RICHIESTA PREVENTIVO PER NUOVO ALLACCIAMENTO O MODIFICA ALLACCIAMENTO RETE IDRICA/FOGNARIA

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1 Spett.le acquevenete SpA Via Colombo 29/A Monselice (Pd) RICHIESTA PREVENTIVO PER NUOVO ALLACCIAMENTO O MODIFICA ALLACCIAMENTO RETE IDRICA/FOGNARIA Utilizzare questo modulo per chiedere un preventivo per: far costruire dal gestore del servizio le tubazioni che dalla condotta stradale portano l acqua fino al confine di proprietà, dove in apposito alloggiamento verranno installati i contatori (anche per uso cantiere) modificare o spostare l allacciamento esistente tra la condotta stradale e l impianto privato Per ogni richiesta di nuovo allaccio alla rete idrica va verificata anche la presenza della predisposizione all allaccio fognario al fine di permettere lo scarico in pubblica fognatura. L inoltro del presente modulo darà seguito ad un sopralluogo tecnico e all invio di un preventivo di spesa da parte di acquevenete SpA Tutti i dati sono obbligatori. Vi preghiamo di compilare il modulo in ogni sua parte; in caso contrario non potremo dar corso alla vostra richiesta. Il/la sottoscritto/a, consapevole della responsabilità penale che si assume in caso di false dichiarazioni ai sensi del DPR 445/2000, DICHIARA: DATI ANAGRAFICI DEL COMMITTENTE Se il committente è persona fisica: Nome Cognome Sesso M F Data di nascita Città di nascita Provincia di nascita Paese di nascita (Nazione) Se il contratto va intestato a persona giuridica (ditta, società, condominio, pubblica amministrazione, associazione, ecc.): Ragione Sociale P.IVA Codice ATECO Numero iscrizione CCIAA Rappresentante Legale/Titolare: Città CCIAA Data iscrizione CCIAA Nome Cognome Data nascita Rappresentante Legale Rappresentante Legale Luogo di nascita Rappresentante Legale Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev.5 data 28/02/ Pag. 1/12

2 Se persona fisica: Se persona giuridica: indicare l indirizzo di residenza attuale. indicare l indirizzo della sede legale; tale indirizzo sarà utilizzato anche come indirizzo di fatturazione. Paese (Nazione) Località Via Numero civico Città Provincia CAP RECAPITI Recapito telefonico (obbligatorio almeno uno dei due dati; consigliato il cellulare) * Tel. Cell. PEC* * sono dati obbligatori per gli intestatari di P.IVA. Per le persone fisiche è consigliato comunicare almeno un indirizzo . Se è già un utente acquevenete SpA indicare di seguito il codice fornitura: DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (se persona fisica) oppure del LEGALE RAPPRESENTANTE/TITOLARE (se persona giuridica): Documento n. Rilasciato da In data Tipo documento (A scelta tra Carta d identità, Passaporto o Patente) SPAZIO RISERVATO SOLO AGLI ENTI PUBBLICI (ED ASSIMILATI) Indicare il Codice Univoco IPA Soggetto allo Split Payment: (indicare SI o NO) RECAPITO COMUNICAZIONI / FATTURE CHIEDE INOLTRE CHE: Le fatture siano inviate secondo le seguenti informazioni: * PEC* Codice destinatario (fatturazione elettronica)* PEC (fatt. elettronica)* * sono dati obbligatori per gli intestatari di P.IVA. Per le persone fisiche è consigliato comunicare almeno un indirizzo . all indirizzo indicato sopra come punto di fornitura; per invio cartaceo, al seguente indirizzo se diverso: Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev.5 data 28/02/ Pag. 2/12

3 Presso: C.F. Via N CAP Comune IMMOBILE (sezione da compilare sempre) Il/la sottoscritto/a avente la disponibilità giuridica dell immobile in qualità di (barrare il riquadro d interesse): Proprietario Altro titolo (specificare) PER IL SEGUENTE INDIRIZZO/ IMMOBILE Comune Via N CAP Provincia Censito al: Tipo catasto: N.C.E.U. (Nuovo catasto edilizio urbano) N.C.T. (Nuovo catasto terreni) Dati catastali: Destinazione d uso Sezione Foglio Mappale Subalterno CHIEDE: nuovo allaccio per uso cantiere; nuovo allaccio per nuova unità immobiliare; l allacciamento alla rete idrica per: DOMESTICO indicare: o n... unità immobiliari INDUSTRIALE indicare: o n... unità immobiliari o l attività svolta (descrizione dettagliata) ARTIGIANALE E COMMERCIALE indicare: o n... unità immobiliari o l attività svolta (descrizione dettagliata) AGRICOLO ZOOTECNICO PUBBLICO DISALIMENTABILE PUBBLICO NON DISALIMENTABILE (ospedali e strutture ospedaliere, case di cura e di assistenza, presidi operativi di emergenza relativi a strutture militari e di vigilanza, carceri, istituti Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev.5 data 28/02/ Pag. 3/12

4 scolastici di ogni ordine e grado, eventuali ulteriori utenze pubbliche che, comunque, svolgano un servizio necessario per garantire l incolumità sanitaria e la sicurezza fisica delle persone, ovvero tali per cui una eventuale sospensione dell erogazione possa comportare problemi di ordine pubblico e sicurezza dello Stato). nuovo allaccio per frazionamento di unità immobiliare esistente. l allacciamento alla rete idrica per uso antincendio la modifica dell impianto esistente per spostamento contatore/i matricola/e modifica portata; altro:.. l allacciamento alla rete fognaria Il/la sottoscritto/a, INOLTRE: NON chiede contestuale attivazione della fornitura idrica (non compilare la parte che segue e andare alla sezione Documenti da allegare ) Chiede contestuale attivazione della fornitura idrica (compilare tutta la parte che segue) DATI DELL INTESTATARIO DEL CONTRATTO DI FORNITURA Se il contratto va intestato a persona fisica: Nome Cognome Sesso M F Data di nascita Città di nascita Provincia di nascita Paese di nascita (Nazione) Se il contratto va intestato a persona giuridica (ditta, società, condominio, pubblica amministrazione, associazione, ecc.): Ragione Sociale P.IVA Codice destinatario (fatturazione elettronica) Codice ATECO Numero iscrizione CCIAA Rappresentante Legale/Titolare: Città CCIAA Data iscrizione CCIAA Nome Cognome Data nascita Rappresentante Legale Luogo di nascita Rappresentante Legale Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev.5 data 28/02/ Pag. 4/12

5 Se persona fisica: Se persona giuridica: indicare l indirizzo di residenza attuale. indicare l indirizzo della sede legale; tale indirizzo sarà utilizzato anche come indirizzo di fatturazione. Paese (Nazione) Località Via Numero civico Città Provincia CAP Se la residenza è diversa dal punto di fornitura, il contratto sarà attivato con tariffa per non residenti. Il trasferimento della residenza presso l indirizzo di fornitura dovrà essere tempestivamente comunicato ad acquevenete SpA (con l apposito modulo) per poter usufruire della tariffa agevolata per le utenze domestiche residenti. RECAPITI Recapito telefonico (obbligatorio almeno uno dei due dati; consigliato il cellulare) * Tel. Cell. PEC* * sono dati obbligatori per gli intestatari di P.IVA. Per le persone fisiche è consigliato comunicare almeno un indirizzo . Se è già un utente acquevenete SpA indicare di seguito il codice fornitura: DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DELL INTESTATARIO DEL CONTRATTO (se persona fisica) oppure del LEGALE RAPPRESENTANTE/TITOLARE (se persona giuridica): Documento n. Rilasciato da In data Tipo documento (A scelta tra Carta d identità, Passaporto o Patente) SPAZIO RISERVATO SOLO AGLI ENTI PUBBLICI (ED ASSIMILATI) Indicare il Codice Univoco IPA Soggetto allo Split Payment: (indicare SI o NO) DOMICILIAZIONE BANCARIA Il Sottoscritto Debitore autorizza il Creditore a disporre sul conto corrente indicato addebiti in via continuativa ed il Prestatore di Servizi di Pagamento (di seguito PSP - es: Banche, Posta, Istituti di pagamento autorizzati) autorizza ad eseguire l addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore. Il rapporto con il PSP è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con il PSP stesso. Il Debitore ha facoltà di richiedere al PSP il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto stabilito nel suddetto contratto; eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito. Ragione Sociale: Sede Legale: Codice identificativo: DATI IDENTIFICATIVI DEL CREDITORE acquevenete SpA Via C. Colombo, 29/A Monselice (PD) IT DATI IDENTIFICATIVI DELL INTESTATARIO DEL CONTO CORRENTE (Debitore) Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev.5 data 28/02/ Pag. 5/12

6 Nominativo/Ragione Sociale: Codice Fiscale: Codice IBAN del Conto Corrente (C/C): Cod. Paese CIN (Numero) CIN (Lettera) ABI CAB Numero di Conto Corrente Banca e Agenzia del C/C: DATI IDENTIFICATIVI DEL SOTTOSCRITTORE (da compilare solo se non coincide con il titolare del conto corrente, ma con un delegato autorizzato ad operare sul conto corrente del debitore) Nominativo/Ragione Sociale: Codice Fiscale: Luogo e data Firma sottoscrittore Firma intestatario del conto corrente** **(se diverso dal richiedente o in assenza di apposita delega scritta) Si allega alla presente: 1) copia del documento di riconoscimento e del codice fiscale (o della tessera sanitaria) dell intestatario del contratto (in caso di ditte: copia del documento di riconoscimento del legale rappresentate); 2) copia del documento di riconoscimento del richiedente se diverso dall intestatario del contratto; 3) l estratto di mappa con indicato il mappale su cui dovrà essere costruito l allacciamento (planimetria in scala 1:2000); 4) ricevuta di versamento su codice IBAN IT34O di 66,00 (iva inclusa) causale istruttoria preventivo riportante nome cognome indirizzo Codice Fiscale/P.Iva (per la costruzione degli allacciamenti soltanto nelle provincie di Rovigo, Verona, Venezia); 5) per allacciamento idrico per uso zootecnico è indispensabile allegare una visura camerale che certifichi l'attività dell'azienda; 6) per allacciamento idrico per uso cantiere è indispensabile allegare copia del permesso a costruire (o documento equipollente con riferimento parere progetto fognario); 7) per sdoppiamento impianto o posa su presa esistente allegare agibilità o richiesta agibilità o autocertificazione se antecedente 1977; 8) eventuale delega per domiciliazione bancaria se il richiedente è diverso dall intestatario del rapporto di conto corrente. La presente richiesta comprensiva degli allegati richiesti deve essere consegnata ad acquevenete SpA tramite uno dei seguenti canali: - in forma cartacea agli sportelli aperti al pubblico (indirizzi/orari consultabili nel sito o telefonando al numero ) oppure tramite Posta all indirizzo Via C. Colombo 29/A Monselice (PD); - in forma digitale (preferibilmente in formato PDF) all indirizzo mail richieste@acquevenete.it. Mi impegno a controllare sempre i dati presenti nelle fatture e informare acquevenete SpA tempestivamente di eventuali variazioni, anche di recapito telefonico. Luogo e data Firma Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev.5 data 28/02/ Pag. 6/12

7 INFORMATIVA AGLI UTENTI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 in materia di protezione dei dati personali - GDPR La informiamo che i Suoi dati personali saranno trattati nel rispetto della predetta normativa e solo per l esecuzione del presente contratto. Per maggiori informazioni sul trattamento dei suoi dati potrà consultare l informativa privacy presente sul nostro sito web. Data Firma Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev.5 data 28/02/ Pag. 7/12

8 MODELLO PER DELEGA: PRESENTAZIONE RICHIESTA Compilare solo se la presente domanda è consegnata allo sportello da persona diversa dal committente. Il delegato dovrà presentare allo sportello il proprio documento d identità. Il/la sottoscritto/a Nome Cognome Data di nascita Luogo di nascita Residente a Prov. Via N. Cap Documento N. In data Rilasciato da Tipo documento (A scelta tra Carta d identità, Passaporto o Patente) D E L E G A a chiedere il sopralluogo e il preventivo ad acquevenete SpA, il/la sig. Nome Cognome Data di nascita Luogo di nascita Residente a Prov. Via N. Cap Documento N. In data Rilasciato da Tipo documento (A scelta tra Carta d identità, Passaporto o Patente) Data Il delegante (firma per esteso e leggibile) Allegare la fotocopia del documento d identità del delegante. Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev.5 data 28/02/ Pag. 8/12

9 MODELLO PER DELEGA: DOMICILIAZIONE BANCARIA Compilare solo se la presente domanda è consegnata allo sportello da persona diversa dall intestatario del conto corrente di addebito. Il delegato dovrà presentare allo sportello il proprio documento d identità. Il/la sottoscritto/a intestatario/a del conto corrente di addebito: Nome Cognome Data di Luogo di nascita nascita Residente a Prov. Via N. Cap Documento N. In data Rilasciato da Tipo documento (A scelta tra Carta d identità, Passaporto o Patente) D E L E G A a chiedere la domiciliazione bancaria, il/la sig. Nome Cognome Data di nascita Luogo di nascita Residente a Prov. Via N. Cap Documento N. In data Rilasciato da Tipo documento (A scelta tra Carta d identità, Passaporto o Patente) Luogo e data Il delegante (intestatario del conto corrente) (firma per esteso e leggibile) Allegare la fotocopia del documento d identità del delegante. Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev.5 data 28/02/ Pag. 9/12

10 Spett.le acquevenete SpA Via Colombo, 29/a Monselice (PD) CONDIZIONI DI CONTRATTO Il sottoscritto (richiedente), in relazione alla richiesta effettuata, chiede di attivare il servizio alle seguenti condizioni di contratto acquevenete SpA (in seguito la Societa ) provvede alla fornitura di acqua potabile proveniente dai propri impianti e alla gestione del recapito in pubblica fognatura delle acque reflue prodotte dal Cliente ed alla loro depurazione, se disponibili. La rilevazione dei consumi effettivi è eseguita periodicamente dal personale della Società o da altro Soggetto dalla stessa autorizzato, nel rispetto delle scadenze previste dalla vigente Carta del Servizio Idrico Integrato di riferimento. I consumi rilevati saranno fatturati secondo la tipologia d uso e le fasce progressive di tariffa vigenti. Le tariffe applicate sono fissate dall autority di riferimento (ARERA), su proposta dell Ente di governo dell Ambito Territoriale Ottimale. Il Cliente deve pagare la bolletta entro il termine di scadenza nella stessa indicato. Il pagamento non può essere differito o ridotto neanche in caso di contestazione. Il Cliente può comunicare la disdetta del contratto rivolgendosi ad uno sportello clienti della Società, o compilando e recapitando alla Società l apposito modulo reperibile nell Area Clienti del sito internet seguendo le istruzioni ivi indicate. Se il Cliente omette di dare disdetta del servizio,, continua a rispondere degli impegni assunti nei confronti della Società. Il Cliente dichiara di conoscere ed accettare le condizioni generali di fornitura fissate dalla Carta del Servizio Idrico Integrato e dal vigente Regolamento d Ambito di riferimento - pubblicati sul sito della Società, nell area dedicata ai clienti - ed in particolare le disposizioni riguardanti la sospensione della fornitura e la risoluzione del contratto in caso di mancato pagamento, l applicazione degli interessi di mora e l interruzione del servizio. L attivazione del servizio prevede il costo di: Domesticoresidente Iva % Domestico non residente/altri usi Iva% Allevamento Iva % Attivazione \Subentro Posa/ apertura contatore 60,00 10 Posa/ apertura contatore 60,00 10 Posa/ apertura contatore 60,00 10 Queste somme saranno addebitate nella prima bolletta emessa da acquevenete SpA. Il deposito cauzionale è determinato e applicato secondo Delibera ARERA n. 86/2013 e Delibera ARERA n. 643/2013. Il deposito cauzionale sarà rimborsato al momento della cessazione del contratto o al momento in cui si attiva la domiciliazione delle bollette. Luogo e data Firma Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev.5 data 28/02/ Pag. 10/12

11 Copia per il richiedente Spett.le (richiedente) Via Data ricevimento (riservato al gestore) ACCETTAZIONE DI RICHIESTA Codice richiesta (riservato al gestore) TIPO RICHIESTA CODICE DESCRIZIONE PRATICA RICHIESTA 655 PRA Predisposizione nuovo allacciamento idrico o fognario 655 ALL Nuovo allacciamento idrico o fognario con attivazione contratto 655 PRX Richiesta servizi a pagamento (idrico o fognario) 655 PRS Richiesta servizi a pagamento standardizzati (idrico o fognario) 655 PRN Richiesta servizi NON a pagamento (idrico o fognario) CONDIZIONI DI CONTRATTO acquevente SpA, in relazione alla richiesta ricevuta, attiverà il servizio alle seguenti condizioni di contratto: acquevenete SpA (in seguito la Societa ) provvede alla fornitura di acqua potabile proveniente dai propri impianti e alla gestione del recapito in pubblica fognatura delle acque reflue prodotte dal Cliente ed alla loro depurazione, se disponibili. La rilevazione dei consumi effettivi è eseguita periodicamente dal personale della Società o da altro Soggetto dalla stessa autorizzato, nel rispetto delle scadenze previste dalla vigente Carta del Servizio Idrico Integrato di riferimento. I consumi rilevati saranno fatturati secondo la tipologia d uso e le fasce progressive di tariffa vigenti. Le tariffe applicate sono fissate dall autority di riferimento (ARERA), su proposta dell Ente di governo dell Ambito Territoriale Ottimale. Il Cliente deve pagare la bolletta entro il termine di scadenza nella stessa indicato. Il pagamento non può essere differito o ridotto neanche in caso di contestazione. Il Cliente può comunicare la disdetta del contratto rivolgendosi ad uno sportello clienti della Società, o compilando e recapitando alla Società l apposito modulo reperibile nell Area Clienti del sito internet seguendo le istruzioni ivi indicate. Se il Cliente omette di dare disdetta del servizio,, continua a rispondere degli impegni assunti nei confronti della Società. Il Cliente dichiara di conoscere ed accettare le condizioni generali di fornitura fissate dalla Carta del Servizio Idrico Integrato e dal vigente Regolamento d Ambito di riferimento - pubblicati sul sito della Società, nell area dedicata ai clienti - ed in particolare le disposizioni riguardanti la sospensione della fornitura e la risoluzione del contratto in caso di mancato pagamento, l applicazione degli interessi di mora e l interruzione del servizio. Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev.5 data 28/02/ Pag. 11/12

12 L attivazione del servizio prevede il costo di: Domesticoresidente Iva % Domestico non residente/altri usi Iva% Allevamento Iva % Attivazione \Subentro Posa/ apertura contatore 60,00 10 Posa/ apertura contatore 60,00 10 Posa/ apertura contatore 60,00 10 Queste somme saranno addebitate nella prima bolletta emessa da acquevenete SpA. Il deposito cauzionale è determinato e applicato secondo Delibera ARERA n. 86/2013 e Delibera ARERA n. 643/2013. Il deposito cauzionale sarà rimborsato al momento della cessazione del contratto o al momento in cui si attiva la domiciliazione delle bollette. acquevenete SpA Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev.5 data 28/02/ Pag. 12/12