DICHIARAZIONI DEL PROGETTISTA QUALIFICATO INDICATO O ASSOCIATO (punto V.5 bando di gara) ( D.Lgs 207/2010)

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Barbara Crippa
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1 Modello X Dichiarazione requisiti personali - capacità economico/finanziaria e tecnico/professionale progettista DICHIARAZIONI DEL PROGETTISTA QUALIFICATO INDICATO O ASSOCIATO (punto V.5 bando di gara) ( D.Lgs 207/2010) Stazione appaltante: Comune di Pozzuoli (Napoli) Oggetto dell appalto: Appalto di progettazione esecutiva ed esecuzione dei lavori di Lavori di realizzazine di n 624 loculi per tumulazioni in zona B1 B3, opere infrastrutturali per cappelle gentilizie in zona B2 e B3, sulla base del progetto definitivo redatto dal Servizio Lavori Pubblici della stazione appaltante. CIG : CFA. CUP : B84E DICHIARAZIONI DEL PROGETTISTA 1 Il sottoscritto/a... nato/a a...il... codice fiscale... residente a...prov:...c.a.p.... via/piazza...n.... in qualità di... dell'operatore Economico... Codice fiscale/p.i.v.a. n.... n. tel. fisso/ e/o mobile Fax p.e.c.... consapevole delle pene stabilite dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci DICHIARA che l operatore economico è iscritto all Ordine degli... della provincia di... dal...al n.... (SOLO per il libero professionista) che l operatore economico è iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di: 1 Modalità di compilazione: le presenti dichiarazioni, accompagnate da fotocopia del documento di identità, devono essere rese e sottoscritte, a pena di esclusione: - dal professionista singolo; - nel caso di studio associato, dal rappresentante legale e da tutti i soci dello Studio; - nel caso di impresa individuale, dal titolare, da tutti i direttori tecnici e da tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali; - nel caso di società in nome collettivo, da tutti i soci, da tutti i direttori tecnici e da tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali; - nel caso di società in accomandita semplice, da tutti i soci accomandatari, da tutti i direttori tecnici e da tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali; - nel caso di ogni altro tipo di società o consorzio, da tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, da tutti i direttori tecnici, da tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali, presidenti, vicepresidenti, institori e dal socio unico persona fisica, ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci. A pena di esclusione, le dichiarazioni di cui sopra, devono essere rese, nel caso di concorrenti costituiti da operatori economici riuniti o associati o da riunirsi o associarsi/consorzio ordinario/geie, da parte dei medesimi soggetti che figurano nella compagine di ciascun offerente che costituisce o che costituirà l associazione o il consorzio. 1

2 ... (per gli operatori economici con sede in altro Stato indicare il competente albo o lista ufficiale dello Stato di appartenenza) per l attività:... numero di iscrizione...data di iscrizione... durata dell Impresa: data termine (ad esclusione dell operatore individuale... che nel Registro Imprese c/o la Camera di Commercio risultano iscritti ed attualmente in carica: (indicare:* i dati identificativi del titolare di impresa individuale ovvero di tutti i soci di società in nome collettivo ovvero di tutti i soci accomandatari, nel caso di società in accomandita semplice, nonché di tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, di tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali e di tutti i direttori tecnici, nonché del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci ) Nominativo Carica rivestita * Luogo e data di nascita Residenza Cod. Fiscale SOLO per le Società d ingegneria: (indicare: i dati identificativi del DIRETTORE TECNICO che svolgerà le funzioni, di cui all art. 254 del D.P.R. 207/2010) Nominativo Luogo e data di nascita Iscrizione all Albo Num. iscrizione all Albo Data iscrizione Albo SOLO per gli studi associati: che trattasi di Studio Associato costituito in conformità alla L. 1815/39 che trattasi di Studio Associato costituito in conformità alla legislazione equivalente per i concorrenti stabiliti in altri Paesi U.E.; (indicare*: tutti i professionisti associati (compresi quelli eventualmente non candidati alla prestazione dei servizi oggetto di gara) Nominativo* Luogo e data di nascita Qualifica professionale Iscrizione Ordine di con il n. 2

3 che l operatore economico non si trova nelle condizioni di esclusione di cui all art. 38 del D.Lgs. 163/2006; oppure che l operatore economico si trova nelle condizioni di esclusione di cui all art. 38 del D.Lgs. 163/2006 per i seguenti motivi che l operatore economico, nel caso di società di ingegneria, sia in possesso dei requisiti di cui all art. 254 del DPR 207/2010 che l operatore economico, nel caso di società di professionisti, sia in possesso dei requisiti di cui all art. 255 del DPR 207/2010 che l operatore economico, nel caso di consorzi stabili di società di professionisti o di società di ingegneria, sia in possesso dei requisiti di cui all art. 256 del DPR 207/2010 DICHIARA, inoltre, che l operatore economico non partecipa o non è indicato o associato con altri operatori economici e con altri Raggruppamenti Temporanei di Impresa o Associazioni Temporanee di Impresa partecipanti alla stessa gara in oggetto. INDICA, i nominativi del responsabile della progettazione e del coordinatore per la sicurezza Nominativo Carica rivestita Luogo e data di nascita Residenza Cod. Fiscale L operatore economico dichiara di: essere in possesso dei requisiti di cui all art. 263 del D.P.R n. 207/2010, ovvero di: ob1) avere un fatturato globale per i servizi di cui all art. 252 del D.P.R n. 207/2010 espletati negli ultimi 5 esercizi antecedenti la pubblicazione del bando (2008/2012) per un importo pari a, corrispondente ad almeno 2 volte l importo a base d asta (progettazione) o b2) avere aver espletato negli ultimi dieci anni antecedenti alla pubblicazione del bando (2003/2012) servizi, di cui all art. 252 D.P.R. 207/2010, relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi/categorie dell appalto in oggetto per un importo pari a., corrispondente ad almeno 2 volte il 3

4 valore delle classi o categorie oggetto dell affidamento Classe Categoria.. Importo servizi svolti nel decennio Importo (minino) richiesto (pari a 2 volte l importo stimato dei lavori da progettare). o b3)avere svolto negli ultimi dieci anni antecedenti alla pubblicazione del bando (2003/2012) almeno 2 servizi, di cui all art. 252 D.P.R. 207/2010, relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi/categorie dell appalto in oggetto per un importo pari a., corrispondente al 40% dell importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie e riferiti a tipologie di lavori analoghi per dimensione e caratteristiche tecniche a quelli oggetto dell affidamento N. INTERVENTO COMMITTENTE IMPORTO DEI LAVORI (EURO) QUOTA PAR- TE % IN CASO DI R.T.I. DATA DI INIZIO E FINE DI SVOLGI- MENTO SERVZIO % NEL DECENNIO TOTALE Servizi tecnici Classe Categoria... Importo servizi svolti nel decennio Importo (minino) richiesto (pari al 40% dell importo stimato dei lavori da progettare). o b4)avere utilizzato, ai sensi dell art. 263 D.P.R. 207/2010, negli ultimi 3 anni antecedenti la pubblicazione del bando (2010/2012) un numero medio annuo di personale tecnico pari ad alm eno 4 unità (numero pari al doppio del personale stimato per lo svolgimento dell incarico in questione) Anno Numero medio annuo personale tecnico 4

5 Minimo richiesto 4 unità complessive Nel caso di associazione temporanea di impresa specificare: raggruppamento orizzontale, raggruppamento verticale, raggruppamento misto. Nel caso di associazione temporanea di impresa i requisiti di cui alla lettera b1, b2, b3, b4 devono essere posseduti nella misura minima del 40% dalla mandataria e la restante percentuale da ciascun partecipante; pertanto, ogni soggetto dovrà compilare una tabella di cui ai punti b1, b2, b3, b4, indicando la quota percentuale di ciascun partecipante e le quote di esecuzione dell appalto. SOGGETTO (mandatario/m andante) requisito b1) requisito b2) requisito b3) requisito b4) 5

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