Prov. di residenza: Comune di residenza: Località di residenza: Indirizzo: CAP: Tel.1: Tel.2: cell.(per comunicazioni):

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Amerigo Testa
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1 SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA A.S. 2016/2017 Alla Soc. Coop. Multiservice Sud Ufficio Mensa Via Appia POTENZA OGGETTO: richiesta di fruizione del servizio di ristorazione scolastica a.s. 2016/2017. Il richiedente Padre/madre/tutore/ Cognome: Nome: Data di nascita: Prov. di nascita: Comune di nascita INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI Prov. di residenza: Comune di residenza: Indirizzo CAP.: TEL.: C H I E D E l'ammissione al Servizio di ristorazione scolastica relativo all'anno 2016/2017, per: 1 figlio/a: Prov. di residenza: Comune di residenza: Località di residenza:

2 Richiesta di dieta speciale (per allergie, intolleranza, malattie metaboliche ecc) : SI (applicabile solo se in possesso di idonea certificazione medica rilasciata da pediatri di base o da specialisti in allergologia e 2 figlio/a: Prov. di residenza: Comune di residenza: Località di residenza: Richiesta di dieta speciale (per allergie, intolleranza, malattie metaboliche ecc) : SI (applicabile solo se in possesso di idonea certificazione medica rilasciata da pediatri di base o da specialisti in allergologia e 3 figlio/a:

3 Prov. di residenza: Comune di residenza: Località di residenza: Richiesta di dieta speciale (per allergie, intolleranza, malattie metaboliche ecc) : SI (applicabile solo se in possesso di idonea certificazione medica rilasciata da pediatri di base o da specialisti in allergologia e 4 figlio/a: Prov. di residenza: Comune di residenza: Località di residenza: Richiesta di dieta speciale (per allergie, intolleranza, malattie metaboliche ecc) : SI

4 (applicabile solo se in possesso di idonea certificazione medica rilasciata da pediatri di base o da specialisti in allergologia e Dati relativi all altro genitore Cognome: Nome: Data di nascita: Prov. di nascita: Comune di nascita INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI Prov. di residenza: Comune di residenza: Indirizzo CAP.: TEL.: A tal fine, consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dell'assegnazione del servizio, nonchè delle sanzioni in caso di dichiarazioni non veritiere, D I C H I A R A che quanto affermato in ogni parte della presente domanda corrisponde al vero; che l importo del Valore ISEE in corso di validità allegato alla presente e di ; di non indicare gli estremi della propria ultima attestazione ISEE in corso di validità, accettando che la mancata indicazione degli stessi comporta automaticamente l'attribuzione della fascia più alta per la determinazione della retta: di essere a conoscenza che le comunicazioni inerenti il servizio mensa verranno inoltrate esclusivamente via mail all indirizzo di posta elettronica indicato in domanda dal richiedente; di essere a conoscenza che l'amministrazione comunale può effettuare qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati nella presente domanda; di impegnarsi a produrre i documenti eventualmente richiesti nell'ambito di tali verifiche; di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni cambio di residenza, di recapito telefonico, o ove ricevere eventuali comunicazioni da parte del gestore o dell'amministrazione Comunale, altresì a comunicare variazioni nella composizione del nucleo familiare (e in tal caso presentare nuova certificazione I.S.E.E.) e modifiche a diete speciali precedentemente concordate (con certificazione medica); di essere a conoscenza che i dati forniti saranno utilizzati esclusivamente per i fini istituzionali del servizio, come

5 previsto dalla legge sulla privacy; titolare del trattamento dei dati personali è la Societa Cooperativa Multiservice Sud. di aver preso visione del "Regolamento comunale per l'applicazione della Situazione Economica Equivalente per l'accesso alle prestazioni agevolate", approvato con Delibera di Consiglio Comunale n. 118 del 30/12/2014 ed in particolare il capitolo II art. 3 - Mensa scolastica; di aver preso visione del "Regolamento per il funzionamento e la gestione partecipata del servizio di mensa scolastica comunale" approvato con Delibera di Consiglio Comunale n. 168 del 22/11/2012 e di accettare tutte le condizioni ivi stabilite; di aver preso visione della Deliberazione di Giunta Comunale n. 125 del 02/09/16 di approvazione delle tariffe per il servizio di ristorazione scolastica relativo all'anno scolastico 2016/2017 e di accettare tutte le condizioni ivi stabilite; di aver preso visione della Determinazione Dirigenziale dell'unità di Direzione "Istruzione e Cultura" n.66 del 16/09/16 avente ad oggetto "Richiesta di fruizione del Servizio di Ristorazione Scolastica. Anno Scolastico 2016/2017" e di accettare tutte le condizioni ivi stabilite; di impegnarsi, pertanto, a pagare la retta assegnata sulla base del valore ISEE in corso di validità;; di impegnarsi a pagare la retta massima se non comunica il valore ISEE relativo ai redditi dichiarati nell ISEE in corso di validità; di impegnarsi,in presenza di patologie quali allergie, intolleranze, malattie metaboliche ecc., ad allegare alla presente domanda certificato medico valido rilasciato da pediatri di base o da specialisti in allergologia e malattie metaboliche (nel caso di utilizzo di prodotti dietetici particolari e necessario che vengano prescritti nel medesimo certificato); di impegnarsi a segnalare, in caso di diete per motivi religiosi, gli alimenti che non possono essere assunti; di essere a conoscenza della validità annuale delle tariffe e che nel corso dell'anno 2017 le stesse potrebbero subire variazioni e, pertanto, si impegna, in base alla propria condizione di cui all'ultima attestazione ISEE, al pagamento della tariffa eventualmente rideterminata; di aver preso visione e di attenersi alle modalità e condizioni di pagamento definite al punto 5.della Determinazione Dirigenziale dell'unità di Direzione "Istruzione e Cultura" n.66 del 16/09/16 avente ad oggetto "Richiesta di fruizione del Servizio di Ristorazione Scolastica. Anno Scolastico 2016/2017" di essere consapevole che il servizio di riscossione scolastica è affidato in concessione all'impresa risultata aggiudicataria della relativa gara pubblica; di essere consapevole che la corrispondente retta va versata alla ditta medesima, che può disporre le modalità di pagamento; di essere consapevole che non si potrà in nessun modo accedere al servizio nei casi in cui: o non risulta essere stata presentata ed accettata domanda di iscrizione nei tempi e nelle modalità stabilite: o non risulta essere in regola con i pagamenti (da effettuarsi secondo le modalità stabilite); o non risulta essere in regola con i pagamenti del servizio mensa relativi all anno scolastico 2015/16.

6 di essere consapevole che ai fini del buon esito della domanda d iscrizione, alla stessa dovranno essere allegati: Copia dell Attestazione ISEE in corso di validità (nei casi in cui si richiedano le agevolazioni tariffarie); Copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente del servizio; Copia di un certificato medico attestante allergie, intolleranze, malattie metaboliche etc (solo se si necessità di diete speciali) Copia ricevuta del pagamento della prima tranche di pasti. In base ai dati inseriti ed a quanto deliberato dal Comune di Potenza (delibera nr.125 del 02/09-16) in merito la fascia attribuitale e la seguente: 1 figlio/a: fascia di appartenenza: 2 figlio/a: fascia di appartenenza: 3 figlio/a: fascia di appartenenza: 4 figlio/a: fascia di appartenenza: SI AUTORIZZA, ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, la Soc.Coop. Multiservice Sud al trattamento dei dati personali forniti con la presente domanda, per le finalità connesse all'iscrizione. Potenza, La presente domanda è compilata e trasmessa dal sottoscritto mediante procedura on-line messa a disposizione dalla Multiservice Sud di Potenza. A tal fine, il richiedente accetta che per la presentazione della domanda in questione venga adottato lo strumento telematico telematico senza obbligo di sottoscrizione autografa e/o digitale. In luogo della sottoscrizione autografa e/o digitale, viene riportata l'indicazione di colui che presenta l'istanza. Il richiedente:

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Prot. N..del Comune di Potenza Unità di Direzione Istruzione DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ASILO NIDO (1) Il/la sottoscritto/a residente in via n. Tel. Cell. Indirizzo e-mail dove ricevere ogni comunicazione