Linee guida per la prevenzione dei disturbi e delle patologie da esposizione a vibrazioni meccaniche negli ambienti di lavoro

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1 Linee guida per la prevenzione dei disturbi e delle patologie da esposizione a vibrazioni meccaniche negli ambienti di lavoro (da: Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del Medico del Lavoro Vol. 5, PRIMA REVISIONE 2007) Per gentile concessione di SIMLII (Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale)

2 Società Italiana di Medicina del Lavoro ed Igiene Industriale Consorzio per l accreditamento e aggiornamento in Medicina del Lavoro FONDAZIONE SALVATORE MAUGERI CLINICA DEL LAVORO E DELLA RIABILITAZIONE I.R.C.C.S. CENTRO STUDI LINEE GUIDA per la prevenzione dei disturbi e delle patologie da esposizione a vibrazioni meccaniche negli ambienti di lavoro Allegato al Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed Ergonomia - Vol. XXIX, n. 2/2007 M. BOVENZI (coordinatore) G. ANGOTZI, P. APOSTOLI, C. NEGRO, W. VERSINI Vol. 5 PRIMA REVISIONE LINEE GUIDA PER LA FORMAZIONE CONTINUA E L ACCREDITAMENTO DEL MEDICO DEL LAVORO Series Editors P. Apostoli, M. Imbriani, L. Soleo, G. Abbritti, L. Ambrosi TIPOGRAFIA pime PAVIA EDITRICE Srl

3 Publisher: Maugeri Foundation Books - I libri della Fondazione Maugeri Tipografia PI-ME Editrice S.r.l. Via Vigentina 136 PAVIA 27100, Italy Tel Fax tipografia@pime-editrice.it Series Editors: P. Apostoli, M. Imbriani, L. Soleo, G. Abbritti, L. Ambrosi Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del Medico del Lavoro Vol. 5, PRIMA REVISIONE 2007

4 LINEE GUIDA PER LA FORMAZIONE CONTINUA E L ACCREDITAMENTO DEL MEDICO DEL LAVORO Series Editors: P. Apostoli, M. Imbriani, L. Soleo, G. Abbritti, L. Ambrosi VOLUME 5, PRIMA REVISIONE 2007 Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE DEI DISTURBI E DELLE PATOLOGIE DA ESPOSIZIONE A VIBRAZIONI MECCANICHE NEGLI AMBIENTI DI LAVORO PRIMA REVISIONE Autori Massimo Bovenzi Giuliano Angotzi Pietro Apostoli Corrado Negro Walter Versini Coordinatore, Medicina del Lavoro, Università di Trieste Dipartimento di Prevenzione, AUSL 12, Viareggio Medicina del Lavoro, Università di Brescia Medicina del Lavoro, Università di Trieste Medicina del Lavoro, APSS, Trento Parole chiave Vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio; vibrazioni trasmesse al corpo intero; disturbi e patologie vascolari, neurologiche, muscolo-tendinee, osteoarticolari; arto superiore; distretto cervico-brachiale; rachide lombare Data prossima revisione Marzo 2010

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6 Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del Medico del Lavoro: vibrazioni PRIMA REVISIONE 2007 Indice Razionale... 7 Definizioni... 8 Cap. 1 - Considerazioni generali Cap. 3 - Valutazione del rischio da esposizione a vibrazioni meccaniche La valutazione del rischio Misura delle vibrazioni La valutazione dell esposizione Cap. 4 - La sorveglianza sanitaria Cap. 5 - Controlli sanitari preventivi e periodici Vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio Vibrazioni trasmesse al corpo intero Allegati Allegato 7 - Modalità di esecuzione del cold test con misura delle temperature cutanee digitali Allegato 8 - Modalità di esecuzione del cold test con misura delle pressioni sistoliche digitali Bibliografia Appendici Decreto legislativo n 187 del 19/8/2005. Attuazione della Direttiva 2002/44/CE sulle prescrizioni minime di sicurezza e di salute relative all esposizione dei lavoratori ai rischi derivanti da vibrazioni meccaniche (G.U. del 21/9/2005 n.220)

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8 Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del Medico del Lavoro: vibrazioni PRIMA REVISIONE 2007 Razionale La revisione delle linee guida sulle vibrazioni meccaniche negli ambienti di lavoro, pubblicate nel 2003, è essenzialmente giustificata dal recepimento della Direttiva Europea 2002/44/EC nella legislazione del nostro Paese mediante il DLgs. 187/2005, che viene riportato negli Allegati. Sulla base delle disposizioni del D.Lgs. 187/2005, sono state rivisitate le sezioni delle linee guida dedicate alla valutazione del rischio e alla sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti sia a vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio sia a vibrazioni trasmesse al corpo intero. Per quanto riguarda la valutazione del rischio, è stato aggiornata la sezione dedicata alle Definizioni e sono riportati alcuni riferimenti a banche-dati sulle misure delle vibrazioni meccaniche e ad una guida pratica per l implementazione della Direttiva 2002/44/EC, a cura della Commissione Europea. Per quanto riguarda la sorveglianza sanitaria, sono stati aggiornati sia i paragrafi dedicati ai controlli medici periodici includendo alcuni elementi iconografici, sia i paragrafi dedicati alla denuncia di malattia professionale con riferimento al D.M. 27 aprile Inoltre, sono stati aggiunti due nuovi paragrafi dedicati ai provvedimenti terapeutici e riabilitativi nei lavoratori con patologie causate sia da vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio sia da vibrazioni trasmesse al corpo intero. Da ultimo, sono stati aggiornati gli Allegati 7 e 8 (modalità di esecuzione del cold test con misura delle temperature cutanee digitali e delle pressioni sistoliche digitali) a seguito dell approvazione dello standard ISO Parte 1 e 2. La Bibliografia contiene nuove voci con riferimento agli aggiornamenti delle linee guida. È stata mantenuta la medesima nomenclatura dei capitoli e dei paragrafi riportati nelle linee guida del 2003, in modo tale che il lettore possa facilmente consultare le parti aggiornate delle linee guida. 7

9 Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del Medico del Lavoro: vibrazioni PRIMA REVISIONE 2007 Definizioni VIBRAZIONE Moto oscillatorio le cui principali grandezze fisiche sono l ampiezza espressa come spostamento (metri), velocità (m/s), o accelerazione (m/s 2 ), e la frequenza espressa come numero di oscillazioni al secondo o Hertz (Hz). La risposta del corpo umano alle vibrazioni dipende: (i) dalle caratteristiche fisiche delle vibrazioni (ampiezza e frequenza), (ii) dalla direzione delle vibrazioni lungo il sistema di coordinate biodinamiche x, y, z definite negli standard ISO e CEN, e (iii) dalla durata di esposizione alle vibrazioni. Con riferimento agli effetti delle vibrazioni sull essere umano in ambiente lavorativo, si distinguono due categorie di vibrazioni: (a) vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio (hand-arm vibration, HAV); (b) vibrazioni trasmesse al corpo intero (whole-body vibration, WBV). a (h)wx, a (h)wy, a (h)wz Valore quadratico medio (root mean square, r.m.s.) dell accelerazione ponderata in frequenza (m/s 2 ) delle vibrazioni, misurata lungo i tre assi ortogonali x, y, z. Gli strumenti di misura delle vibrazioni incorporano filtri di ponderazione in frequenza le cui caratteristiche sono riportate nello standard ISO :2001 per le vibrazioni mano-braccio (a hwx, a hwy, a hwz ) e nello standard ISO :1997 per le vibrazioni trasmesse al corpo intero (a wx, a wy, a wz ). a (h)vvalore totale o somma vettoriale (radice quadrata della somma dei quadrati) delle accelerazioni r.m.s. ponderate in frequenza lungo i tre assi ortogonali x, y, z, calcolata mediante le seguenti formule: Vibrazioni mano-braccio: a hv = (a 2 hwx + a 2 hwy + a 2 hwz ) ½ (m/s 2 r.m.s.) Vibrazioni al corpo intero: a v = (k 2 x a 2 wx + k 2 y a 2 wy + k 2 z a 2 wz ) ½ (m/s 2 r.m.s.) ove k x =1.4; k y =1.4; e k z =1 per un soggetto in posizione assisa o in piedi. 8

10 Vibrazioni - PRIMA REVISIONE 2007 DURATA DELL ESPOSIZIONE GIORNALIERA ALLE VIBRAZIONI Somma dei periodi di tempo in un turno di lavoro durante i quali parti del corpo (es. la mano) o il corpo intero sono effettivamente in contatto con superfici vibranti. Ad esempio, nel calcolo del tempo effettivo di uso di un utensile vibrante vanno escluse le pause durante le quali l operatore sostituisce parti dell attrezzo e/o prepara il materiale da lavorare. A(8) Accelerazione equivalente ponderata in frequenza delle vibrazioni riferita a 8 ore di lavoro, calcolata mediante l equazione: A(8)= a (h)v (T e /T 0 ) ½ (m/s 2 ) ove a (h)v è il valore totale o somma vettoriale delle accelerazioni ponderate in frequenza lungo i tre assi ortogonali x, y, z per le vibrazioni mano-braccio (a hv ) o le vibrazioni trasmesse al corpo intero (a v ); T e è la durata dell esposizione giornaliera alle vibrazioni (ore); e T 0 è la durata di riferimento di 8 ore. METODO R.M.S. O PRINCIPIO DELL EGUALE ENERGIA ( SECOND POWER TIME DEPENDENCY ) Criterio di valutazione dell esposizione a vibrazioni suggerito dagli standard ISO, in base al quale si assume che due esposizioni quotidiane a vibrazioni, di accelerazione a w1 e a w2 e di durata T 1 e T 2, sono equivalenti in rapporto ai possibili effetti sulla salute quando: a w1 (T 1 ) ½ = a w2 (T 2 ) ½ METODO DEL VALORE DI DOSE DELLE VIBRAZIONI (VDV, FOURTH POWER TIME DEPENDENCY ) Criterio di valutazione dell esposizione a vibrazioni suggerito dallo standard ISO per esposizione a vibrazioni trasmesse al corpo intero con componenti impulsive con elevato fattore di cresta (fc > 9, ove fc=a peak /a r.m.s. ), in base al quale si assume che due esposizioni quotidiane a vibrazioni, di accelerazione a w1 e a w2 e di durata T 1 e T 2, sono equivalenti in rapporto ai possibili effetti sulla salute quando: a w1 (T 1 ) ¼ = a w2 (T 2 ) ¼ 9

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12 Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del Medico del Lavoro: vibrazioni PRIMA REVISIONE 2007 Capitolo 1 Considerazioni generali L esposizione a vibrazioni meccaniche in ambiente lavorativo può essere dovuta ad un ampia varietà di processi e operazioni svolti nell industria manufatturiera, nel comparto estrattivo, nell industria delle costruzioni, nel settore agricolo-forestale e nei servizi di pubblica utilità. Una prolungata esposizione ad elevati livelli di vibrazioni generate da macchine industriali e agricole, da veicoli di trasporto, da utensili portatili, o da manufatti impugnati e lavorati su macchinario fisso, può provocare importanti disturbi e lesioni a carico degli arti superiori e della colonna vertebrale (Bernard, 1997; Bongers e Boshuizen, 1990; Bovenzi, 1998; CEN, 1996; Gemne et al., 1993; Griffin, 1990). La Direttiva dell Unione Europea sulle vibrazioni 2002/44/CE (2002) e il D.Lgs. n. 187 (2005), che recepisce la Direttiva nella nostra legislazione, definiscono le vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio come: le vibrazioni meccaniche che, se trasmesse al sistema mano-braccio nell uomo, comportano un rischio per la salute e la sicurezza dei lavoratori, in particolare disturbi vascolari, osteoarticolari, neurologici o muscolari ; e le vibrazioni trasmesse al corpo intero come: le vibrazioni meccaniche che, se trasmesse al corpo intero, comportano rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori, in particolare lombalgie e traumi del rachide. Sulla base delle rilevazioni del 3 rd European Survey on Working Conditions (Paoli e Merllié, 2001), è stato stimato che circa il 23.6% dei lavoratori europei è esposto a vibrazioni meccaniche. Per l Italia tale stima è di circa il 26%, di cui l 11% con esposizione giornaliera continua o quasi continua a utensili vibranti, l 8% con tempo di esposizione tra ¾ e ½ del turno di lavoro, e infine il 7% con esposizione corrispondente a circa ¼ del turno di lavoro. In Europa, i sei settori lavorativi con maggior frequenza di esposizione a vibrazioni sono rappresentati dall industria delle costruzioni, la manifattura di prodotti metallici, il comparto cave e miniere, i trasporti terrestri, l agricoltura e la silvicoltura-foreste. 11

13 Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del Medico del Lavoro: vibrazioni PRIMA REVISIONE 2007 Capitolo 3 Valutazione del rischio da esposizione a vibrazioni meccaniche Una esauriente trattazione delle problematiche relative alla identificazione, caratterizzazione e valutazione dei rischi da esposizione a vibrazioni meccaniche (mano-braccio e corpo intero) negli ambienti di lavoro, nonché una dettagliata discussione sui riferimenti normativi nazionali, europei ed internazionali e sui dispositivi di protezione individuali, sono riportati negli atti del Convegno Nazionale dbaincontri - Rumore e vibrazioni, svoltosi a Modena nel settembre 2000 (dbaincontri, 2000). Il volume degli atti contiene le linee guida per la valutazione del rischio da vibrazioni proposte da un gruppo di lavoro nazionale coordinato dall ISPESL. È anche possibile reperire tutta la documentazione visitando il sito Internet: Il D.Lgs. n. 187 (2005), che recepisce nella nostra legislazione la Direttiva Europea 2002/44/CE sulle vibrazioni meccaniche, stabilisce vari obblighi a carico dei datori di lavoro, quali: (i) la valutazione dei rischi (articolo 4); (ii) le misure di prevenzione e protezione (articolo 5); (iii) l informazione e la formazione dei lavoratori (articolo 6). È obbligo del datore di lavoro disporre di una valutazione del rischio specifico costantemente aggiornata, che tenga conto, in particolare, dei seguenti principali aspetti: (i) il livello, il tipo e la durata dell esposizione, inclusa ogni esposizione a vibrazioni intermittenti e a urti ripetuti; (ii) i valori d azione e i valori limite di esposizione; (iii) gli eventuali effetti sulla salute e sulla sicurezza dei lavoratori a rischio particolarmente sensibili al rischio; (iv) gli eventuali effetti indiretti sulla sicurezza dei lavoratori risultanti da interazioni tra le vibrazioni meccaniche e l ambiente di lavoro o altre attrezzature; (v) le informazioni fornite dal costruttore dell attrezzatura e l esistenza di attrezzature alternative progettate per ridurre i livelli di esposizione alle vibrazioni meccaniche; (vi) condizioni di lavoro particolari, come le basse temperature; (vii) le informazioni derivanti dalla 12

14 Vibrazioni - PRIMA REVISIONE 2007 sorveglianza sanitaria, comprese, per quanto possibile, quelle reperibili nella letteratura scientifica (articolo 4, comma 6). In accordo con le disposizioni contenute nell Allegato 1 della Direttiva Macchine al punto ( La macchina deve essere progettata e costruita in modo tale che i rischi dovuti alle vibrazioni trasmesse dalla macchina siano ridotti al livello minimo, tenuto conto del progresso tecnico e della disponibilità di mezzi atti a ridurre le vibrazioni, in particolare alla fonte ) (D.P.R. n. 459, 1996), il datore di lavoro, qualora i valori di azione siano superati (cfr. sezione 3.3), dovrà elaborare e applicare un programma di misure tecniche o organizzative volte a ridurre al minimo l esposizione alle vibrazioni ed i rischi che ne conseguono (articolo 5, comma 2), considerando in particolare: (i) altri metodi di lavoro che richiedono una minore esposizione alle vibrazioni; (ii) la scelta di attrezzature di lavoro adeguate in termini ergonomici e che producono il minor livello possibile di vibrazioni; (iii) la fornitura di sistemi di attenuazione della trasmissione delle vibrazioni al corpo umano (es. sedili ergonomici che attenuano le vibrazioni trasmesse al corpo intero, oppure utensili dotati di impugnature anti-vibranti o guanti che attenuano le vibrazioni mano-braccio); (iv) adeguati programmi di manutenzione delle attrezzature e progettazione di posti di lavoro adeguati; (v) limitazione della durata e dell intensità dell esposizione alle vibrazioni; (vi) adeguata formazione e informazione dei lavoratori e fornitura ad essi di indumenti adatti per la protezione dal freddo e dall umidità. Il D.Lgs. 187 (2005) stabilisce che il datore di lavoro elimina i rischi alla fonte o li riduce al minimo e che, in ogni caso, i lavoratori non devono essere esposti a valori di accelerazione delle vibrazioni che eccedano il valore limite di esposizione (articolo 5, comma 1), (cfr. sezione 3.3). Qualora tale valore sia superato, il datore di lavoro prende misure immediate per riportare l esposizione al di sotto di tale valore, individuandone le cause e adattando di conseguenza le misure di protezione e prevenzione per evitare un nuovo superamento (articolo 5, comma 3). In ottemperanza agli articoli 21 e 22 del D.Lgs. 626 (1994), il D.Lgs. 187 (2005) impone al datore di lavoro l obbligo di fornire ai lavoratori esposti adeguate informazioni e formazione sul rischio da vibrazioni meccaniche, con particolare riferimento: a) alle misure adottate volte a eliminare o a ridurre al minimo i rischi derivanti dalle vibrazioni meccaniche; b) ai valori limite di esposizione e ai valori d azione; c) ai risultati delle valutazioni e misurazioni delle vibrazioni meccaniche effettuate in applicazione dell articolo 4 e alle potenziali lesioni derivanti dalle attrezzature di lavoro utilizzate; d) all utilità e al modo di individuare e di segnalare sintomi di lesioni; e) alle circostanze nelle quali i la- 13

15 Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del Medico del Lavoro: vibrazioni voratori hanno diritto a una sorveglianza sanitaria; f) alle procedure di lavoro sicure per ridurre al minimo l esposizione a vibrazioni meccaniche (articolo 6). LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO Nell ambito delle procedure per la valutazione del rischio da esposizione a vibrazioni meccaniche, il medico competente, in collaborazione con il datore di lavoro, i tecnici del servizio di prevenzione e protezione aziendale e i rappresentanti dei lavoratori, fornisce il proprio contributo per acquisire una serie di informazioni e conoscenze che consentano di: 1. identificare i processi e le fasi lavorative che comportano esposizione a vibrazioni meccaniche; 2. individuare i macchinari e gli utensili (vibrazioni mano-braccio) oppure le macchine, i veicoli e gli automezzi (vibrazioni al corpo intero) utilizzati nelle diverse fasi lavorative; 3. valutare i tempi di esposizione effettiva a vibrazioni associati a ciascuna fase lavorativa e all intero ciclo lavorativo secondo le raccomandazioni degli standard europei e internazionali (ISO , 2001; EN 14253, 2003; CEN/TR WI64, 2005), (cfr. Definizioni). Per alcune attività lavorative può risultare difficile stimare i tempi di esposizione per via della variabilità dei cicli produttivi, ad esempio nel settore artigiano nel caso della produzione di manufatti non standardizzati sia metallici sia lapidei (vibrazioni mano-braccio), o nel comparto edile o agricolo dove l utilizzo di macchine o veicoli può essere occasionale, o limitato ad alcune fasi del ciclo lavorativo, oppure stagionale (vibrazioni al corpo intero). È necessario indagare i seguenti aspetti connessi con l esposizione a vibrazioni: (i) la tipologia delle macchine o degli utensili vibranti e le loro modalità d impiego; (ii) le condizioni operative associate con la percezione di maggior esposizione alle vibrazioni da parte dei lavoratori; (iii) i fattori che possono influenzare l esposizione alle vibrazioni, quali la vetustà e lo stato di manutenzione degli utensili, la forza di prensione esercitata sull impugnatura dell utensile (vibrazioni mano-braccio), oppure la vetustà dell automezzo, la tipologia del sedile, le posture assunte dal conducente del veicolo durante la guida (vibrazioni al corpo intero). Allo scopo di acquisire tali informazioni, i soggetti responsabili della prevenzione in azienda, tra i quali il medico competente, possono far ricorso a vari metodi d indagine, quali la consultazione dei fogli informativi e di certificazione dei singoli utensili o macchine, l osservazione diretta e/o la ripresa filma- 14

16 Vibrazioni - PRIMA REVISIONE 2007 ta delle condizioni di lavoro, la compilazione di check-list, la somministrazione di questionari specifici (vedi sezioni 2.1 e 2.2 delle Appendici Ia e Ib della prima edizione). A conclusione del processo di valutazione del rischio da esposizione a vibrazioni meccaniche, è opportuno redigere un rapporto di valutazione del rischio, inteso come parte integrante del documento di valutazione dei rischi (D.Lgs. 626, 1994), accompagnato da una relazione tecnica sulle misure delle vibrazioni (redatta dal personale competente) e da un foglio degli aggiornamenti, da conservarsi in azienda, e a disposizione dell organo di vigilanza. Esempi di modulistica per la compilazione del rapporto di valutazione del rischio, della relazione tecnica e del foglio degli aggiornamenti sono riportati negli allegati alle sopracitate linee guida prodotte dall ISPESL e sono scaricabili da (dbaincontri, 2000). MISURA DELLE VIBRAZIONI Oltre alle informazioni sulle condizioni di lavoro degli operatori, è necessario disporre dei dati relativi alla misura delle vibrazioni generate dalle macchine o dagli utensili per poter stimare quantitativamente il rischio potenziale associato con l esposizione a vibrazioni. Il D.Lgs. 187 (2005) stabilisce che nell assolvere gli obblighi stabiliti dall articolo 4 del decreto legislativo 19 settembre 1994, n. 626, il datore di lavoro valuta e, nel caso non siano disponibili informazioni relative ai livelli di vibrazione presso banche dati dell ISPESL, delle regioni o del CNR o direttamente presso i produttori o fornitori, misura i livelli di vibrazioni meccaniche a cui i lavoratori sono esposti (articolo 4, comma 1). Secondo il D.Lgs. 187 (2005), Il livello di esposizione alle vibrazioni meccaniche può essere valutato mediante l osservazione delle condizioni di lavoro specifiche e il riferimento ad appropriate informazioni sulla probabile entità delle vibrazioni per le attrezzature o i tipi di attrezzature in particolari condizioni di uso, incluse le informazioni fornite in materia dal costruttore delle attrezzature. Questa operazione va distinta dalla misurazione, che richiede l impiego di attrezzature specifiche e di una metodologia appropriata (articolo 4, comma 4). Nell Allegato I al D.Lgs. 187 (2005) viene ribadita tale procedura laddove si afferma che la valutazione del livello di esposizione può essere effettuata sulla base di una stima fondata sulle informazioni relative al livello di emis- 15

17 Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del Medico del Lavoro: vibrazioni sione delle attrezzature di lavoro utilizzate, fornite dai fabbricanti, e sull osservazione delle specifiche pratiche di lavoro, oppure attraverso una misurazione. Come elementi di riferimento possono essere utilizzate anche le banche dati dell ISPESL e delle regioni contenenti i livelli di esposizione professionale alle vibrazioni. In prima istanza, pertanto, i dati relativi alle misure delle vibrazioni possono essere desunti dalla dichiarazione del costruttore acclusa nella scheda tecnica della macchina. La Direttiva Macchine (89/392/CEE e successive direttive, recepite in Italia dal D.P.R. 459, 1996) impone al costruttore di dichiarare il valore quadratico medio (r.m.s.) ponderato in frequenza dell accelerazione delle vibrazioni cui sono esposti gli arti superiori o il corpo intero dell operatore. Il costruttore deve altresì indicare le procedure di misura adottate in conformità con gli standard CEN. Come indicato dal D.Lgs. 187 (2005), è inoltre possibile fare riferimento, a scopo orientativo, ad alcune banche-dati accessibili via Internet e nelle quali sono reperibili i dati relativi alle misure di vibrazioni eseguite su un considerevole numero di automezzi, veicoli, macchine e utensili. Nelle pagine Web di queste banche dati sono riportate numerose informazioni, quali il tipo e, talora, il modello della macchina/veicolo o dell utensile vibrante, la figura o fotografia della macchina, le condizioni di misura, la normativa tecnica di riferimento, gli spettri in frequenza delle vibrazioni, i valori di accelerazione ponderati in frequenza delle vibrazioni dichiarati dai costruttori e, soprattutto, quelli misurati sul campo in condizioni operative reali. Si segnalano i seguenti indirizzi Web: Qualora non siano disponibili dati attendibili sulle vibrazioni prodotte dai macchinari e utensili impiegati nei cicli produttivi d interesse, sarà necessario procedere alla misura delle vibrazioni in accordo con le norme di buona tecnica contenute negli standard ISO e CEN e nelle linee guida nazionali (dbaincontri, 2000; Direttiva 2002/44/CE; ISO , 1997; ISO , 2001; ISO , 2001). È da rilevare, tuttavia, che nel D.Lgs. 187 (2005) mancano indicazioni relative ai requisiti di qualità dal punto di vista metrologico. In particolare, è assente il riferimento allo standard ISO 8041 relativo agli strumenti per la misura delle vibrazioni (analogo alle norme tecniche IEC 651 e IEC 804 specifiche per i fo- 16

18 Vibrazioni - PRIMA REVISIONE 2007 nometri) e, soprattutto, l obbligo di taratura ad intervalli appropriati presso laboratori accreditati (SIT - Sistema Italiano di Taratura, oppure EA - European cooperation for Accreditation). In Italia, come è noto, la cadenza di taratura per i fonometri è attualmente annuale per gli ambienti di lavoro e biennale per gli ambienti esterni e di vita, a garanzia dell attendibilità statistica e metrologica delle misure. I risultati delle misure dovranno essere riportati nella parte del documento di valutazione dei rischi dedicata alle vibrazioni meccaniche. A tale proposito, il D.Lgs. 187 (2005) specifica che la misura delle vibrazioni e la valutazione dei rischi devono essere programmate ed effettuate a intervalli idonei sulla base di quanto emerso dalla valutazione del rischio da personale adeguatamente qualificato nell ambito del servizio di cui all articolo 8 del decreto legislativo 19 settembre 1994, n. 626, e i relativi risultati devono essere riportati nel documento di cui all articolo 4, comma 2, del medesimo decreto (articolo 4, comma 5). LA VALUTAZIONE DELL ESPOSIZIONE Identificate le potenziali sorgenti di vibrazioni nell ambito del processo produttivo, calcolati i tempi di esposizione effettiva alle vibrazioni, e acquisiti i dati relativi alle misura delle vibrazioni, è possibile procedere alla stima dell indicatore di esposizione suggerito dagli standard ISO (ISO ), dalla Direttiva Europea (2002/44/CE) e dal D.Lgs. 187 (2005). Tale indicatore è rappresentato dal valore dell esposizione giornaliera alle vibrazioni normalizzato a un periodo di riferimento di 8 ore, A(8). Per le vibrazioni trasmesse al sistema mano braccio (parte A dell Allegato I del D.Lgs. 187, 2005), A(8) è calcolato mediante l equazione: A(8) = a hv (T e /T 0 ) ½ (m/s 2 r.m.s.) ove a hv rappresenta la radice quadrata della somma dei quadrati (valore totale) dei valori quadratici medi delle accelerazioni ponderate in frequenza, determinati sui tre assi ortogonali (a hwx, a hwy, a hwz ), [ovvero a hv =(a hwx 2 + a hwy 2 + a hwz 2 ) ½, in m/s 2 r.m.s.], in conformità con lo standard ISO (2001); T e è la durata dell esposizione giornaliera alle vibrazioni (ore); T 0 è la durata di riferimento di 8 ore. Per le vibrazioni trasmesse al corpo intero (parte B dell Allegato I del D.Lgs. 187, 2005), la valutazione dell esposizione si basa sul calcolo dell esposizione giornaliera A(8) espressa come l accelerazione continua equivalente su 8 ore, 17

19 Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del Medico del Lavoro: vibrazioni calcolata sulla base del più elevato dei valori quadratici medi (m/s 2 r.m.s.) delle accelerazioni ponderate in frequenza, determinati sui tre assi ortogonali x, y, z [(1.4a wx, 1.4a wy, a wz ), per un lavoratore seduto o in piedi] in conformità con lo standard ISO (1997). È opportuno ricordare che nella Direttiva Europea 2002/44/CE, l esposizione giornaliera alle vibrazioni trasmesse al corpo intero può essere anche espressa come il più elevato dei Valori della Dose di Vibrazioni [VDV in m/s 1.75 (metodo della quarta potenza), cfr. Definizioni] determinati lungo i tre assi ortogonali x, y, z. L indicatore di esposizione VDV non è stato recepito nel D.Lgs. 187 (2005). Nella Direttiva Europea e nel D.Lgs. 187 (2005), i valori d azione giornalieri, A(8), sono fissati a 2.5 m/s 2 r.m.s. per le vibrazioni mano-braccio [art. 3(1)(b)] e a 0.5 m/s 2 r.m.s. per le vibrazioni trasmesse al corpo intero [art. 3(2)(b)]. I valori limite di esposizione giornalieri, A(8), sono fissati a 5 m/s 2 r.m.s. per le vibrazioni mano-braccio [art. 3(1)(a)] e a 1.15 m/s 2 r.m.s. o per le vibrazioni al corpo intero [art. 3(2)(a)], (Tabella 2). Per completezza di informazione, si riporta che nella Direttiva Europea il valore di azione giornaliero per le vibrazioni al corpo intero, in termini di VDV, è di 9.1 m/s 1.75, mentre il valore limite di esposizione è di 21 m/s È interessante rilevare che i valori di azione della Direttiva Europea e del D.Lgs. 187 (2005) coincidono, anche se il loro significato e metodo di calcolo sono differenti, con i valori di 2.5 m/s 2 r.m.s. e di 0.5 m/s 2 r.m.s., rispettivamente per le vibrazioni mano-braccio e per le vibrazioni al corpo intero, che la Direttiva Macchine (D.P.R. 459, 1996) impone di dichiarare ai costruttori quando i macchinari da loro prodotti generino vibrazioni con accelerazioni ponderate in frequenza superiori a tali valori. Tabella 2: Valore d azione giornaliero e valore limite di esposizione giornaliero per le vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio (hand-arm vibration, HAV) e per le vibrazioni trasmesse al corpo intero (whole-body vibration, WBV), espressi in termini di accelerazione ponderata in frequenza normalizzata a un periodo di riferimento di 8 ore, A(8), secondo la Direttiva europea 2002/44/CE e il D.Lgs. 187 (2005) HAV WBV Valore d azione giornaliero A(8): 2.5 m/s 2 (r.m.s.) A(8): 0.5 m/s 2 (r.m.s.) VDV: 9.1 m/s 1.75 Valore limite di esposizione giornaliero A(8): 5 m/s 2 (r.m.s.) A(8): 1.15 m/s 2 (r.m.s.) VDV: 21 m/s

20 Vibrazioni - PRIMA REVISIONE 2007 Nell Allegato 5 (prima edizione) viene riportata una proposta operativa che consente al medico competente di formulare stime preliminari del potenziale rischio da vibrazioni associato all impiego di macchine o utensili. È più che opportuno rammentare che, a norma dell articolo 13 (comma 1) del D.Lgs. 187 (2005), gli obblighi di misurazione delle vibrazioni e di valutazione del rischio, nonché l obbligo della sorveglianza sanitaria, decorrono dal 1 gennaio Il rispetto dei valori limite di esposizione, invece, entra in vigore: (i) dal 6 luglio 2010 per le attrezzature di lavoro messe a disposizione dei lavoratori anteriormente al 6 luglio 2007 e che non permettono il rispetto dei valori limite di esposizione tenuto conto del progresso tecnico e delle misure organizzative messe in atto; e (ii) dal 6 luglio 2014 per il settore agricolo e forestale. È opportuno ricordare che il valore di azione e il valore limite di esposizione della Direttiva Europea e del D.Lgs. 187 (2005) non vanno considerati come valori sicuri per la salute dei lavoratori. Secondo la relazione esposizione-risposta dello standard ISO (2001) per l occorrenza di fenomeno di Raynaud (vibration-induced white finger, VWF), (cfr. sezione ), l insorgenza di VWF è attesa nel 10% dei lavoratori di una popolazione che usa utensili vibranti dopo 12 e 5.8 anni di esposizione, rispettivamente, al valore di azione e al valore limite di esposizione stabiliti dalla Direttiva europea e dal D.Lgs. 187 (2005). Si tratta, pertanto, di valori di esposizione che non escludono la possibilità di insorgenza, nel breve-medio periodo, di patologie vascolari nei lavoratori esposti. Per quanto riguarda le vibrazioni trasmesse al corpo intero, il valore limite di esposizione (1.15 m/s 2 r.m.s.) risulta eccessivamente elevato e non trova giustificazione se confrontato sia con la proposta di relazione esposizione-risposta dello standard ISO (Figura B.1 dell Allegato B dello standard) sia con i dati della letteratura epidemiologica (Bovenzi e Hulshof, 1999). Una precedente proposta di Direttiva (G.U.C.E. C 230 del ) suggeriva un valore limite di esposizione di 0.7 m/s 2 r.m.s. per le vibrazioni al corpo intero, che appare più ragionevole alla luce dei risultati degli studi sperimentali ed epidemiologici, anche se le evidenze epidemiologiche attualmente disponibili non sono sufficienti a delineare una possibile relazione esposizione-risposta. Motivazioni di ordine politico e di compatibilità economica hanno determinato un innalzamento del valore limite di esposizione alle vibrazioni trasmesse al corpo intero, portandolo all attuale 1.15 m/s 2 r.m.s. È necessario ribadire che i valori di esposizione della Direttiva europea non vanno definiti come valori protettivi per la salute dei lavoratori esposti a vibrazioni meccaniche: il valore di azione indica la necessità di procedere all implementazione di misure amministrative, tecniche e sanitarie volte a salvaguardare la sicurezza e la salute degli esposti, mentre il valore limite di esposizione rap- 19

21 Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del Medico del Lavoro: vibrazioni presenta l esposizione giornaliera massima permissibile a vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio o al corpo intero. A titolo informativo si ricorda che precedenti proposte della Direttiva Europea (es. G.U.C.E. C 230 del ) fissavano valori di soglia per esposizione alle vibrazioni, definiti come valori di esposizione al di sotto dei quali un esposizione permanente e/o ripetitiva non ha conseguenze negative per la salute e la sicurezza dei lavoratori. Tali valori soglia, soppressi nell edizione finale della Direttiva, erano fissati a A(8)=1 m/s 2 r.m.s. per le vibrazioni mano-braccio e a A(8)=0.25 m/s 2 r.m.s. per le vibrazioni al corpo intero. Da ultimo si segnala la disponibilità sul Web di una guida pratica per l implementazione della Direttiva Europea 2002/44/EC, a cura della Commissione Europea, intitolata VIBGUIDE Project ( 20

22 Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del Medico del Lavoro: vibrazioni PRIMA REVISIONE 2007 Capitolo 4 La sorveglianza sanitaria L articolo 8 della Direttiva Europea 2002/44/CE sulle vibrazioni meccaniche stabilisce che gli Stati membri adottano le misure necessarie per garantire l adeguata sorveglianza sanitaria dei lavoratori in relazione all esito della valutazione dei rischi di cui all articolo 4, paragrafo 1, della presente direttiva, allorché ne risulti un rischio per la loro salute. Dette misure, compresi i requisiti specificati per la documentazione medica e la relativa disponibilità, sono introdotte in base alle legislazioni e/o prassi nazionali. In ottemperanza al dettato della Direttiva Europea, l articolo 7 del D.Lgs. 187 (2005), dedicato alla sorveglianza sanitaria, stabilisce che: 1. I lavoratori esposti a livelli di vibrazioni superiori ai valori d azione sono sottoposti alla sorveglianza sanitaria di cui all articolo 16 del decreto legislativo 19 settembre 1994, n La sorveglianza viene effettuata periodicamente, di norma una volta l anno o con periodicità diversa decisa dal medico competente con adeguata motivazione riportata nel documento di valutazione dei rischi e resa nota ai rappresentanti per la sicurezza dei lavoratori in funzione della valutazione del rischio. L organo di vigilanza, con provvedimento motivato, può disporre contenuti e periodicità della sorveglianza sanitaria diversi rispetto a quelli forniti dal medico competente. 2. I lavoratori esposti a vibrazioni sono altresì sottoposti alla sorveglianza sanitaria di cui all articolo 16 del citato decreto legislativo n. 626 del 1994, quando, secondo il medico competente, si verificano congiuntamente le seguenti condizioni: l esposizione dei lavoratori alle vibrazioni è tale da rendere possibile l individuazione di un nesso tra l esposizione in questione e una malattia identificabile o ad effetti nocivi per la salute ed è probabile che la malattia o gli effetti sopraggiungano nelle particolari condizioni di lavoro 21

23 Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del Medico del Lavoro: vibrazioni del lavoratore ed esistono tecniche sperimentate che consentono di individuare la malattia o gli effetti nocivi per la salute. Le disposizioni dell articolo 7 del D.Lgs. 187 (2005) suggeriscono, pertanto, che la sorveglianza sanitaria possa essere effettuata anche in situazioni lavorative in cui l esposizione alle vibrazioni sia inferiore ai valori di azione, ma sussistano le condizioni elencate nel sopracitato comma 2. In questa ottica, risulta evidente il ruolo fondamentale che il medico competente, quale esperto e conoscitore del fattore umano e delle alterazioni precoci dello stato di salute conseguenti all esposizione a vibrazioni, dovrà ricoprire, in collaborazione con gli altri attori della prevenzione, nella fase della valutazione del rischio specifico allo scopo di programmare un efficace sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti. Il comma 3 dell articolo 7 del D.Lgs. 187 (2005) afferma che: nel caso in cui la sorveglianza sanitaria riveli, in un lavoratore, l esistenza di anomalie imputabili ad esposizione a vibrazioni, il medico competente informa il datore di lavoro di tutti i dati significativi emersi dalla sorveglianza sanitaria tenendo conto del segreto medico. Al verificarsi di questa evenienza, scattano una serie di obblighi per il datore di lavoro, il quale: a) sottopone a revisione la valutazione dei rischi effettuata a norma dell articolo 4; b) sottopone a revisione le misure predisposte per eliminare o ridurre i rischi; c) tiene conto del parere del medico competente nell attuazione delle misure necessarie per eliminare o ridurre il rischio; d) prende le misure affinché sia effettuata una visita medica straordinaria per tutti gli altri lavoratori che hanno subito un esposizione simile. A scopo comparativo si riporta di seguito quanto stabilisce la Direttiva Europea 2002/44/CE, al comma 3 dell articolo 8 sulla sorveglianza sanitaria, nel caso di riscontro di una patologia attribuibile all esposizione a vibrazioni meccaniche: 3. Nel caso in cui la sorveglianza sanitaria riveli che un lavoratore soffre di una malattia o affezione identificabile che un medico o uno specialista di medicina del lavoro attribuisce all esposizione a vibrazioni meccaniche sul luogo di lavoro: a) il medico o altra persona debitamente qualificata comunica al lavoratore i risultati che lo riguardano personalmente. Egli riceve in particolare le informazioni e i pareri relativi al controllo sanitario cui dovrà sottoporsi nel periodo successivo all esposizione; 22

24 Vibrazioni - PRIMA REVISIONE 2007 b) il datore di lavoro è informato di tutti i dati significativi emersi dalla sorveglianza sanitaria tenendo conto del segreto medico; c) il datore di lavoro: i. sottopone a revisione la valutazione dei rischi effettuata a norma dell articolo 4, ii. sottopone a revisione le misure predisposte per eliminare o ridurre i rischi a norma dell articolo 5, iii. tiene conto del parere dello specialista di medicina del lavoro o di altra persona adeguatamente qualificata, ovvero dell autorità competente, nell attuazione delle misure necessarie per eliminare o ridurre il rischio a norma dell articolo 5, compresa la possibilità di assegnare il lavoratore ad attività alternative che non comportano rischio di ulteriore esposizione, iv. organizza una sorveglianza sanitaria continua e prende misure affinché sia riesaminato lo stato di salute di tutti gli altri lavoratori che hanno subito un esposizione simile. In tali casi il medico competente o lo specialista di medicina del lavoro, ovvero l autorità competente, può proporre che i soggetti esposti siano sottoposti a esame medico. Nel caso di riscontro di patologie attribuibili alle vibrazioni meccaniche, il lettore attento può rilevare alcune differenze tra la Direttiva Europea 2002/44/CE e il D.Lgs. 187 (2005), in particolare per quanto concerne l eventuale cambiamento di mansione del lavoratore affetto da malattie indotte da vibrazioni, e l organizzazione della sorveglianza sanitaria nei lavoratori con esposizione simile a quella del lavoratore affetto, che la Direttiva Europea definisce continua mentre il D.Lgs. 187 (2005) definisce straordinaria. Comunque, dalla lettura sia della Direttiva Europea sia del D.Lgs. 187 (2005) emerge chiaramente la stretta relazione che esiste tra valutazione del rischio e sorveglianza sanitaria, essendo quest ultima motivata dalla prima e nello stesso tempo chiamata a confermare, oppure a sottoporre a revisione, le procedure di accertamento del rischio. Per quanto riguarda la sorveglianza sanitaria, infine, l articolo 8 del D.Lgs. 187 (2005) stabilisce che sia istituita e aggiornata una documentazione sanitaria individuale, e in particolare: Il medico competente, per ciascuno dei lavoratori di cui all articolo 7, provvede ad istituire e aggiornare una cartella sanitaria e di rischio, secondo quando previsto dall articolo 17, comma 1, lettera d), del decreto legislativo 19 settembre 1994, n Nella cartella sono, tra l altro, riportati i valori di esposizione individuali comunicati dal datore di lavoro per il tramite del servizio di prevenzione e protezione. 23

25 Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del Medico del Lavoro: vibrazioni Si ricorda, infine, che dall entrata in vigore del D.Lgs. 187 (2005) sono abrogati l articolo 24 del D.P.R. 303 (1956) ( Nelle lavorazioni che producono scuotimenti, vibrazioni o rumori dannosi ai lavoratori, devono adottarsi i provvedimenti consigliati dalla tecnica per diminuirne l intensità ) e la voce 48 della tabella delle lavorazioni di cui all articolo 33 del medesimo decreto, che imponeva un controllo sanitario preventivo e periodico a cadenza annuale per un limitato numero di lavoratori esposti a vibrazioni e scuotimenti ( Lavoratori che impiegano utensili ad aria compressa o ad asse flessibile ). Dopo aver esaminato gli articoli del D.Lgs. 187 (2005) dedicati alla sorveglianza sanitaria, è opportuno delineare le finalità dei controlli medici preventivi e periodici nei lavoratori esposti a vibrazioni meccaniche, e sintetizzarne gli obiettivi principali che sono: (i) l informazione dei lavoratori sui motivi e le finalità dei controlli sanitari (ii) preventivi e periodici; l informazione dei lavoratori sui rischi associati all uso di macchine e/o utensili vibranti e sui mezzi di prevenzione attualmente disponibili; (iii) la valutazione del loro stato di salute generale; (iv) l individuazione precoce dei sintomi e segni clinici che possono essere causati da una prolungata esposizione a vibrazioni; (v) il giudizio di idoneità alla mansione specifica; (vi) la verifica dell efficacia dei mezzi di prevenzione tecnica e dei dispositivi di protezione individuale; (vii) l eventuale diagnosi e denuncia di malattia professionale. Il programma di sorveglianza sanitaria per i lavoratori esposti a vibrazioni meccaniche è gestito e condotto dal medico competente nominato dal datore di lavoro (D.Lgs. 626, 1994, art. 16). Il medico competente, avendo partecipato alla valutazione dei rischi, è tenuto a conoscere le caratteristiche del processo lavorativo, nonché le macchine utilizzate dai lavoratori, e, in accordo con le disposizioni dell art. 17 del D.Lgs. 626 (1994), deve eseguire i sopralluoghi degli ambienti di lavoro, annotando ogni eventuale modificazione delle condizioni di rischio specifico. Come sopramenzionato e in ottemperanza alle disposizioni del D.Lgs. 187 (2005), il medico competente deve istituire e aggiornare una cartella sanitaria e di rischio per ogni lavoratore sottoposto a sorveglianza sanitaria, contenente i dati personali e sanitari e la stima dell esposizione individuale a vibrazioni meccaniche. Le informazioni relative ai dati personali e sanitari dei lavoratori esposti devono essere trattate e conservate dal medico competente e i suoi collaboratori nel rispetto delle regole del segreto professionale e delle disposizioni della normativa sulla privacy. 24

26 Vibrazioni - PRIMA REVISIONE 2007 È compito del medico competente redigere con periodicità regolare un rapporto, in forma di riepilogo epidemiologico di dati anonimi, sullo stato di salute dei lavoratori esposti a vibrazioni e discutere con il datore di lavoro, i preposti ed i rappresentanti dei lavoratori le possibili associazioni tra i quadri clinici emersi dalla sorveglianza sanitaria periodica e l esposizione a vibrazioni meccaniche. In tale contesto, il medico competente dovrà suggerire possibili soluzioni tese a migliorare le condizioni di lavoro e di salute dei lavoratori esposti. È anche compito del medico competente coadiuvare il datore di lavoro e il servizio di prevenzione e protezione nella scelta di nuove macchine e/o utensili da introdurre nel ciclo lavorativo, nonché dare un parere esperto sulla efficacia dei dispositivi di protezione individuale per i lavoratori. Collabora inoltre con gli altri soggetti aziendali della prevenzione nell assicurare l informazione e la formazione dei lavoratori, adeguata e specifica per l azienda, sui rischi da vibrazioni meccaniche e sulle misure di prevenzione. Di seguito vengono riportate alcune linee guida per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti a vibrazioni meccaniche allo scopo di fornire al medico competente strumenti clinico-diagnostici utili a valutare l idoneità del lavoratore a sopportare il rischio specifico. 25

27 Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del Medico del Lavoro: vibrazioni PRIMA REVISIONE 2007 Capitolo 5 Controlli sanitari preventivi e periodici VIBRAZIONI TRASMESSE AL SISTEMA MANO-BRACCIO La visita medica periodica In accordo con le disposizioni dell articolo 7 del D.Lgs. 187 (2005), i lavoratori con esposizione a vibrazioni mano-braccio superiore al valore di azione stabilito dalla Direttiva Europea 2002/44/CE e dal D.Lgs. 187 (2005) (A(8) = 2.5 m/s 2 r.m.s.), sono sottoposti periodicamente a sorveglianza sanitaria, di norma una volta l anno o con periodicità diversa decisa dal medico competente con adeguata motivazione riportata nel documento di valutazione dei rischi. Qualora si verificassero importanti cambiamenti nell esposizione a vibrazioni mano-braccio o nello stato di salute del lavoratore, la visita medica periodica può essere effettuata anche ad intervalli più brevi a discrezione del medico competente. Per contro, in caso di esposizioni saltuarie o comunque per periodi limitati nel corso di un tipico anno lavorativo, e qualora il livello di esposizione quotidiana alle vibrazioni sia ragionevolmente contenuto e inferiore al valore di azione, la sorveglianza sanitaria potrà essere effettuata con periodicità biennale o triennale o anche a cadenza maggiore nei soggetti che siano asintomatici e che non presentino condizioni di aumentata suscettibilità agli effetti delle vibrazioni. La cadenza temporale della sorveglianza sanitaria periodica dovrà, comunque, essere sempre adeguatamente motivata dal medico competente e, come prescritto dal comma 1 dell articolo 7 del D.Lgs. 187 (2005), riportata nel documento di valutazione dei rischi e resa nota ai rappresentanti per la sicurezza dei lavoratori. È opportuno anche ricordare che sempre il comma 1 dell articolo 7 stabilisce che: L organo di vigilanza, con provvedimento motivato, può disporre contenuti e periodicità della sorveglianza sanitaria diversi rispetto a quelli forniti dal medico competente. 26

28 Vibrazioni - PRIMA REVISIONE 2007 Nota 2: oltre alla scala sintomatologica di Stoccolma (Allegato 4, prima edizione), un ulteriore metodo di valutazione del fenomeno di Raynaud da vibranti (VWF) è stato proposto da Griffin (1990), che assegna un punteggio di severità (score) al pallore digitale in base alle falangi colpite (Figura 1). Nota 3: l uso di fotografie di mani colpite da variazioni patologiche del colorito della cute si è domostrato molto efficace per la diagnosi anamnestica di fenomeno di Raynaud (Figura 2). Nota 4: l osservazione di un tipico attacco di pallore digitale rappresenta il reperto obiettivo fondamentale per la diagnosi di fenomeno di Raynaud. È importante che i lavoratori esposti a vibrazioni mano-braccio siano istruiti ad evidenziare e segnalare, laddove possibile, la comparsa degli episodi di pallore digitale ai preposti e/o al personale sanitario. Il medico competente o i suoi collaboratori dovranno riportare l avvenuta osservazione di tale evento patologico nella cartella sanitaria del lavoratore. Figura 1: Punteggio da assegnare alle falangi delle dita delle mani colpite da fenomeno di Raynaud (Griffin, 1990). Ad esempio, se il pallore è limitato all ultima falange delle ultime tre dita di entrambe le mani, il punteggio sarà 6. Se il pallore è esteso a tutte le falangi di una sola mano, il punteggio sarà

29 Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del Medico del Lavoro: vibrazioni Figura 2: Fotografie a colori utilizzate per la diagnosi anamnestica di varie patologie acrali. 0A-0B=colorito normale della cute delle mani. 1A=fenomeno di Raynaud (pallore intenso e ben demarcato). 1B=chiazze di pallore cutaneo ( patching ). 2A-3B=cianosi (colorito blue) di varia intensità. 4A-4B=eritromelalgia (colorito rosso patologico della cute). 28

30 Vibrazioni - PRIMA REVISIONE 2007 Accertamenti strumentali Indagini vascolari La valutazione obiettiva del fenomeno di Raynaud da vibranti si avvale di diverse procedure di raffreddamento delle estremità distali degli arti superiori (cold test) con osservazione delle variazioni di colorito della cute delle dita e delle mani, o con la misura dei tempi di recupero della temperatura cutanea digitale di base, oppure con il calcolo delle variazioni assolute e percentuali dei flussi sanguigni e delle pressioni sistoliche digitali rilevate mediante pletismografia straingauge, fotopletismografia o laser-doppler. È stato recentemente approvato uno standard internazionale ISO (ISO 14835, parte 1 e 2, 2005) sulle modalità di esecuzione del cold test e sui metodi di valutazione della funzione circolatoria periferica nei lavoratori esposti a vibranti. Negli Allegati 7 e 8 sono riportati alcuni contenuti dello standard ISO con riferimento alle modalità di esecuzione del cold test mediante misura delle temperature cutanee digitali e delle pressioni sistoliche digitali. Criteri per la diagnosi e la denuncia di malattia professionale Nel D.M. 27 aprile 2004 (G.U. 134 del 10 giugno 2004), che riporta l aggiornamento dell elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia ai sensi dell art. 139 del D.P.R (1965), le patologie da vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio sono inserite nella lista I (gruppo 2 - malattie da agenti fisici), ovvero la lista contenente le malattie la cui origine lavorativa è considerata di elevata probabilità. In particolare sono citate le seguenti patologie: (i) sindrome di Raynaud secondaria (angioneurosi delle dita delle mani); (ii) osteoartropatie (polso, gomito, spalla); (iii) sindrome del tunnel carpale; (iv) altre neuropatie degli arti superiori; (v) tendiniti-tenosinoviti del segmento mano-polso. È opportuno ricordare che l elenco delle malattie incluse nel D.M. sopracitato, peraltro già previsto dall art. 10 del D.Lgs. 38 (2000), ha uno scopo ben preciso, e cioè quello di elencare le patologie da tenere sotto osservazione ai fini della revisione delle tabelle delle malattie professionali di cui agli articoli 3 e 211 del testo unico. Gli artt. 3 e 211 D.P.R (1965), più volte modificati, riportano le malattie professionali tabellate (l ultimo elenco è quello approvato con il D.P.R. 336 (1994), disponibile anche sul sito Web dell INAIL: Pertanto la denuncia ai sensi dell art. 139 del D.P.R (1965) non equivale né al referto (art. 365 c.p.) né al primo certificato di malattia pro- 29