SPAZIO A CURA DEL GESTORE. Codice richiesta

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1 RICHIESTA DI ATTIVAZIONE/RIATTIVAZIONE/SUBENTRO DELLA FORNITURA IDRICA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEGLI ARTT D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 Utilizzare questo modulo per chiedere: l installazione contatore la riattivazione fornitura disattivata a seguito di precedenti morosità la variazione intestatario su un punto di fornitura precedentemente disattivato: in questo specifico caso la richiesta può essere inoltrata dal medesimo utente finale che aveva in precedenza richiesto la disattivazione del punto di consegna o da un nuovo utente. Data ricevimento SPAZIO A CURA DEL GESTORE Codice richiesta Tutti i dati sono obbligatori. Vi preghiamo di compilare il modulo in ogni sua parte. In caso contrario non potremo dar corso alla vostra richiesta. Il/la sottoscritto/a, consapevole della responsabilità penale che si assume in caso di false dichiarazioni ai sensi del DPR 445/2000, DICHIARA: DATI DELL INTESTATARIO DEL CONTRATTO Se il va intestato a persona fisica: Nome Cognome Cod.Fisc. Sesso M F Data di nascita Città di nascita Provincia di nascita Paese di nascita (Nazione) Se il va intestato a persona giuridica (ditta, società, condominio, pubblica amministrazione, associazione, ecc.): Ragione Sociale P.IVA Codice ATECO Numero iscrizione CCIAA Rappresentante Legale/Titolare: Città CCIAA Data iscrizione CCIAA Nome Cognome Data nascita Rappresentante Legale Cod.Fisc. Luogo di nascita Rappresentante Legale Mod.1 - acquevenete s.p.a. Richiesta Attivazione/Riattivazione/Subentro Rev. 3 data 28/01/ Pag. 1/10

2 Se persona fisica, indicare l indirizzo di residenza attuale. Se persona giuridica, indicare l indirizzo della sede legale; tale indirizzo sarà utilizzato anche come indirizzo di fatturazione. Paese (Nazione) Località Via Numero civico Città Provincia CAP Se la residenza è diversa dal punto di fornitura, il sarà attivato con tariffa per non residenti. Il trasferimento della residenza presso l indirizzo di fornitura dovrà essere tempestivamente comunicato ad acquevenete SpA (con l apposito modulo) per poter usufruire della tariffa agevolata per le utenze domestiche residenti. La decorrenza sarà quella della data di ricevimento della richiesta. RECAPITI Recapito telefonico (obbligatorio almeno uno dei due dati; consigliato il cellulare) * Tel. Cell. PEC* * sono dati obbligatori per le persone giuridiche. Per le persone fisiche è consigliato comunicare almeno un indirizzo . Se ha già una fornitura attiva con acquevenete SpA indicare il codice di seguito DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DELL INTESTATARIO DEL CONTRATTO (se persona fisica) oppure del LEGALE RAPPRESENTANTE/TITOLARE (se persona giuridica): Documento n. Rilasciato da In data Tipo documento (A scelta tra Carta d identità, Passaporto o Patente) SPAZIO RISERVATO SOLO AGLI ENTI SOGGETTI A FATTURAZIONE ELETTRONICA Soggetto alla fatturazione elettronica indicare il Codice Univoco IPA Soggetto allo Split Payment: (indicare SI o NO) (indicare SI o NO) IMMOBILE (sezione da compilare sempre) Il/la sottoscritto/a dichiara di avere la disponibilità giuridica dell immobile in qualità di (barrare il riquadro d interesse): Proprietario Comodatario Locatario Altro titolo (specificare) Mod.1 - acquevenete s.p.a. Richiesta Attivazione/Riattivazione/Subentro Rev. 3 data 28/01/ Pag. 2/10

3 Se diverso da Proprietario dichiara di essere in possesso di: (allega copia) Contratto di locazione intestato al richiedente Comodato d uso a titolo gratuito Firma In alternativa: DATI DEL PROPRIETARIO DELL IMMOBILE (se diverso dal Richiedente): Cognome e Nome /Ragione Sociale Residente nel Comune di Via N CAP Prov. Recapito telefonico Tel. (obbligatorio uno dei due dati) Data. Cell. Il proprietario dell immobile (firma per esteso e leggibile) Allegare la fotocopia del documento d identità del proprietario dell immobile. CHIEDE L ATTIVAZIONE DEI SERVIZI AL SEGUENTE INDIRIZZO DI FORNITURA: Comune Via N CAP Provincia DICHIARA che l immobile è una nuova costruzione/ DICHIARA che l immobile è stato oggetto di ristrutturazione e/o modifica degli impianti idrici e pertanto DICHIARA che lo scarico è di tipo domestico DICHIARA che l immobile è rispondente alle vigenti disposizioni in materia edilizia. DICHIARA che l immobile è antecedente il acquevenete SpA ha l obbligo di richiedere i dati identificativi dell immobile presso cui si attiva la fornitura. Tipo catasto: N.C.E.U. (Nuovo catasto edilizio urbano) N.C.T. (Nuovo catasto terreni) Dati catastali: Destinazione d uso Sezione Foglio Mappale Subalterno Mod.1 - acquevenete s.p.a. Richiesta Attivazione/Riattivazione/Subentro Rev. 3 data 28/01/ Pag. 3/10

4 Se il contatore è chiuso, ma già utilizzato in precedenza da un altro utente: Matricola contatore (è riportata sulla ghiera metallica che circonda il quadrante) Lettura Precedente intestatario (indicare in caso di subentro) N. sigillo (se presente) Eventuale data proposta Codice Utente Per permettere l attivazione da parte di acquevenete SpA si dichiara che: il contatore è (Accessibile, Non accessibile, Parzialmente accessibile) Di seguito la spiegazione delle singole voci: ACCESSIBILI: tutti i misuratori posti in luogo pubblico o in luogo privato ma di libero passaggio pubblico, al quale il letturista può accedere senza dover chiedere l autorizzazione al proprietario (es: pozzetti su marciapiedi o piazzali o cortili pubblici sempre aperti) NON ACCESSIBILI: tutti i misuratori posti in luoghi chiusi o recintati, dove per accedere il letturista deve chiedere autorizzazione. Sono inclusi anche i pozzetti accessibili anche da strada pubblica ma fisicamente posti all interno di una proprietà recintata. PARZIALMENTE ACCESSIBILE: sono i misuratori presenti in locali di accesso pubblico ma nei quali l accesso è consentito soltanto se accompagnati da un addetto/custode (es: grossi condomini con custode, stabili medio/grandi di libero accesso previo avviso alla reception) In caso di non accessibilità o parziale accessibilità il cliente assicura la presenza sua o di un delegato all appuntamento concordato e CHIEDE di essere contattato per fissare l appuntamento per l attivazione. TIPO DI UTILIZZO IL SERVIZIO È DESTINATO AL SEGUENTE USO (sezione da compilare sempre indicando solo la voce di interesse): DOMESTICO indicare: Nr. componenti nucleo familiare Nr. unità abitative servite in caso di fornitura plurima inserire i dati di ognuna nella seguente tabella: Nome e Cognome Codice Fiscale Via Civico Foglio Mappale Sub. Numero componenti nucleo fam. Mod.1 - acquevenete s.p.a. Richiesta Attivazione/Riattivazione/Subentro Rev. 3 data 28/01/ Pag. 4/10

5 INDUSTRIALE indicare: l attività svolta (descrizione dettagliata) ARTIGIANALE E COMMERCIALE indicare: l attività svolta (descrizione dettagliata) AGRICOLO ZOOTECNICO PUBBLICO DISALIMENTABILE PUBBLICO NON DISALIMENTABILE (ospedali e strutture ospedaliere, case di cura e di assistenza, presidi operativi di emergenza relativi a strutture militari e di vigilanza, carceri, istituti scolastici di ogni ordine e grado, eventuali ulteriori utenze pubbliche che, comunque, svolgano un servizio necessario per garantire l incolumità sanitaria e la sicurezza fisica delle persone, ovvero tali per cui una eventuale sospensione dell erogazione possa comportare problemi di ordine pubblico e sicurezza dello Stato). RECAPITO COMUNICAZIONI / FATTURE CHIEDE INOLTRE CHE: Le bollette siano inviate all indirizzo indicato sopra come punto di fornitura per posta al seguente indirizzo, se diverso: Presso C.F. Via N CAP Comune DOMICILIAZIONE BANCARIA Il Sottoscritto Debitore autorizza il Creditore a disporre sul conto corrente indicato addebiti in via continuativa ed il Prestatore di Servizi di Pagamento (di seguito PSP - es: Banche, Posta, Istituti di pagamento autorizzati) autorizza ad eseguire l addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore. Il rapporto con il PSP è regolato dal stipulato dal Debitore con il PSP stesso. Il Debitore ha facoltà di richiedere al PSP il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto stabilito nel suddetto ; eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito. Mod.1 - acquevenete s.p.a. Richiesta Attivazione/Riattivazione/Subentro Rev. 3 data 28/01/ Pag. 5/10

6 Ragione Sociale: Sede Legale: Codice identificativo: DATI IDENTIFICATIVI DEL CREDITORE acquevenete SpA Via C. Colombo, 29/A Monselice (PD) IT DATI IDENTIFICATIVI DELL INTESTATARIO DEL CONTO CORRENTE (Debitore) Nominativo/Ragione Sociale: Codice Fiscale: Codice IBAN del Conto Corrente (C/C): Cod. Paese CIN (Numero) CIN (Lettera) ABI CAB Numero di Conto Corrente Banca e Agenzia del C/C: DATI IDENTIFICATIVI DEL SOTTOSCRITTORE (da compilare solo se non coincide con il titolare del conto corrente, ma con un delegato autorizzato ad operare sul conto corrente del debitore) Nominativo/Ragione Sociale: Codice Fiscale: Luogo e data Firma sottoscrittore CONTRATTO (Imposta di bollo assolta in modo virtuale Ag. Entrate Uff. di Este (PD) aut. zione prot. n del 18/11/2005) Tra acquevenete SpA (la Società), ed il Cliente su indicato si conviene quanto segue: La Società provvede alla fornitura di acqua potabile proveniente dai propri impianti e alla gestione del recapito in pubblica fognatura delle acque reflue prodotte dal Cliente ed alla loro depurazione se presente. La rilevazione dei consumi effettivi è eseguita periodicamente dal personale della Società o da altro Soggetto dalla stessa autorizzato, nel rispetto delle scadenze previste dalla vigente Carta del Servizio Idrico Integrato di riferimento. I consumi rilevati saranno fatturati secondo la tipologia d uso e le fasce progressive di tariffa vigenti. Le tariffe applicate sono fissate dall AEEGSI, su proposta dell Ente di governo dell Ambito Territoriale Ottimale. Il Cliente deve pagare la bolletta entro il termine di scadenza nella stessa indicato. Il pagamento non può essere differito o ridotto neanche in caso di contestazione. Il Cliente può comunicare la disdetta del rivolgendosi ad uno sportello clienti della Società, o compilando e recapitando alla Società l apposito modulo reperibile nell Area Clienti del sito internet seguendo le istruzioni ivi indicate. Se il Cliente omette di dare avviso della cessazione o della variazione del fruitore del servizio, continua a rispondere degli impegni assunti con la Società. Il Cliente dichiara di conoscere ed accettare le condizioni generali di fornitura fissate dalla Carta del Servizio Idrico Integrato - pubblicata sul sito della Società, nell area dedicata ai clienti - ed in particolare le disposizioni riguardanti la sospensione della fornitura e la risoluzione del in caso di mancato pagamento, l applicazione degli interessi di mora e l interruzione del servizio del vigente Regolamento d Ambito di riferimento. Il Cliente dichiara inoltre di conoscere ed accettare le condizioni generali fissate dai vigenti Regolamenti Servizi di Acquedotto e di Fognatura e Depurazione, anch essi pubblicati sul sito della Società, nell area sopra menzionata. Mod.1 - acquevenete s.p.a. Richiesta Attivazione/Riattivazione/Subentro Rev. 3 data 28/01/ Pag. 6/10

7 L attivazione del servizio prevede il costo di: Domesticoresidente Iva % Domestico non residente/altri usi Iva% Allevamento Iva % Bollo 8,00 0 Bollo 8,00 0 Bollo 8,00 0 Attivazione Spese 53,57 10 Spese 53,57 10 Spese 53,57 10 Subentro / riattivazione Bollo 8,00 0 Bollo 8,00 0 Bollo 8,00 0 Spese 53,57 10 Spese 53,57 10 Spese 53,57 10 Riattivazione presa 66,96 10 Riattivazione presa 66,96 10 Riattivazione presa 66,96 10 Rilascio provvedimento per lo scarico relativo ad una unità immobiliare 21,00 10 Queste somme saranno addebitate nella prima bolletta emessa da acquevenete SpA Il deposito cauzionale è determinato e applicato secondo Delibera ARERA n. 86/2013 e Delibera ARERA n. 643/2013. Il deposito cauzionale sarà rimborsato al momento della cessazione del o al momento in cui si attiva la domiciliazione delle bollette. Si allega alla presente: 1) Copia del documento di riconoscimento e del codice fiscale (o della tessera sanitaria) dell intestatario del (in caso di ditte: copia del documento di riconoscimento del legale rappresentate); 2) Copia del documento di riconoscimento del richiedente se diverso dall intestatario del ; 3) Solo in caso di richiesta attivazione: copia dell agibilità o dichiarazione sostitutiva comprensiva di copia della dichiarazione di conformità dell impianto idrico (Art. 8.3 dm 37/2008); 4) Solo in caso di richiesta di riattivazione per morosità: copia delle ricevute di pagamento o del saldo dei pagamenti effettuati per coprire il debito in sospeso. La presente richiesta comprensiva degli allegati richiesti deve essere consegnata ad acquevenete SpA tramite uno dei seguenti canali: - in forma cartacea agli sportelli aperti al pubblico (indirizzi/orari consultabili nel sito o telefonando al numero ) oppure tramite Posta all indirizzo Via C. Colombo 29/A Monselice (PD); - in forma digitale (preferibilmente in formato PDF) all indirizzo mail richieste@acquevenete.it. Autorizzo acquevenete SpA all eventuale trasmissione per via telematica delle fatture all indirizzo di posta elettronica indicato nella sezione anagrafica; tale invio in formato telematico sostituirà la trasmissione cartacea della stessa. Mi impegno a controllare sempre i dati presenti nelle fatture e informare acquevenete SpA tempestivamente di eventuali variazioni, anche di recapito telefonico. Data Firma Mod.1 - acquevenete s.p.a. Richiesta Attivazione/Riattivazione/Subentro Rev. 3 data 28/01/ Pag. 7/10

8 INFORMATIVA AGLI UTENTI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 in materia di protezione dei dati personali - GDPR La informiamo che i Suoi dati personali saranno trattati nel rispetto della predetta normativa e solo per l esecuzione del presente. Per maggiori informazioni sul trattamento dei suoi dati potrà consultare l informativa privacy presente sul nostro sito web. Data Firma Mod.1 - acquevenete s.p.a. Richiesta Attivazione/Riattivazione/Subentro Rev. 3 data 28/01/ Pag. 8/10

9 MODELLO PER DELEGA Compilare solo se la presente domanda è consegnata allo sportello da persona diversa dal nuovo intestatario. Il delegato dovrà presentare allo sportello il proprio documento d identità Il/la sottoscritto/a Nome Cognome Data di nascita Luogo di nascita Residente a Prov. Via N. Cap Documento N. In data Cod.Fisc. Rilasciato da Tipo documento (A scelta tra Carta d identità, Passaporto o Patente) D E L E G A a chiedere la fornitura del servizio idrico integrato ad acquevenete SpA, il/la sig. Nome Cognome Data di nascita Luogo di nascita Residente a Prov. Via N. Cap Documento N. In data Cod.Fisc. Rilasciato da Tipo documento (A scelta tra Carta d identità, Passaporto o Patente) Data Il delegante (firma per esteso e leggibile) Allegare la fotocopia del documento d identità del delegato. Mod.1 - acquevenete s.p.a. Richiesta Attivazione/Riattivazione/Subentro Rev. 3 data 28/01/ Pag. 9/10

10 Data ricevimento (riservato al gestore) ACCETTAZIONE DI RICHIESTA Codice richiesta (riservato al gestore) TIPO RICHIESTA CODICE DESCRIZIONE PRATICA RICHIESTA 655 ATT Nuova attivazione 655 SUB Subentro 655 VOL Voltura 655 VOE Voltura Eredi 655 RIA Riattivazione fornitura a seguito disattivazione per morosità 655 DIS Disattivazione 655 PRA Predisposizione nuovo allacciamento idrico o fognario 655 ALL Nuovo allacciamento idrico o fognario con attivazione 655 PRX Richiesta servizi a pagamento (idrico o fognario) 655 PRS Richiesta servizi a pagamento standardizzati (idrico o fognario) 655 PRN Richiesta servizi NON a pagamento (idrico o fognario) 655 MIS Verifica misuratore 655 PRE Verifica pressione 655 REC Reclamo 655 INF Richiesta d'informazioni scritte 655 RET Richiesta di rettifica di fatturazione Si prende atto che la pratica fognaria riferita alla presente ricevuta, rimarrà sospesa fino alla presentazione della stessa tramite pec (pratichefognatura@pec.acquevenete.it) da parte del tecnico, completa di tutti gli allegati obbligatori previsti, entro trenta giorni dalla presente, pena l annullamento della richiesta. (riservato al gestore) FIRMA CLIENTE TIMBRO E FIRMA OPERATORE acquevenete SpA Mod.1 - acquevenete s.p.a. Richiesta Attivazione/Riattivazione/Subentro Rev. 3 data 28/01/ Pag. 10/10