Il Sistema di Valutazione della Performance delle Aziende Sanitarie Toscane

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1 Il Sistema di Valutazione della Performance delle Aziende Sanitarie Toscane Prof.ssa Sabina Nuti Direttore Laboratorio Management e Sanità Scuola Superiore Sant Anna Regione Toscana

2 Le finalità Misurare i risultati Responsabilità Sociale Superare l autoreferenzialità Benchmarking Attivare i processi di miglioramento Apprendere e Innovare

3 La storia 2002 Mandato alla Scuola Superiore Sant Anna 2003 Studio di prefattibilità: cosa e come misurare 2004 Sperimentazione in 4 Aziende Sanitarie Toscane 2005 Implementazione del Sistema di valutazione alle AUSL ed adattamento per le AAOOUU Il sistema al servizio della programmazione regionale e valutazione dei risultati Pubblicazione dei dati: Report 2006 e sistema web 2008 SDS/Zone ed ESTAV

4 250 indicatori di analisi 130 indicatori di valutazione La struttura 50 indicatori di sintesi 6 dimensioni Il sistema di valutazione

5 La struttura multidimensionale del sistema Capacità perseguimento orientamenti regionali Livello di salute della popolazione Valutazione socio-sanitaria Le sei dimensioni di valutazione Valutazione di efficienza operativa e dinamica economicofinanziaria Valutazione esterna Valutazione interna

6 Sistema di Valutazione della Performance delle Aziende Sanitarie Toscane VALUTAZIONE SALUTE DELLA POPOLAZIONE (A) Codice indicatore Indicatori e sottoindicatori A1 Mortalità Infantile A1.1 Mortalità nel primo anno di vita A1.2 Mortalità neonatale nei primi 6 giorni di vita A1.3 Mortalita nei primi 28 giorni di vita A2 Mortalità tumori A3 Mortalità per malattie circolatorie A4 Mortalità per suicidi

7 Sistema di Valutazione della Performance delle Aziende Sanitarie Toscane CAPACITA' PERSEGUIMENTO ORIENTAMENTI REGIONALI ( B ) Codice indicatore Indicatori e sottoindicatori B3 Tempi di attesa per visite specialistiche B4 Strategie per il controllo del dolore B4.1 Consumo di farmaci oppioidi erogati dalle farmacie territoriali B4.2 Indagini di soddisfazione degli utenti B5 Estensione ed adesione allo screening B5.1 Screening Mammografico B5.2 Screening cervice uterina B5.3 Screening colorettale B6 Donazioni di organi B6.1 % Morti Encefaliche individuate B6.2 % Donatori Effettivi B7 Grado di copertura vaccinale B7.1 Grado di copertura per vaccino MPR B7.2 Grado di copertura per vaccino antinfluenzale B8 Tempestività SIR B9 Equità ed accesso B9.1 Percorso materno infantile B9.2 Pronto Soccorso B9.3 Ricovero Ospedaliero B9.4 Servizi territoriali B10 Organizzazione del percorso assistenziale del ricovero B10.1 Percezione processi organizzativi B10.2 Coordinamento B11 Complessità (AOU) B11.1 Percentuali Drg C di alta complessità B11.2 Peso medio Drg C di alta complessità B12 Mobilità (AOU) B12.1 Indice di fuga intraregionale extra Area Vasta B12.2 Indice di attrazione intraregionale extra Area Vasta B12.3 Indice di fuga extraregionale B12.4 Indice di attrazione extraregionale B13 Continuità assistenziale: percorso materno infantile B13.1 Pre-parto B13.2 Parto B13.3 Post-parto B14 Tempi di attesa per prestazioni Roma, di diagnostica 13 maggio 2008 B15 Capacita attività di ricerca

8 Codice indicatore C1 Sistema di Valutazione della Performance delle Aziende Sanitarie Toscane Indicatori e sottoindicatori Valutazione della capacità di governo della domanda C1.1 Tasso ospedalizzazione globale C1.2 Tasso ospedalizzazione ricoveri ordinari C1.3 Tasso ospedalizzazione DH C1.4 Tasso ospedalizzazione DH medico C1.5 Tasso ospedalizzazione DH chirurgico C1.6 Tasso di prestazioni ambulatoriali C2 Valutazione di efficienza delle attività di ricovero C2.1 Degenza media colecistectomia laparoscopica C2.2 Degenza media isterectomia C2.3 Degenza media prostatectomia C2.4 Degenza media ictus C2.5 Degenza media IMA C2.6 Degenza media emorragia gastrointestinale C2.7 Degenza media scompenso C2.8 Degenza media polmonite VALUTAZIONE SANITARIA ( C ) C3 Valutazione di efficienza pre-operatoria C4 Valutazione di appropriatezza C4.1 % Drg medici da reparti chirurgici (divisi RO e DH) C4.2 % colecistectomie laparoscopiche in Day-Surgery C4.3 Drg LEA Chirurgici: % standard raggiunti C4.4 Drg LEA Medici: % standard raggiunti C5 Valutazione della qualità clinica C5.1 % re-ricoveri C5.2 % fratture anca operate in 2 gg C5.3 % prostatectomie transuretrali C5.4 Mortalità intraospedaliera per infarto C5.5 Mortalità intraospedaliera per embolia polmonare C5.6 % di utilizzo di 1 mammaria nel by-pass (AOU) C5.7 % di interventi di riparazione della valvola mitrale (AOU) C5.8 % ventilazioni meccaniche non Roma, invasive 13 maggio (AOU) 2008

9 Sistema di Valutazione della Performance delle Aziende Sanitarie Toscane Codice indicatore C7 Valutazione Materno-Infantile C7.1 % cesarei depurato C7.2 % parti indotti C7.3 % episiotomia depurato C7.4 Tasso Apgar C7.5 % ventosa e forcipe C7.6 Tasso di ricoveri in pediatria: RO e DH C7.7 Tasso di fughe per parto C8 Indicatori e sottoindicatori Valutazione dell'efficacia sanitaria delle attività territoriali C8.1 Tasso ospedalizzazione scompenso C8.2 Tasso ospedalizzazione polmonite C8.3 Tasso ospedalizzazione diabete C8.4 Tasso concepimenti minorenni C8.5 Tasso di ricoveri >30 gg sulla popol. resid. C8.6 Tasso di ricoveri con patologie psichiatriche per residenti C8.7 % di TSO sui ricoveri con patologie psichiatriche, per residenti C9 VALUTAZIONE SANITARIA ( C ) Valutazione dell'appropriatezza prescrittiva C9.1 Inibitori di pompa protonica: riduzione n. unità posologiche C9.2 Statine: tasso di abbandono C9.3 Sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina: % confezioni sartani C9.4 inibitori selettivi ricaptazione serotonina: riduzione DDD C10 Valutazione del percorso oncologico C10.1 % interventi conservartivi per tumore alla mammella C10.2 % interventi per tumore al polmone fuori Area Vasta (AOU) C10.3 % deceduti a casa per tumore maligno

10 Sistema di Valutazione della Performance delle Aziende Sanitarie Toscane VALUTAZIONE ESTERNA (D ) Codice indicatore Indicatori e sottoindicatori D8 Soddisfazione percorso emergenza D8.1 Percorso complessivo D8.2 Accoglienza e privacy D8.3 Personale D9 Percentuale abbandoni pronto soccorso D10 Insoddisfazione percorso emergenza D10.1 Percorso complessivo D10.2 Accoglienza e privacy D10.3 Personale D11 Qualità dell'assistenza del ricovero D11.1 Cortesia e la disponibilità D11.2 Accuratezza dell assistenza sanitaria D11.3 Valutazione complessiva cure prestate D11.4 Valutazione complessiva dell esperienza di ricovero rispetto alle aspettative D12 Umanizzazione del ricovero D12.1 Empatia D12.2 Gestione Dolore D13 Comunicazione sanitaria del ricovero D13.1 Informazioni cliniche D13.2 Partecipazione D14 Comfort e ambiente D14.1 Orario visiste familiari D14.2 Pulizia degli spazi D14.3 Confort camera da letto D14.4 Gradevolezza dei pasti D14.5 Orario pasti

11 Sistema di Valutazione della Performance delle Aziende Sanitarie Toscane VALUTAZIONE INTERNA (E) Codice indicatore Indicatori e sottoindicatori E1 Tasso di risposta all'indagine di clima E2 Tasso di assenteismo E3 Tasso di infortuni dei dipendenti E4 Condizioni di lavoro per i responsabili E4.1 Il mio lavoro E4.2 Condizioni di lavoro E4.3 Lavoro di gruppo E5 Management per i resposabili E5.1 Comunicazione ed informazione E5.2 Il mio responsabile E5.3 La mia azienda E6 Condizioni di lavoro per i dipendenti E7 Management per i dipendenti E7.1 Comunicazione ed informazione E7.2 Il mio responsabile E7.3 La mia azienda E8 Evoluzione aziendale E9 Attività di formazione

12 Sistema di Valutazione della Performance delle Aziende Sanitarie Toscane VALUTAZIONE ECONOMICO FINANZIARIA ED EFFICIENZA OPERATIVA (F) Codice indicatore Indicatori e sottoindicatori F1 Equilibrio Economico F1.1 Equilibrio Economico Generale F1.2 Equilibrio Economico Gestione Sanitaria F1.3 ROI F3 Equilibrio Patrimoniale F3.1 Indice di disponibilità F3.2 Indice di rinnovo degli investimenti F3.3 Tasso di obsolescenza tecnica F7 Servizi Interni F8 Budget F10 Governo della spesa farmaceutica F11 Indice di compensazione F12 Efficienza prescrittiva farmaceutica F12.1 Inibitori di pompa protonica: costo medio unitario F12.2 Statine: costo medio unitario F12.3 Sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina: % Enalapril F12.4 Antagonisti dei recettori alfa adrenergici: % Tamsulosina F12.5 Antidepressivi: costo medio unitario F13 Procedure controllo interno magazzino F13.1 Conoscenza principi contabili F13.2 Esistenza procedura scritta F13.3 Applicazione procedura F13.4 Informazioni prospetti CE e SP F13.5 Informazioni Prospetto Nota Integrativa F13.6 Imputazioni costo ai Centri di Costo F14 Efficienza ed efficacia nella Sanità Pubblica Veterinaria F14.1 Sicurezza Alimentare e Piani Residui F14.2 Flussi informativi F14.3 Qualifiche sanitarie F14.4 Dilazione di pagamento dei rimborsi agli allevatori F15 Efficienza dei servizi di prevenzione e sicurezza sui luoghi di lavoro F15.1 Copertura del territorio F15.2 Efficienza Produttiva

13 Le fasce di valutazione VERDE VERDINO GIALLO Performance OTTIMA Performance BUONA Performance MEDIA ARANCIO ROSSO Performance SCARSA Performance MOLTO SCARSA

14 I criteri per la classificazione dei risultati nelle diverse fasce di valutazione: 1. Se esistente, riferimento ad uno standard internazionale riconosciuto (esempio: la percentuale di parti cesarei max auspicato dall OMS). 2. Individuazione di un obiettivo esplicitato in una delibera regionale o dal sistema di programmazione e controllo regionale. 3. Riferimento alla media regionale, eliminando l influenza di alcune variabili (età, sesso) per rendere possibile il benchmarking.

15 B3 Tempi di attesa visite specialistiche SERVIZIO SANITARIO B4 Strategie per il controllo del dolore A4 Tasso di Mortalità per suicidi REGIONALE B5 Estensione ed adesione allo A3 Tasso di Mortalità per malattie cardio-circolatorie screening oncologico A2 Tasso di Mortalità per tumori B6 Gestione processo donazioni organi Capacità A1 Tasso di Mortalità infantile B7 Grado di copertura vaccinale perseguimento Indicatori di SALUTE della B8 Tempestività dati SIR STRATEGIE popolazione B9 Equità ed accesso F15 PISLL REGIONALI B10 Percorso assistenziale del F14 Sanità pubblica veterinaria ricovero ospedaliero B11 Complessità della casistica F13 Procedure di controllo magazzino F3 Equilibrio finanziariopatrimoniale B15 Capacità attività ricerca Valutazione SOCIO- SANITARIA Capacità di governo della domanda C2 Efficienza nell attività di ricovero Efficienza preoperatoria C4 Appropriatezza B12 Mobilità B13 Continuità assistenziale: percorso materno infantile C5 Qualità clinica C7 Percorso Maternoinfantile fficacia sanitaria azioni territoriali C9 Appropriatezza prescrittiva farmaceutica C10 Percorso oncologico Valutazione ESTERNA D8 Pronto soccorso Performance migliorata Performance peggiorata C9 C2 C3 C4 B15 C5 C7 D9 % abbandoni dal pronto soccorso C1 B10 B12 C8 B9 B13 D9 B5 B6 B7 D10 D8 B8 B4 B3 D12 D13 D11 A4 A3 A2 A1 F12 E5 E1 F8 E2 E3 E7 F7 F11 F10 F1 Valutazione ECONOMICO- FINANZIARIA E5 Management M per i responsabili E3 Tasso di infortuni dei dipendenti Valutazione E2 Tasso di assenteismo INTERNA E1 Tasso di risposta all indagine clima D10 % Insoddisfatti pronto soccorso D11 Qualità dell assistenza nel ricovero D14 Comfort ed ambiente nel ricovero D12 Umanizzazione nel ricovero D13 Comunicazione sanitaria nel ricovero D14 F14 F15 F13 F3 F12 Efficienza prescrittiva farmaceutica F11 Indice di compensazione F10 Governo della spesa farmaceutica F8 Budget F7 Servizi interni F1 Equilibrio economico E7 Management M per i dipendenti Anno 2006

16 Alcuni esempi: indicatore C3 Anno 2006 Valutazione di efficienza FONTE: Flusso SDO Regionale EFFICIENZA PRE-OPERATORIA Degenza media pre-operatoria 2,38 Bersaglio

17 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Degenza media pre-operatoria standardizzata Anno 2006 Obiettivo regionale: 1 giorno 2,67 2,72 2,27 2,13 2,02 1,8 1,85 1,91 1,91 1,87 1,56 1,59 1,62 1,44 1,04 1,19 1,37 CNR AUSL 8 AR AUSL 5 PI AUSL 6 LI AUSL 10 FI AUSL 4 PO AUSL 3 PT AUSL 12 VI AUSL 1 MC AUSL 9 GR AUSL 2 LU AUSL 11 EM AOU MEYER AOU CAREGGI AOU SENESE AOU PISANA AUSL 7 SI

18 Alcuni esempi: indicatore C7 Valutazione dei risultati clinico-sanitari del percorso Materno- Infantile Anno 2006 MATERNO-INFANTILE 2,45 FONTE: Flusso CAP Regionale Peso dell indicatore 50% 10% 10% 10% 20% % di parti cesarei depurato (NTSV) 2,48 % di parti indotti 2,51 % di episiotomia depurato (NTSV) 2,53 Tasso di neonati con Apgar <7 al 5 minuto 2,41 Fughe per parto 2,40 % di utilizzo di ventosa o forcipe Tasso di ricoveri in pediatria Bersaglio

19 Percentuale di parti cesarei depurato, dati 2006 NTSV: primipare, parto non gemellare, in posizione vertice, a termine* * Tra la 38 e la 43 settimana incluse. Si considerano le partorienti tra i 14 e 49 anni. 35% 30% 25% 20% 15% 10% Obiettivo regionale: 15% 9,3% 13,5% Numeratore: Denominator e: 19,1% 16,3% 16,5% 14,2% N. parti cesarei NTSV N. parti NTSV 27,9% 24,2% 25,1% 25,9% 24,4% 22,3% 21,7% 19,2% 28,6% 5% 0% AUSL 4 PO AUSL 3 PT AUSL 5 PI AUSL 11 EM AUSL 10 FI AUSL 8 AR AUSL 7 SI AUSL 1 MC AUSL 2 LU AUSL 9 GR AUSL 12 VI AUSL 6 LI AOU CAREGGI AOU SENESE AOU PISANA

20 Sistema di incentivazione dei direttori generali delle Aziende Sanitarie Toscane Anno 2008 Aziende Sanitarie Locali % singolo Valutazione sanitaria indicatore Tasso di ospedalizzazione standardizzato 3 Tasso di ricovero per polmonite 60 anni 1 Tasso di ricovero per BPCO 65 anni 1 Tasso di ricovero per scompenso cardiaco 65 anni 2 Tasso di ricovero per diabete con cc a lungo periodo > 17 anni 1 Degenza media pre-operatoria (grezza) 4 Percentuale drg medici dimessi da reparti chirurgici 2 Percentuale colecistectomie laparoscopiche in Day-Surgery e RO 0-1 gg 1 Percentuale fratture dell'anca operate entro 2 giorni dall'ammissione 3 Percentuale parti cesarei depurato 2 Percentuale di ricoveri degenza >30gg per popolazione residente 1 Indice di perfomance degenza media 1 Incentivi % dimensione 22 Conseguimento strategie regionali Tempi di attesa prestazioni diagnostiche (% visite entro 30gg) 2 Estensione ed adesione allo screening 2 Copertura vaccino antinfluenzale 2 Tempestività di trasmissione dei flussi al Sistema Informativo Regionale 2 Completezza schede SDO: livello di scolarizzazione 2 Continuità assistenziale: copertura guardia medica 2 Hospice 2 Riorganizzazione pronto soccorso 2 Progetto PSR Sanità di iniziativa: Malati cronici 2 Implementazione ospedale per intensità di cura 2 Progetto PSR: Cup- reti informatiche- carta sanitaria 2 22

21 Sistema di incentivazione dei direttori generali delle Aziende Sanitarie Toscane Anno 2008 Aziende Sanitarie Locali % singolo Valutazione esterna (del cittadino) indicatore Percentuale insoddisfatti Qualità globale al Pronto Soccorso 3 Coordinamento del ricovero ospedaliero 3 Capacità di informazione sui servizi offerti dalle AUSL 2 Organizzazione dei servizi del distretto 2 Incentivi % dimensione 10 Valutazione interna (risorse umane) Tasso di assenza 3 Tasso di risposta all'indagine di clima interno 1 Valutazione della formazione 1 Valutazione del management (dipendenti e responsabili) 1 6 Efficienza economica Obiettivi di Area Vasta Accordi di bilancio 16 Spesa farmaceutica convenzionata 2 Spesa farmaceutica ospedaliera 2 Programmazione Sanitaria 4 Obiettivi ESTAV* 4 Percentuale fughe extra Area Vasta 1 Percentuale fughe extra Regione *Si veda tabella allegata obiettivi ESTAV Sintesi dei risultati di valutazione (performance positiva-performance negativa)/n. totale indicatori TOTALE

22 Sistema di incentivazione dei direttori generali delle Aziende Sanitarie Toscane Anno 2008 Aziende Ospedaliero Universitarie % singolo Valutazione sanitaria indicatore Tasso di ricovero per polmonite 60 anni 1 Tasso di ricovero per BPCO 65 anni 1 Tasso di ricovero per scompenso cardiaco 65 anni 2 Tasso di ricovero per diabete con cc a lungo periodo > 17 anni 1 Degenza media pre-operatoria (grezza) 4 Percentuale drg medici dimessi da reparti chirurgici 3 Percentuale colecistectomie laparoscopiche in Day-Surgery e RO 0-1 gg 2 Percentuale fratture dell'anca operate entro 2 giorni dall'ammissione 4 Percentuale parti cesarei depurato 3 Indice di perfomance degenza media 1 Incentivi % dimensione 22 Conseguimento strategie regionali Tempi di attesa prestazioni diagnostiche (% visite entro 30gg) 2 Tempestività di trasmissione dei flussi al Sistema Informativo Regionale 2 Completezza schede SDO: livello di scolarizzazione 2 Impact Factor 3 Riorganizzazione pronto soccorso 3 Progetto PSR Sanità di iniziativa: Malati cronici 2 Implementazione Ospedale per intensità di cura 2 Progetto PSR: Cup- reti informatiche - carta sanitaria 2 Percentuale fughe extra Area Vasta con Drg >2,5 4 22

23 Sistema di incentivazione dei direttori generali delle Aziende Sanitarie Toscane Anno 2008 Aziende Ospedaliero Universitarie % singolo Valutazione esterna (del cittadino) indicatore Percentuale insoddisfatti Qualità globale al Pronto Soccorso 4 Coordinamento del ricovero ospedaliero 3 Qualità dell'assistenza del ricovero 3 Incentivi % dimensione 10 Valutazione interna (risorse umane) Tasso di assenza 3 Tasso di risposta all'indagine di clima interno 1 Valutazione della formazione 1 Valutazione del management (dipendenti e responsabili) 1 6 Efficienza economica Obiettivi di Area Vasta Accordi di bilancio 16 Costo medio per punto DRG 2 Spesa farmaceutica ospedaliera 2 Programmazione Sanitaria 4 Obiettivi ESTAV* 4 Percentuale fughe extra Area Vasta 1 Percentuale fughe extra Regione *Si veda tabella allegata obiettivi ESTAV Sintesi dei risultati di valutazione (performance positiva-performance negativa)/n. totale indicatori TOTALE

24 I risultati e l impatto sulla gestione del sistema Cambiamento e miglioramento Il sistema sanitario toscano ha dato prova di capacità di reazione e di cambiamento, soprattutto nelle aziende territoriali, dove il sistema di valutazione è stato adottato dal % di indicatori che nel 2006 hanno ottenuto una performance migliore rispetto al 2005

25 Cambiamento e miglioramento Media dei Punteggi delle AUSL su alcuni indicatori 2006 e Deviazione standard Valutazione E ipotizzabile che la performance degli indicatori con bassa deviazione standard sia in alcuni casi frutto delle strategie di sistema, mentre quella con alta variabilità sia nelle mani del management aziendale.

26 L impatto sulla gestione: il confronto come metodo di lavoro Il confronto della performance delle aziende fra i vari indicatori permette di individuare le aree di intervento su cui concentrarsi sia in termini di efficienza che di qualità ed appropriatezza. Misurazione e valorizzazione economica degli spazi di manovra rispetto ad obiettivi possibili Sensibilizzare i professionisti ed il top management nell utilizzo delle risorse ed una loro riallocazione Individuare le priorità di intervento per ciascuna azienda

27 Un esempio: Indicatore: C3-Degenza media pre-operatoria Obiettivo: 1 giorno (già raggiunto da alcune AUSL) Performance: In un AOU la degenza media pre-operatoria nel 2006 è pari a 2,66 giorni. Spazi di manovra: Il raggiungimento dell obiettivo di 1 giorno comporterebbe per questa azienda una riduzione delle giornate di degenza totali pari a circa ~ 105 posti letto La valorizzazione economica Costo variabile (costi alberghieri) Costo variabile + costo personale Costo variabile + costo personale + costo di struttura 1,5 milioni di euro 19 milioni di euro 26 milioni di euro Interventi marginali Riallocazione delle risorse Interventi strutturali

28 La pubblicizzazione dei dati La pubblicizzazione dei dati, la trasparenza dell informazione e il confronto regionale rappresentano leve di governo fondamentali nelle mani del management per coinvolgere i professionisti in un processo di responsabilizzazione nell utilizzo appropriato delle risorse. Top management Professionisti del SST Accesso a sito web protetto ultimi dati aggiornati Documenti aperti al pubblico REPORT 2006 (cartaceo e via web) Prossime pubblicazioni REPORT 2007 Libro ed. Il Mulino