Inquadramento giuridico della documentazione sanitaria e ruolo degli operatori

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1 La documentazione sanitaria. PROFILI DI RESPONSABILITA BEST PRACTICE Inquadramento giuridico della documentazione sanitaria e ruolo degli operatori Tommasangelo Petitti Roma, 7 novembre 2017 Professore Aggregato di Igiene Università Campus Bio-Medico di Roma Direttore Sanitario Fondazione don Carlo Gnocchi ONLUS Presidio Centro Sud Roma Salerno S. Angelo dei Lombardi (AV) Tricarico (MT) Acerenza (PZ)

2 La cartella clinica: questa sconosciuta Tutti ne parlano, tutti la odiano, quasi tutti la sottovalutano, ben pochi pero ne conoscono la reale importanza, pochissimi le dedicano il tempo necessario

3 La storia L uomo nel corso della storia ha sempre ritenuto di dover lasciare delle tacce scritte dei mali che lo affliggevano e delle cure praticate per debellarli. In alcune grotte della spagna sono rintracciabili dei graffiti che fanno riferimento a malati e malattie Una sorte di Cartelle clinica ante litteram

4 La storia Con l invenzione della scrittura, tuttavia, ci giungono le prime tracce strutturate delle cure mediche praticate La civiltà egiziana raggiunse vette elevate in questo campo Molti medici si premurarono di descrivere le attività svolte in favore dei loro pazienti

5 Imhotep 2600 a.c. Papiro Edwin Smith 7 traumi alla testa (casi 1-27) 6 traumi al collo (casi 28-33) 2 fratture alla clavicola (casi 34-35) 3 traumi alle braccia (casi 36-38) 8 traumi allo sterno ed alle costole (casi 39-44) 1 tumore ed 1 ascesso nel petto (casi 45-46) 1 trauma alla spalla (caso 47) 1 trauma alla colonna vertebrale (caso 48)

6 Ippocrate L inventore di quella che poteva avere una parvenza di cartella clinica fu, tuttavia, Ippocrate, il padre della medicina, Osservo che per una buona riuscita delle cure fosse necessario osservare razionalmente i pazienti, annotarne i sintomi riferiti e rilevati, le deduzioni in termini di diagnosi e le cure prescritte

7 La cartella clinica: Definizione Giuridica In dottrina: Atto certificativo dichiarazione di scienza e verità da parte del medico, non idonea a costituire nuove situazioni giuridiche. In giurisprudenza : Atto pubblico di fede privilegiata, ossia atto redatto dal medico pubblico ufficiale se compie attività di assistenza sanitaria nell esercizio di una potestà di certificazione ed attestazione conferita dalla legge ed in conformità ai singoli regolamenti interni.

8 Requisiti (gli stessi previsti per la compilazione di qualsiasi certificazione sanitaria) Chiarezza, per cui il contenuto della cartella deve essere comprensibile anche per persone non esperte quali possono essere i pazienti; Veridicità, ovvero quanto segnalato deve essere conforme con quante obiettivamente constatato; Rintracciabilità, ovvero la possibilità di poter risalire a tutte le attività agli esecutori, ai materiali ed ai documenti che costituiscono le componenti dell'episodio di ricovero; Accuratezza relativamente ai dati ed alle informazioni prodotte; Pertinenza, ovvero la correlazione delle informazioni riportate in cartella rispetto alle esigenze informative definite; Completezza, ovvero l'inserimento in cartella di tutti gli elementi che la compongono

9 Atto pubblico e Pubblico ufficiale Articolo 2699 del Codice Civile Definizione di atto pubblico L'atto pubblico è il documento redatto, con le richieste formalità, da un notaio o da altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica fede nel luogo dove l'atto è formato Articolo 2700 del Codice Civile Efficacia dell atto pubblico L'atto pubblico fa piena prova, fino a querela di falso, della provenienza del documento dal pubblico ufficiale che lo ha formato, nonché delle dichiarazioni delle parti e degli altri fatti che il pubblico ufficiale attesta avvenuti in sua presenza o da lui compiuti Definizione di pubblico ufficiale (art. 357 C.P.): Soggetto, pubblico dipendente o privato, che può o deve, nell ambito di una potestà regolata dal diritto pubblico, formare e manifestare la volontà della pubblica amministrazione ovvero esercitare poteri autoritativi o certificativi;

10 La querela di falso Art. 221 del C. p. C. La querela di falso può proporsi, tanto in via principale quanto in corso di causa in qualunque stato e grado di giudizio, finché la verità del documento non sia stata accertata con sentenza passata in giudicato. La querela deve contenere, a pena di nullità, l'indicazione degli elementi e delle prove della falsità, e deve essere proposta personalmente dalla parte oppure a mezzo di procuratore speciale, con atto di citazione o con dichiarazione da unirsi al verbale d'udienza. È obbligatorio l'intervento nel processo del pubblico ministero. Art. 224 del C. p. C. Se il documento impugnato di falso si trova presso un depositario, il giudice istruttore può ordinarne il sequestro con le forme previste nel Codice di procedura penale, dopo di che si redige il processo verbale di cui all'articolo precedente. Se non è possibile il deposito del documento in cancelleria, il giudice dispone le necessarie cautele per la conservazione di esso e redige il processo verbale alla presenza del depositario, nel luogo dove il documento si trova.

11 E pubblico ufficiale: Il medico della ASL Il medico ospedaliero Il farmacista ospedaliero Considerazioni: il medico Il medico, dipendente privato di struttura privata convenzionata con il SSN, quando svolge l attività professionale in convenzione con il SSN 11

12 Considerazioni l atto in generale Elementi essenziali (giuridicamente necessari per dar vita all atto): L agente il medico Il destinatario il paziente La volontà nessun atto può considerarsi riferibile all autore se non è stato consapevolmente voluto L oggetto deve essere determinato, possibile e lecito Il contenuto la cartella clinica ha contenuto misto e complesso (certificativo/ attestativo / dispositivo) si compone anche di altri documenti Finalità scopo amministrativo, l assistenza sanitaria pubblica La forma - scritta

13 Considerazioni L atto in particolare La forma: generalità del paziente, diagnosi di entrata, anamnesi familiare e personale, esame obiettivo, esami di laboratorio e specialistici, diagnosi, terapia, esiti, postumi, verbale operatorio, diario della degenza, documentazione dei professionisti sanitari non medici, lettera di dimissione, SDO La funzione certificatoria deve essere assicurata attraverso la veridicità, la completezza, la correttezza formale e la chiarezza (Cfr. Cass. Penale 27 marzo 1992). La cartella clinica è una costante registrazione dei rilievi clinici, la funzione certificativa non si esaurisce in uno o più momenti temporali ma è continua. I fatti devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi e l atto, in sé, non si perfeziona con la firma finale ma con ogni singola annotazione. Le correzioni possono essere apportate lasciando immodificate e leggibili le precedenti annotazioni errate. In caso contrario vi è il rischio di alterazione del documento con conseguenze anche penali per chi l ha redatta.

14 Considerazioni L atto in particolare Sentenza Cassazione Sezione Penale 17 maggio 2005 n La cartella clinica redatta da un medico di un ospedale pubblico è caratterizzata dalla produttività di effetti incidenti su situazioni soggettive di rilevanza pubblicistica, nonché dalla documentazione di attività compiute dal pubblico ufficiale che se ne assume la paternità i fatti devono essere annotati conformemente al loro verificarsi. Ai fini del dolo generico nei reati di falso è sufficiente la sola coscienza e volontà dell alterazione del vero, indipendentemente dallo scopo che l agente si sia proposto e anche se sia incorso nella falsità per ignoranza o per errore, cagionato da una prassi o per rimediare ad un precedente errore.

15 Norme penali applicabili Articolo 476 Codice Penale Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici. Il pubblico ufficiale, che, nell'esercizio delle sue funzioni, forma, in tutto o in parte, un atto falsooalteraunattovero,èpunitoconlareclusionedaunoaseianni. Selafalsitàconcerneunattoopartediunatto,chefacciafedefinoaquereladifalsola reclusioneèdatreadiecianni Articolo 479 Codice Penale Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici. Il pubblico ufficiale, che, ricevendo o formando un atto nell'esercizio delle sue funzioni, attestafalsamentecheunfattoèstatodaluicompiutooèavvenutoallasuapresenza,o attesta come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o altera dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attesta falsamente fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità, soggiace alle pene stabilite.

16 Norme penali applicabili Articolo 480 Codice Penale Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in certificati o in autorizzazioni amministrative. Il pubblico ufficiale, che, nell'esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente in certificati o autorizzazioni amministrative, fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità, è punito con la reclusionedatremesiadueanni Articolo 622 Codice Penale Rivelazione di segreto professionale. Chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio stato o ufficio, o della propria professione o arte,diunsegreto,lorivela,senzagiustacausa,ovveroloimpiegaapropriooaltruiprofitto,è punito,sedalfattopuòderivarenocumento,conlareclusionefinoaunannooconlamultada lire sessantamila a un milione. La pena è aggravata se il fatto è commesso da amministratori, direttori generali, sindaci o liquidatori o se è commesso da chi svolge la revisione contabile della società. Il delitto è punibile a querela della persona offesa

17 Articolo 326 Codice Penale Rivelazione ed utilizzazione di segreti di ufficio. Norme penali applicabili Il pubblico ufficiale o la persona incaricata di un pubblico servizio, che, violando i doveri inerenti alle funzioni o al servizio, o comunque abusando della sua qualità, rivela notizie d'ufficio, le quali debbano rimanere segrete, o ne agevola in qualsiasi modo la conoscenza, è punito con la reclusione da sei mesi a tre anni. Se l'agevolazione è soltanto colposa, si applica la reclusione fino aunanno.ilpubblicoufficialeolapersonaincaricatadiunpubblicoservizio,che,perprocurarea sé o ad altri un indebito profitto patrimoniale, si avvale illegittimamente di notizie d'ufficio, le quali debbanorimaneresegrete,èpunitoconlareclusionedadueacinqueanni.seilfattoècommesso al fine di procurare a sé o ad altri un ingiusto profitto non patrimoniale o di cagionare ad altri un danno ingiusto, si applica la pena della reclusione fino a due anni

18 La cartella clinica: il D. Lgs. 128/69 Articolo 5 Il DIRETTORE SANITARIO vigila sull archivio delle cartelle cliniche Articolo 7 Il PRIMARIO è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro conservazione. L AIUTO collabora direttamente con il PRIMARIO e lo sostituisce in caso di sua assenza, impedimento o nei casi d urgenza Cassazione sez. VI penale sent. N del : dall articolo 7 si desume che il Primario Ospedaliero riveste la qualità di pubblico ufficiale (applicazione in tema di abuso innominato d ufficio addebitato al primario che aveva inibito al suo aiuto di espletare le funzioni mediche attribuitegli dalla legge)

19 Giurisprudenza La cartella clinica acquista il carattere di definitività in relazione ad ogni singola annotazione ed esce dalla sfera di disponibilità del suo autore nel momento in cui la singola annotazione viene registrata. Ogni annotazione assume, pertanto, valore documentale autonomo e spiega efficacia nel traffico giuridico non appena viene scritta, con la conseguenza che la successiva alterazione da parte del compilatore costituisce falsità punibile, ancorchè il documento sia ancora disponibile materialmente, in attesa della trasmissione alla direzione sanitaria per la definitiva custodia. [Cass. Pen, Sez. V, 21 aprile 1983]

20 Giurisprudenza La cartella clinica adempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi. Ne consegue che (all infuori della correzione di meri errori materiali) le modifiche e le aggiunte integrano un falso punibile perché violano le garanzie di certezza accordate agli atti pubblici [Cass. Pen., Sez. V, 20 gennaio 1987].

21 Giurisprudenza La cartella clinica, della cui regolare compilazione è responsabile il primario, adempie alla funzione di diario del decorso della malattia e di altri dati rilevanti. (Cass. Pen., Sez. V, 21 aprile 1983) Il fatto clinico registrato nella cartella deve essere annotato in modo coevo al suo verificarsi (Cass. Pen., Sez. V, 11 novembre 1983, n. 476).