DOMANDA DI CONCESSIONE VOUCHER DI CONCILIAZIONE

Transcript

1 NOTA BENE: La seguente domanda è un fac-simile per soli scopi di verifica. Per presentare la domanda è necessario effettuare la registrazione nell area bandi del sito. La domanda va compilata ed inviata telematicamente attraverso il pulsante Invia della scheda Gestione domanda, successivamente va stampata e sottoscritta secondo le modalità indicate nell avviso.

2 DOMANDA DI CONCESSIONE VOUCHER DI CONCILIAZIONE La sottoscritta [nome] [cognome] nata a [luogo di nascita: comune provincia, oppure stato estero], il [data di nascita]. e residente in [residenza: comune], ([prov]), in [indirizzo] C.A.P. [CAP], codice fiscale [codice fiscale], recapiti: telefono [telefono fisso - cellulare]. fax [fax], e mail: [ ], scelta dell infodesk di riferimento: [infodesk di riferimento] CHIEDE La concessione di voucher di conciliazione nell ambito del progetto VINCO per un importo complessivo pari a [importo]. A tal fine, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle conseguenze penali stabilite dalla legge in caso di dichiarazioni mendaci e false attestazioni - valendo la presente a tutti gli effetti quale dichiarazione sostitutiva, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR. 445/ fornisce le informazioni contenute nella presente domanda coerentemente con quanto richiesto dall avviso pubblico per la erogazione di voucher di conciliazione. DICHIARA INOLTRE sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle conseguenze penali stabilite dalla legge in caso di dichiarazioni mendaci e false attestazioni - valendo la presente a tutti gli effetti quale dichiarazione sostitutiva, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR. 445/2000: [riportare solo i punti marcati con checkbox nella domanda] Di essere residente nei territori di cui all art.1 del Testo Unico approvato con DPR 6 marzo 1978, n. 218, esattamente indicati all art 5 dell Avviso Pubblico; Di non aver usufruito di altri contributi pubblici o aziendali per il medesimo servizio richiesto o per la parte di esso rimasta a suo carico; Di essere cittadina italiana. Di essere munita di regolare titolo di soggiorno. SOTTOSCRIVE L'OBBLIGO [riportare solo se scelto acconsento sulla domanda] di impegnarsi a mantenere, per quanto, dipendente dalla sua volontà i requisiti soggettivi e di ammissibilità formale e di merito dichiarati in sede di presentazione della domanda per tutta la durata di utilizzo del servizio; di impegnarsi a sottoscrivere, sia all atto del ritiro del voucher sia ad avvenuta fruizione del servizio, la dichiarazione attestante la persistenza dei requisiti indicati in sede di presentazione della domanda come meglio specificato all art.4 del disciplinare; di accettare senza riserve tutte le condizioni contenute nell Avviso Pubblico e nell allegato 1

3 disciplinare assumendo tutti gli obblighi in questi indicati; di comunicare eventuali variazioni o modifiche nei requisiti; di fornire all ATI, nei tempi utili, tutte le informazioni necessarie in fase di attivazione ed erogazione dei voucher; di comunicare tempestivamente la decisione di rinunciare al voucher o il venir meno di uno dei requisiti per usufruirne; di accettare la designazione del Foro di Roma come unico Foro competente per qualsiasi controversia derivante dall Avviso Pubblico cui tale domanda costituisce allegato e/o dall annesso disciplinare. ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE (IN COPIA) [riportare solo i punti marcati con checkbox nella domanda] Documentazione attestante la situazione occupazionale (es. copia del contratto di lavoro, ultima busta paga, lettera di assunzione, certificazione di attribuzione della P.IVA). Dichiarazione ISEE aggiornata. Titolo di soggiorno, se cittadina straniera. Attestazione dello stato di disabilità/invalidità attestato dalla competente Commissione di accertamento dell Azienda USL di appartenenza (nel caso di persona in carico con tali caratteristiche). AUTORIZZA [riportare solo se scelto acconsento sulla domanda] fin da ora l ATI Ass. For. SEO Dekra Consulting: - ad effettuare tutte le indagini tecniche ed amministrative dalla stessa ritenute necessarie sia in fase di istruttoria che dopo l'eventuale concessione del VOUCHER, anche tramite sopralluoghi e/o acquisizione di documentazioni pertinenti aggiuntive rispetto a quelle espressamente previste dal presente bando; - in relazione a quanto stabilito dal D.Lgs. 196/2003 sulla tutela della privacy, ad effettuare il trattamento dei dati contenuti nella presente domanda ed in particolare ad utilizzare gli stessi per l invio di comunicazioni attinenti alle finalità del PROGETTO VINCO e per l elaborazione degli stessi ai fini di monitoraggio e valutazione del Programma stesso. 2

4 DATI PERSONALI SALIENTI Stato civile: [stato civile] Reddito: [reddito]; come da ISEE allegato Carico di cura Caso Età Sesso Grado di parentela Convivente Distanza dalla residenza Distanza dal lavoro % disabilità [valore] [00] [S] [valore] [s/n] [valore] [valore] [valore] Rapporto di lavoro: [rapporto di lavoro] Data inizio del rapporto di lavoro: [data inizio rapporto] Tipologia della durata del rapporto di lavoro: [tipologia durata] Scadeenza del rapporto di lavoro: [data scadenza OPPURE tempo indeterminato ] Livello/qualifica: [livello/qualifica] Settore: [settore] Ore di lavoro settimanali (valore medio): [ore settimanali] Flessibilità di orario: [flessibilità orario] Distanza dal luogo di lavoro: [distanza luogo lavoro] Il suo lavoro è coerente con la sua formazione e/o aspettative?: [coerente] 3

5 MOTIVAZIONE ED ESIGENZA Oltre ai servizi richiesti, usufruisce di altri servizi di conciliazione? [sì/no] Se "sì", quali: [elenco, destinatari - tipologia] I servizi che ha scelto le consentiranno di: [elenco risposte indicate] I servizi scelti sono: [risposta indicata] Chi la supporta maggiormente per le sue esigenze di conciliazione? [risposta indicata] Qual è la sua spesa media annua per servizi di conciliazione? [risposta indicata] E' in possesso di una patente di guida? [risposta indicata] Ha disponibilità di un'automobile? [risposta indicata] Quanto tempo impiega per raggiungere il luogo di lavoro? [risposta indicata] Con quale mezzo/i raggiunge il luogo di lavoro? [risposta indicata] Quante persone lavorano in famiglia oltre lei? [risposta indicata] Composizione del gruppo familiare: Relazione di parentela Età Sesso [valore] [valore] [valore] Indicare e descrivere la particolare intensità del bisogno o la particolare necessità del voucher [testo] 4

6 PROGETTO DI CONCILIAZIONE Voucher: 1 Fornitore: [fornitore, denominazione] Categoria servizio: [categoria] Tipologia servizio: [tipologia] Unità di costo scelta: [unità] Quantità scelta: [quantità] Costo totale: [costo] Importo Voucher: [valore voucher] Carico di cura associato: [elenco] caso età sesso grado di parentela Voucher: 2 Voucher: 3 Totale costo del progetto di conciliazione: [totale costi] TOTALE IMPORTO VOUCHER DI CONCILIAZIONE: [totale valore voucher] Quota a carico della richiedente: [quota a carico] 5

7 Luogo Data. FIRMA (allegare documento di riconoscimento in corso di validità) Informativa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs 196/2003 sulla protezione dei dati personali. Io sottoscritta [nome] [cognome] dichiaro di essere informata che ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003, tutti i dati inclusi nella documentazione oggetto della domanda di erogazione voucher sono necessari per le finalità di gestione della procedura e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Titolare del trattamento dei dati è l ATI Ass.For.SEO Dekra Consulting. Luogo Data. FIRMA 6