Il falso in atto pubblico nella documentazione sanitaria

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1 Il falso in atto pubblico nella documentazione sanitaria Screening della giurisprudenza sul falso in atto pubblico nella tenuta della cartella clinica e dell altra documentazione sanitaria. Milano a cura di S. Fucci - Giurista e Bioeticista sefucci@tiscali.it

2 La rilevanza della cartella clinica La cartella clinica assume rilevanza non solo sul piano strettamente assistenziale, quale necessario ausilio ai vari operatori che si avvicendano nella cura del malato, ma anche sul piano deontologico e giuridico.

3 Le possibili conseguenze sul piano giuridico della redazione non corretta della cartella L art. 26 del vigente CDM stabilisce, tra l altro, che la cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate. Il mancato rispetto di queste prescrizioni configura un illecito sul piano deontologico.

4 Le possibili conseguenze sul piano giuridico della redazione non corretta della cartella La redazione non puntuale e diligente della cartella clinica può configurare anche un inadempimento degli obblighi che il sanitario ha nei confronti del proprio datore di lavoro. Può, quindi, costituire oggetto di un addebito sul piano disciplinare da parte del datore di lavoro che la Cassazione (vedi sent. n. 6218/09) ha ritenuto essere idoneo a configurare un giustificato motivo di licenziamento.

5 Le possibili conseguenze sul piano giuridico della redazione non corretta della cartella La giurisprudenza civile ritiene, inoltre, che la compilazione in modo non esatto e corretto della cartella, per colpa, sia un indice di un assistenza prestata in modo disattento, che può rilevare come presunzione idonea, insieme ad altri elementi, ad integrare una prova a favore della tesi del paziente circa un attività di cura svolta senza la necessaria diligenza.

6 Il falso materiale nella redazione della cartella Il falso materiale nella cartella clinica si può configurare quando attraverso manipolazioni di carattere materiale viene alterata dolosamente l originaria genuinità di questo documento. Configurano ipotesi di alterazione materiale le cancellature con il bianchetto di una precedente registrazione ovvero l inserimento postumo di nuove annotazioni, nel punto in cui sono già stati inseriti dei dati, idonee a modificare/sostituire questi dati.

7 Il testo dell art. 476 del codice, intitolato Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici Art. 476 c.p. primo comma : Il pubblico ufficiale che, nell esercizio delle sue funzioni, forma, in tutto o in parte, un atto falso o altera un atto vero, è punito con la reclusione da uno a sei anni Art. 476 c.p. secondo comma : Se la falsità concerne un atto o parte di un atto che faccia fede fino a querela di falso, la reclusione è da tre a dieci anni.

8 Il testo dell art. 490 del codice, intitolato, Soppressione, distruzione e occultamento di atti veri L art. 490 c.p., primo comma, : Chiunque, in tutto o in parte, distrugge, sopprime o occulta un atto pubblico ( omissis) soggiace ( omissis) alle pene stabilite negli artt. 476 ( omissis), secondo le distinzioni in essi contenuti. Anche la distruzione dolosa della cartella clinica integra quindi un delitto di falso punito come quello previsto dall art. 476 c.p..

9 Gli elementi del reato di falso materiale di cui all art. 476 codice penale con riferimento alla cartella clinica L autore del reato deve essere un sanitario pubblico ufficiale (art. 357 c.p), nell esercizio delle sue funzioni. (cd. reato proprio ); (vedi anche l art. 493 c.p. per gli I.P.S. dipendenti di enti pubblici) La condotta deve consistere nella formazione dolosa di una cartella falsa, in tutto o in parte, ovvero nell alterazione di una cartella vera o nella sua distruzione ex art. 490 c.p..

10 Il testo dell art. 479 del codice, intitolato Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici Il pubblico ufficiale che, ricevendo o formando un atto nell esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente che un fatto è stato da lui compiuto o è avvenuto in sua presenza o attesta come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o altera dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attesta falsamente fatti dei quali l atto è destinato a provare la verità, soggiace alle pene stabilite nell art. 476 c.p.

11 Gli elementi del reato di falso ideologico di cui all art. 479 codice penale con riferimento alla cartella clinica L autore del reato deve essere un sanitario pubblico ufficiale (art. 357 c.p), nell esercizio delle sue funzioni. La condotta deve consistere nella formazione dolosa di una cartella falsa, in tutto o in parte, perché contiene l attestazione non veridica di fatti rilevanti, ivi riportati come accertati dal medico perché verificatisi in sua presenza, ovvero da lui compiuti.

12 Gli elementi del reato di falso ideologico di cui all art. 479 codice penale con riferimento alla cartella clinica Nel falso ideologico, quindi, non vi è un alterazione materiale del documento ma una descrizione non corrispondente al vero di fatti, attività e circostanze rilevanti nel processo di cura ovvero dei quali la cartella è destinata per sua natura a provare la verità in quanto accertati direttamente o compiuti dal sanitario che compila l atto.

13 La qualifica di pubblico ufficiale del medico dell ospedale o della casa di cura convenzionata Non può negarsi che svolga una funzione pubblica certificativa il sanitario che, prestando la propria opera professionale in una struttura convenzionata col servizio sanitario nazionale, attenda alla compilazione della cartella clinica (sulla cui natura di atto pubblico non è necessario soffermarsi) [così Cass. Pen. sent. n /10 in un caso di falsificazione materiale per sostituzione di un foglio della cartella clinica ad opera di un medico legato alla struttura da un contratto di prestazione d opera].

14 La cartella pubblica come atto pubblico munita di fede privilegiata Cass. Pen, quinta sezione, sent. n : È principio ormai consolidato nella giurisprudenza di questa sezione che la cartella clinica redatta da un medico di una struttura sanitaria pubblica ha natura di atto pubblico munito di fede privilegiata con riferimento alla sua provenienza dal pubblico ufficiale e ai fatti da questi attestati come avvenuti in suo presenza. (in una fattispecie di falso materiale e, sembra, anche ideologico)

15 Definitività di ogni annotazione in cartella e falso materiale (Cass. n /04) La cartella clinica, della cui regolare compilazione è responsabile il primario, adempie alla funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti; attesa siffatta funzione i fatti devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi e pertanto tutte le modifiche, le aggiunte, le alterazioni e le cancellazioni integrano falsità in atto pubblico. In particolare detta cartella acquista carattere di definitività e quindi esce dalla sfera di disponibilità del suo autore in relazione ad ogni singola annotazione.

16 La casistica della giurisprudenza in tema di falso materiale (Cass. n /04) La sentenza riguarda un primario che, per cercare di nascondere una sua condotta colposa che aveva provocato la morte di un feto, aveva distrutto alcune pagine della cartella clinica relativa al suddetto evento, redigendone in sostituzione altre nelle quali ometteva di indicare la colposa condotta terapeutica tenuta.

17 La casistica della giurisprudenza in tema di falso materiale (Cass. n /05) "Le modifiche o aggiunte in un atto pubblico dopo che è stato definitivamente formato integrano un falso punibile ancorché il soggetto abbia agito per ristabilire la verità effettuale; l'alterazione apportata nel senso della verità, ammessa soltanto nel caso di correzione di errori materiali, determina infatti pur sempre una modificazione della verità documentale,..

18 La casistica della giurisprudenza in tema di falso materiale (Cass. n /05). in quanto per effetto dell'aggiunta postuma l'atto viene a rappresentare e documentare fatti diversi da quelli che rappresentava e documentava nel suo tenore originale, così che viene leso l'interesse sociale a che non sia menomato il credito attribuito agli atti pubblici dall'ordinamento giuridico".

19 La casistica della giurisprudenza in tema di falso materiale (Cass. n /05) La sentenza riguarda un medico che, aveva modificato - mediante sbianchettatura e riscrittura - le annotazioni, già definitive, operate da altro sanitario nella cartella, al fine, secondo la sua tesi, di ristabilire la verità dei fatti. La Cassazione ha respinto la tesi della innocuità del falso e, quindi, della sua non punibilità perché grossolano.

20 La casistica della giurisprudenza in tema di falso materiale (Cass. n /05). in quanto le abrasioni e le scritturazioni sovrapposte a precedenti annotazioni, pur se eseguite a fini illeciti immediatamente riconoscibili, non possono considerarsi, di per sè e senz'altro, un indice di falsità talmente evidente da impedire la stessa eventualità di un inganno alla pubblica fede,..

21 La casistica della della giurisprudenza in tema di falso materiale (Cass. n /05) giacché esse possono essere o apparire una correzione irregolare, ma non delittuosa, di un errore materiale compiuto durante la formazione del documento alterato dal suo stesso autore. N.B. Nel caso di specie non si è trattato di una semplice correzione di errore materiale e la falsificazione è stata operata da un medico diverso da quello che aveva

22 Il carattere plurioffensivo dei delitti di falso (Cass. n /10). I delitti di falso non ledono solo la fede pubblica, ma anche coloro nei cui confronti l atti viene utilizzato o, in linea generale, fatto valere. È, quindi, ammissibile che la parte lesa si costituisca parte civile nel pocesso penale per ottenere il risarcimento dei danni cagionati dalla falsità della cartella, ad esempio quando l alterazione è stata realizzata allo scopo di occultare colpe professionali.

23 La casistica della giurisprudenza in tema di falso ideologico (Cass. n /09) La Cassazione in questa sentenza ha ritenuto sussistente la falsità ideologica nella cartella clinica in conseguenza dell annotazione non veridica dell andamento regolare del parto che, invece, aveva presentato seri problemi, tant è che il neonato, per il ritardo nel taglio cesareo, aveva subito una compromissione irreversibile delle funzioni cognitive, prassiche e relazionali.

24 La casistica della giurisprudenza in tema di falso ideologico (Cass. n /09) Nella fattispecie sono state giudicate incompatibili con l effettivo andamento del parto e, quindi, ideologicamente false altre annotazioni, quali quelle relative all indice di Apgar ovvero al colore del liquido amniotico. Anche in questo caso la falsità risulta operata al fine di nascondere responsabilità di natura colposa, così commettendo un delitto più grave.

25 La possibile falsità ideologica anche di un giudizio clinico Nella cartella clinica vengono registrati fatti ed opinioni; queste ultime, come i giudizi clinici possono essere, di norma, fondati o erronei, ma non falsi. Può, peraltro, essere ritenuto falso il giudizio che faccia riferimento a criteri normativamente predeterminati o tecnicamente indiscussi e li contraddica, così rappresentando una realtà non veridica.

26 La possibile falsità ideologica anche di un giudizio clinico (Cass. Pen. n. 3552/99).riducendosi la falsità della conclusione o alla falsità di una delle premesse o alla invalidità dell'argomento, quando ci troviamo in presenza di un gruppo di proposizioni delle quali una sia in funzione di conclusione, noi diciamo che vi è un falso se la falsità delle conclusioni dipende dalla falsità delle premesse, mentre diciamo che vi è un errore se la falsità delle conclusioni dipende dalla invalidità dell'argomento.

27 La possibile falsità ideologica anche di un giudizio clinico (Cass. Pen. n. 3552/99) In questi stessi limiti può, quindi, dirsi falso anche l'enunciato valutativo che sia posto a conclusione di un argomento: esso è un enunciato falso, se sono false le premesse dalle quali è desunto; è una valutazione errata se la sua inattendibilità dipende solo dall'invalidità dell'argomento. Può dirsi falso, pertanto, l'enunciato valutativo che contraddica criteri di valutazione indiscussi o indiscutibili:

28 La possibile falsità ideologica anche di un giudizio clinico (Cass. Pen. n. 3552/99) e infatti la giurisprudenza ritiene punibili a norma dell'art. 479 c.p. le false attestazioni di idoneità alla guida ovvero di "sana e robusta costituzione fisica rilasciate dai sanitari competenti. Come può dirsi falso l'enunciato valutativo posto a conclusione di un ragionamento fondato su premesse contenenti false attestazioni: e, infatti, la giurisprudenza ritiene configurabile la falsità ideologica quando il

29 La possibile falsità ideologica anche di un giudizio clinico (Cass. Pen. n. 3552/99) pubblico ufficiale esprima la sua valutazione sulla base di un'ispezione o di una visita sanitaria in realtà non compiuta ovvero quando sia falsa l'attestazione degli elementi di fatto (descrizione di sintomi, indicazione dei risultati di analisi strumentali, etc..) posti a base della conclusione diagnostica formulata dal medico.

30 La possibile falsità ideologica anche di un giudizio clinico (Cass. Pen. n. 3552/99) Questi principi sono stati stabiliti dalla S.C. in relazione ad alcuni pareri espressi da medici dell Inail con i quali, in stridente contrasto con gli accertamenti operati e con la documentazione acquisita, veniva attestata la sussistenza delle condizioni di legge per godere delle prestazioni assistenziali erogate dall istituto.

31 La possibile falsità ideologica anche di un giudizio clinico (Cass. Pen. n. 3552/99) Agli imputati, infatti, era stato contestato di avere falsamente attestato l'esistenza o l'aggravamento di silicosi o di altre tecnopatie polmonari in casi in cui la malattia era invece esclusa dai dati anamnestici e clinici e dai referti radiologici.

32 La possibile falsità ideologica anche di un giudizio clinico (Cass. Pen. n /07) In questa sentenza sono stati giudicati falsi i giudizi espressi da un oculista ospedaliero che aveva falsamente attestato l esistenza di un visus di 10/10 in soggetti che, invece, era privo di questo visus. La Cass. ha ritenuto che giustamente i giudici di appello avevano ritenuto che

33 La possibile falsità ideologica anche di un giudizio clinico (Cass. Pen. n /07) un medico di provata esperienza non poteva non essersi reso conto che le persone esaminate usavano lenti a contatto ovvero effettuavano manovre non consentite per meglio mettere a fuoco (strizzando gli occhi) i caratteri mostrati sul tabellone.

34 La possibile falsità ideologica anche di un giudizio clinico (Cass. Pen. n /07) In questa sentenza si afferma che la misurazione della vista si effettua attraverso una metodologia e con criteri valutativi predeterminati e che la falsa attestazione può riguardare anche la mancata sottoposizione agli accertamenti prescritti per operare la conseguente valutazione.

35 Anche il silenzio su un fatto esistente può integrare il falso ideologico Cass. Pen. n Il silenzio mantenuto su una realtà integra una reticenza non perseguibile ai sensi dell art. 479 c.p. solo quando attraverso di esso si dà luogo ad una dichiarazione incompleta, come tale non incidente sull essenza del documento e non lesiva della funzione probatoria dell atto in relazione allo specifico contenuto per cui esso è formato, ma non già quando - come si è verificato nel caso concreto - il contesto espositivo dell'atto sia tale da far assumere all'omissione dell'informazione relativa ad un determinato fatto.

36 Anche il silenzio su un fatto esistente può integrare il falso ideologico Cass. Pen. n (quello taciuto, nella specie la presenza della garza) il significato di negazione della sua esistenza: il significato di un enunciato descrittivo è, infatti, definito dall'intero contesto della comunicazione. (Differenza tra silenzio, semplice lacuna, che non incide sulla funzione probatoria del documento e silenzio che nega un fatto esistente).

37 Anche il silenzio su un fatto esistente può integrare il falso ideologico Cass. Pen. n Nel caso di specie era stato omesso che, durante un secondo intervento effettuato nello stesso ospedale, erano stati rinvenuti residui della garza precedentemente abbandonata, mentre era stato falsamente attestato di aver rinvenuto, nella massa ascessuale purulenta, materiale filamentoso residuo di falda emostatica.

38 La natura e la rilevanza della SDO Cass. Pen. n La SDO è un atto pubblico sia perché viene inserita nella cartella clinica sia perché contiene l attestazione - da parte di un sanitario che, per la funzione certificativa svolta, riveste la qualifica di pubblico ufficiale - dei dati necessari per ottenere dall ente pubblico il rimborso delle prestazioni effettuate, in base al DRG di riferimento.

39 La natura e la rilevanza della SDO Cass. Pen. n Si tratta, quindi, di una dichiarazione originaria - non meramente ricognitiva dei dati clinici rilevanti che ha una autonoma efficacia giuridica; se comporta un indebita dolosa valorizzazione dell intervento effettuato, superiore a quella corretta sul piano dell appropriatezza e congruenza rispetto ai parametri normativamente predeterminati...

40 La natura e la rilevanza della SDO Cass. Pen. n può integrare il delitto di falso ideologico in atto pubblico ex art. 479 c.p. in quanto contiene una rappresentazione non veridica della realtà clinica cui fa riferimento. La Corte ha enunciato questi principi in una situazione ancora sub-iudice nella quale erano stati contestati i delitti di falso e di truffa continuata in danno della Regione.

41 La natura e la rilevanza della SDO Cass. Pen. n È evidente, peraltro, che in presenza di errori casuali che hanno condotto, per colpa, all attribuzione di DRG non corretti ovvero qualora possa essere riconosciuta una situazione di obiettiva incertezza in quanto i criteri per attribuire i codici rilevanti ai fini del DRG fossero di difficile comprensione e utilizzo e, perciò, discutibili, si potrebbe escludere l esistenza del necessario dolo.