RISVOLTI LEGALI DELLE CONSEGNE INFERMIERISTICHE

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1 RISVOLTI LEGALI DELLE CONSEGNE INFERMIERISTICHE Aspetti e ricadute nell'operatività Udine 27 aprile 2015 Barbara Margheritta Infermiere Coordinatore Servizio Infermieristico Domiciliare Distretto Sanitario Ovest AAS n. 2 Bassa Friulana-Isontina UD

2 FUNZIONI DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA INFERMIERISTICA ASSICURARE LA TRASMISSIONE DI TUTTE LE INFORMAZIONI CONSENTIRE LA VALUTAZIONE DELL OPERATO Fate clic per aggiungere del testo ASSICURARE IL MANTENIMENTO DELLO STANDARD ASSISTENZIALE GARANTIRE LA TRASMISSIONE E LO SVILUPPO DELLE CONOSCENZE

3 PRIMA E A CONFRONTO DOCUMENTAZIONE DI TIPO DESCRITTIVO RIFERIMENTI A PROBLEMI E BISOGNI DEI PAZIENTI SCARSAMENTE DESCRITTI MANCANZA DEL PERCORSO DECISIONALE RIFERIMENTI ESCLUSIVI ALLE PRESCRIZIONI MEDICHE ORA EVOLUZIONE DELL ASSISTENZA RICONOSCIMENTO DI MAGGIORE CENTRALITA AL PAZIENTE E AL PERCORSO DI CURA AFFERMAZIONE DEL NURSING COME DISCIPLINA AUTONOMA CONSAPEVOLEZZA DEL RAGIONAMENTO DIAGNOSTICO CAPACITA DI IDENTIFICARE I BISOGNI E IPOTIZZARE UNA RISPOSTA CONSEGNE - RAPPORTI STRUMENTO NUOVO E COMPLETO

4 INQUADRAMENTO GIURIDICO DELLA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA L INFERMIERE E CONSIDERATO INCARICATO DI PUBBLICO SERVIZIO MA ANCHE PUBBLICO UFFICIALE, SECONDO LA FUNZIONE ESERCITATA IN UN DATO MOMENTO O CONTESTO CARTELLA CLINICA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA PARI DIGNITA COME QUALIFICAZIONE GIURIDICA

5 LE NORME CHE DISCIPLINANO LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA DPR n 384 del 28 novembre 1990 ADOZIONE DI UNA CARTELLA INFERMIERISTICA, IN MODO GENERICO DM 739/94 L'INFERMIERE PARTECIPA ALLA IDENTIFICAZIONE DEI BISOGNI DI SALUTE, IDENTIFICA,FORMULA PIANIFICA, GESTISCE E VALUTA L'INTERVENTO ASSISTENZIALE INFERMIERISTICO DPR 37/97 DEVONO ESSERE PREDISPOSTE CON GLI OPERATORI DELLE LINEE-GUIDA CHE INDICHINO IL PROCESSO ASSISTENZIALE CON IL QUALE DEVONO ESSERE GESTITE LE EVENIENZE CLINICHE PIÙ FREQUENTI O DI MAGGIOR GRAVITÀ Codice deontologico 1999 L'INFERMIERE GARANTISCE LA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE ANCHE ATTRAVERSO L'EFFICACE GESTIONE DEGLI STRUMENTI INFORMATIVI

6 LE NORME CHE DISCIPLINANO LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA Legge 42/1999 ABROGAZIONE DEL MANSIONARIO Legge 251/2000 GLI OPERATORI DELLE PROFESSIONI SANITARIE DELL'AREA DELLE SCIENZE INFERMIERISTICHE SVOLGONO CON AUTONOMIA PROFESSIONALE ATTIVITÀ DIRETTE ALLA PREVENZIONE, ALLA CURA E ALLA SALVAGUARDIA DELLA SALUTE INDIVIDUALE E COLLETTIVA, UTILIZZANDO METODOLOGIE DI PIANIFICAZIONE PER OBIETTIVI DELL'ASSISTENZA Tar del Trentino Alto Adige, sentenza 75 del 14 marzo 2005 DALLO STESSO DM 739/94 POSSONO EVINCERSI GLI ELEMENTI COSTITUTIVI DELLA CARTELLA INFERMIERISTICA, ECC.. Codice deontologico 2009 VALORE DELL INFORMAZIONE INTEGRATA MULTIPROFESSIONALE A DISPOSIZIONE DEL PAZIENTE. RISERVATEZZA NEL TRATTAMENTO DEI DATI RELATIVI ALL'ASSISTITO, GARANZIA DELLA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE

7 DA DOCUMENTARE sezioni dedicate all accertamento alla diagnosi infermieristica alla pianificazione scegliendo gli obiettivi all attuazione degli interventi alla valutazione finale INFORMAZIONI CARENZE registrazioni non datate e firmate assenza di particolari inerenti la persona e la sua malattia insufficiente informazioni sulla percezione del paziente dei suoi problemi e la risposta al trattamento mancata documentazione dei bisogni psicologici ed emozionali non definizione degli obiettivi assistenziali e dei risultati raggiunti assente registrazione della valutazione della persona alla dimissione, della continuità delle cure

8 Continuità assistenziale tra setting di cura diversi: il passaggio delle informazioni Codice deontologico del medico: Art 23 il medico deve garantire al cittadino la continuità delle cure Art 59 tra MMG e medici operanti nelle strutture pubbliche e private, anche per assicurare la corretta informazione all'ammalato, deve sussistere, nel rispetto della riservatezza ed autonomia, un rapporto di consultazione, ed informazione reciproca al fine di garantire Codice deontologico dell'infermiere: Art a tal fine attiva e mantiene la rete di rapporti tra servizi e operatori Art 4.7 l'infermiere garantisce la continuità assistenziale anche attraverso l'efficace gestione degli strumenti informativi

9 Requisiti formali e sostanziali della documentazione infermieristica Deve essere improntata a principi di : Veridicità Completezza Correttezza formale Chiarezza Tempestività Pertinenza

10 PRINCIPALI CONTESTAZIONI LEGATE ALLA COMPILAZIONE scarsa leggibilità uso improprio delle abbreviazioni uso degli acronimi uso di espressioni generiche uso di espressioni positive o negative mancata registrazione registrazione a posteriori le annotazioni successive le correzioni improprie le opinioni personali: le insinuazioni scrittura a computer

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15 I REATI APPLICABILI IN CASO DI SCORRETTA COMPILAZIONE Falso materiale in atto pubblico (art. 476 c.p) modificare e alterare un atto Falso ideologico in atto pubblico (art.479 c.p) attestare falsamente od omettere volutamente delle notizie Omissione d atti di ufficio (ex art.328 c.p) mancato inserimento di circostanze o fatti rilevanti

16 Documentare in maniera consapevole permette di: Comprendere meglio i bisogni assistenziali dell assistito e soddisfare il suo diritto di ricevere cure appropriate Raccogliere informazioni indispensabili per attuare una corretta gestione ed organizzazione dell assistenza ai vari livelli Certificare quanto è stato fatto Mantenere lo standard assistenziale nell avvicendarsi degli infermieri Avere una fonte inesauribile di nuovi input per la casistica e la ricerca infermieristica al fine di migliorare l assistenza Infermieri consapevoli e che governano gli esiti assistenziali ottengono una riduzione dei costi e una migliore qualità dell assistenza erogata

17 La libertà porta con sé la responsabilità. Libertà e responsabilità vanno di pari passo: sono due facce della medesima moneta. Se desideri la libertà devi assumerti la responsabilità di qualunque cosa tu stia facendo. Se non vuoi assumertela allora perdi anche la tua libertà. Tutti desiderano essere liberi e nessuno vuole sentirsi responsabile. Si continua a scaricare la responsabilità e, riversandola sulle spalle degli altri, si gettano via anche tutte le possibilità di essere liberi. Sii responsabile! Bhagwan Shree Rajneesh (Osho) Grazie per l attenzione