. Tuttavia, in mancanza di tali dati, non è possibile stipulare il/i contratto/i ed usufruire dei servizi erogati da acquevenete SpA 5. Soggetti a cui i dati possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati Salva la possibilità di consultazione da parte della competente Autorità Giudiziaria o di Polizia, i Suoi dati personali potranno essere conosciuti nello specifico ambito procedimentale dal personale delle strutture di acquevenete SpA individuato quale Incaricato del trattamento, dal personale delle Società Esterne, tutte nominate Responsabili di trattamento dati in outsourcing ai sensi dell art. 29 del D.Lgs. 196/2003, eventualmente utilizzate per il raggiungimento delle finalità indicate nel precedente punto 2 relativo alle finalità del trattamento. L elenco aggiornato dei Responsabili delle Società Esterne con consegna di trattamento dati in outsourcing è disponibile richiedendolo al Responsabile di Trattamento Dati acquevenete SpA di seguito indicato. 6. Diritti dell Interessato In qualunque momento potrà esercitare i diritti di cui all Art. 7 del D.L. 196/2003, ed in particolare potrà: 1. ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 7. Dati relativi al Titolare e al Responsabile Titolare del trattamento è acquevenete SpA, nella persona del Responsabile trattamento dati ovvero del suo delegato, con sede legale in Via C. Colombo 29/A, Monselice (PD). Lei potrà, inoltre, in qualunque momento, esercitare i diritti precedentemente elencati al punto 6, contattando il Responsabile del Trattamento dei dati il cui nominativo è consultabile sul sito. DICHIARAZIONE DI CONSENSO Il sottoscritto/la scrivente Ditta dichiara di aver ricevuto completa informativa ai sensi dell Art. 13 del D.Lgs. 196/2003 ed attesta il proprio consenso al trattamento ed alla comunicazione dei propri dati qualificati come personali dalla citata legge nei limiti, per l e finalità e per la durata precisati nell informativa. Data Firma Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev. 1 data 01/02/ Pag. 9/9