- matricola contatore (se esistente, per il caso di riattivazione)...

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1 Pag. 1 di 5 Pomezia, li Il Sottoscritto INFRASTRUTTURE DISTRIBUZIONE GAS Via Pelosa, SELVAZZANO DENTRO PD Nome Cognome/Rag. Sociale* Codice Fiscale /Partita IVA..... Via..n..Località CAP Telefono....Fax... richiede la fornitura di acqua in Via.... n. Località... - matricola contatore (se esistente, per il caso di riattivazione) numero / riferimento del preventivo pagato alla Società di Distribuzione per l allacciamento alla rete acqua in caso di contatore da installare SOLO PER UTENTI DIVERSI DAQUELLI DOMESTICI: RICHIEDE CONVENUTO ANNUO MINIMO DIMC: Distinti saluti. N. B. Il cliente che intende Richiedere l Esenzione al Pagamento del Canone di Depurazione Fognatura, dovrà al momento della stipula del contratto presentare una Dichiarazione dell Ufficio Tecnico di Pomezia che la propria abitazione non è collegata alla fognatura Com.le. Firma. * compilare nel caso di utenza diversa da quelle singole domestiche, vedi aziende, condomini, associazioni ** mc di acqua che saranno comunque addebitati anche se non consumati, alla tariffa in vigore per le utenze uso diverso (esclusi condomini costituiti da appartamenti di civile abitazione, ricadenti negli usi domestici)

2 Pag. 2 di 5 INFRASTRUTTURE DISTRIBUZIONE GAS Via Pelosa, SELVAZZANO DENTRO PD dichiarazioni mendaci, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi contenenti dati non più rispondenti a verità, il sottoscritto., nato a il. C.F. P.IVA... avendo richiesto una fornitura di acqua potabile in Via. n.. Località in qualità di : Proprietario Locatario Altro DICHIARA Di essere in possesso di regolare atto di proprietà per l'immobile sopraindicato Di essere in possesso di regolare contratto di locazione con il proprietario dell'immobile, di cui dichiaro le generalità: Nome Cognome... Via n Località Telefono.. Altro... per l'immobile sopraindicato. Che i riferimenti catastali dell immobile (richiesti ai sensi della legge 311/04, articolo 1, comma 333) sono i seguenti: a) Comune amministrativo:. b) Comune catastale: c) Codice comune catastale: POMEZIA POMEZIA G 811 d) Sezione urbana (se presente):.. e) Foglio ( se presente):. f) Particella:. g) Subalterno (se presente).: Firma N.B. Allegare documento d'identità.

3 Pag. 3 di 5 dichiarazioni mendaci, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi contenenti dati non più rispondenti a verità, il sottoscritto nato a il C.F. Partita IVA avendo richiesto una nuova fornitura di acqua per l immobile sito in Via n. Località DICHIARA Che in conformità a quanto prescritto dalla normativa in materia, per l immobile sopraindicato (1): 1. è stato ottenuto il certificato di abitabilità/agibilità (2); 2. è stata presentata in data al sindaco del Comune di richiesta per il rilascio del certificato di abitabilità/agibilità (2) e che in relazione a detta richiesta, poiché non è intervenuto alcun provvedimento di diniego nei quarantacinque giorni, si è formato il silenzio-assenso; 3. non è prescritto il certificato di agibilità; 4. è stato costruito prima del 30/01/77; 5. di allegare copia di bolletta/fattura, intestata nominalmente al richiedente la fornitura del gas, emessa da azienda che eroga un servizio pubblico (Energia elettrica, Acquedotto); 6. di allegare dichiarazioni (Mod. dir. lav.) a firma Direttore dei lavori e proprietario dello immobile. (1) barrare la sola casella che indica il solo caso d interesse, completando con le altre informazioni richieste (2) cancellare la voce che non interessa Confermo di aver compilato, con riferimento alla dichiarazione la casella n. Pomezia li, Il dichiarante In attuazione delle disposizioni dell art. 2, co. 10 e 11, L. 191/98 le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà assumono validità solo se sottoscritte in presenza del personale EDISON D.G. S.p.a. incaricato ovvero, qualora sottoscritte in altro luogo, se fatte pervenire unitamente ad una fotocopia, in carta semplice, di un documento di identità del richiedente.

4 Pag. 4 di 5 Da firmarsi da parte del DIRETTORE LAVORI Pomezia, / / dichiarazioni mendaci, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi contenenti dati non più rispondenti a verità, il sottoscritto, nato a il, C.F., P.I., in qualità di direttore dei lavori per l immobile di seguito indicato: sito in Via, n Località Dichiara che lo stesso è stato edificato tenendo conto di tutte le regole di buona norma, di conformità della costruzione alle prescrizioni igienico-sanitarie previste nella concessione rilasciata, condizioni necessarie ad ottenere dalle autorità competenti la idoneità all abitabilità/agibilità del medesimo. Firma e Timbro Direttori Lavori Da firmarsi da parte del PROPRIETARIO DELL IMMOBILE Pomezia, / / dichiarazioni mendaci, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi contenenti dati non più rispondenti a verità, il sottoscritto, nato a il, C.F., P.I., in qualità di proprietario dell immobile di seguito indicato: sito in Via, n Località Si impegna a presentare, alle autorità preposte, richiesta del certificato di abitabilità, a trasmettere detto certificato alla società fornitrice di gas nonché a comunicare a detta società eventuale provvedimento di diniego dello stesso essendo consapevole che l omissione delle attività di cui sopra comporterà la sospensione della fornitura. Firma del proprietario

5 Pag. 5 di 5 DELEGA PER LA SOTTOSCRIZIONE DI CONTRATTO DI FORNITURA IDRICA DA PARTE DI PERSONA DIVERSA DALL INTESTATARIO DEL CONTRATTO Con la presente io sottoscritto/a nato/a a il Codice Fiscale, avendo richiesto un contratto di fornitura idrica per l utenza codice servizio sita in Pomezia in via DELEGO Il signor / la sig.ra nato/a a il C.F. a sottoscrivere per mio conto il contratto di fornitura idrica predetto. Il delegante Per accettazione il delegato Si allegano: - Fotocopia documento di identità del delegante in corso di validità - Fotocopia di documento di identità del delegato in corso di validità