02. ELEMENTI PRINCIPALI DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA

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1 02. ELEMENTI PRINCIPALI DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA

2 Definizione La cartella clinica è costituita da molteplici documenti, riguardanti la «storia clinica» di ciascun soggetto sottoposto a ricovero (sia ordinario sia in day hospital), come: i dati anagrafici, i rilievi diagnostici, anamnesici e terapeutici.

3 Supporto e formato La documentazione sanitaria può essere redatta su supporti e formati differenti, sia di tipo cartaceo sia digitale. Non a caso all interno delle cartelle cliniche si possono trovare esami di laboratorio, immagini diagnostiche e/o radiografiche, tracciati elettrocardiografici, etc.

4 Requisiti formali e di contenuto Generalmente ogni cartella clinica viene identificata da un numero univoco e progressivo, composto dall anno del ricovero e dal Codice Nosologico. La documentazione sanitaria deve necessariamente contenere elementi in originale, le uniche copie ammesse sono i documenti in possesso del paziente provenienti da precedenti accertamenti al fine di definire al meglio il quadro clinico.

5 Requisiti formali e di contenuto Una cartella clinica per essere conforme deve essere: Numerata Identificabile Sintetica Veritiera Rintracciabile (capire, anche a posteriori, chi siano stati i redattori)

6 Requisiti formali e di contenuto Accurata Completa (le cure erogate e gli eventi devono essere descritti in modo cronologico e in originale) Redatta con una grafia chiara e non equivocabile Pertinente (le annotazioni non devono contenere giudizi personali, commenti o informazioni non inerenti i trattamenti)

7 Requisiti formali e di contenuto Tutte le caratteristiche elencate sono necessarie affinché il paziente venga tutelato da una scorretta compilazione e tenuta della cartella clinica; allo stesso tempo anche il medico, e/o l operatore sanitario, viene tutelato ove abbia compilato in modo conforme e preciso la documentazione sanitaria relativa.

8 Compilazione: come e cosa documentare La documentazione sanitaria costituisce un unicum che permette di identificare se correttamente annotati i fatti clinici rilevanti (relativi ad ogni assistito). Per tale motivo è fondamentale rispettare l ordine cronologico nella redazione degli eventi, in un tempo che può non essere l immediato istante in cui si verificano.

9 Compilazione: come e cosa documentare La cartella clinica possiede la funzione precipua di attestare il decorso o meno delle affezioni del paziente, pertanto risulta opportuno trascrivere sinteticamente le note davvero informative. Non è appropriato annotare le proprie impressioni personali sui pazienti o sugli altri operatori socio-sanitari.

10 Compilazione: come e cosa documentare Non è consentito modificare o asportare documenti dalla cartella clinica poiché ogni elemento deve essere identificabile e reperibile in qualsiasi momento. Tutte le figure addette alla compilazione devono essere rintracciabili tramite l apposizione della propria firma, la data e l orario.

11 Compilazione: come e cosa documentare Tutte le informazioni, provenienti da fonti eterogenee (esami di laboratorio, diagnostica per immagini, etc.), devono essere separate e rintracciabili. È importante segnalare nel diario clinico non solo i sintomi evidenti, avvertiti dall assistito, ma anche quelli assenti. Gli acronimi sono ammessi purché siano universalmente comprensibili.

12 Compilazione: come e cosa documentare Si devono sempre registrare eventuali somministrazioni impartite dal medico verbalmente, o addirittura telefonicamente. Le evidenze emergenti dalle consulenze specialistiche devono essere inserite nella cartella clinica. La mancata collaborazione del paziente con i sanitari deve essere necessariamente segnalata nel diario clinico.

13 Compilazione: come e cosa documentare È sempre buona pratica documentare: Il consenso informato I pareri discordanti circa la diagnosi Il razionale delle decisioni Eventuali inadempienze dell assistito Il piano di follow-up Le indicazioni fornite al momento della dimissione Eventuali interruzioni improvvise del rapporto medico-paziente

14 Compilazione: come e cosa documentare La documentazione sanitaria è compilata correttamente se viene redatta in modo funzionale e integrato. La cartella clinica inizia con il ricovero preceduto dall accettazione amministrativa del paziente segue con un inquadramento generale dell assistito e con il relativo processo di cura; il ciclo vitale si conclude con le dimissioni definitive.

15 Elementi principali La documentazione sanitaria deve contenere informazioni utili a: Identificare il paziente (scheda anagrafica); Motivare la scelta della diagnosi e del relativo trattamento; Documentare il decorso della malattia; Testimoniare l efficacia o meno delle cure erogate

16 Elementi principali Tutte le caratteristiche elencate costituiscono una tutela per l assistito, per l Azienda Sanitaria e per i professionisti sanitari che agiscono a Suo titolo. La cartella clinica possiede delle parti fisse (ad es. l anagrafica del paziente), parti mobili e degli allegati.

17 Elementi principali Nella cartella clinica di un ricovero ordinario devono essere espressi: Il Logo dell Azienda Sanitaria Il numero univoco del documento (n progressivo + anno) L anagrafica del paziente Eventuali allergie

18 Elementi principali In linea generale nella parte anagrafica devono essere specificati: NOME LUOGO E DATA DI NASCITA RESIDENZA PERSONE DA CONTATTARE IN CASO DI NECESSITÀ CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI DIAGNOSI IN INGRESSO DATA,ORA E SEDE DI EVENTUALI TRASFERIMENTI COGNOME CODICE FISCALE RECAPITO TELEFONICO MEDICODI MEDICINA GENERALE DATA, ORA E TIPOLOGIA DEL RICOVERO MOTIVO DEL RICOVERO FIRMA LEGGIBILE DEL REDATTORE

19 Le parti mobili e gli allegati Di frequente le relazioni risultanti dalle consulenze effettuate da specialisti vanno ad integrare la documentazione sanitaria nella sezione «parti mobili». Gli allegati invece possono essere identificati ne: i moduli di consenso informato; la scheda anestesiologica unica; il verbale operatorio, eventuali permessi/dimissioni o abbandoni volontari; potenziali trasferimenti; la valutazione finale del paziente; la scheda di ricovero; la lettera di dimissione.