La documentazione a supporto della cartella clinica

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1 La documentazione a supporto della cartella clinica Alberto Cazzulani Dipartimento di Radiologia A.O. Franco Vimercati A.O. Fatebenefratelli ed Oftalmico / P Dipartimento di Radiologia A.O. Salvini Garbagnate Milanese A.O. Fatebenefratelli ed Oftalmico / P-O- M. Melloni Milano / CD FISM

2 La documentazione a supporto della cartella clinica Il modulo di richiesta della prestazione Elettronico Modalità di firma digitale del richiedente Cartaceo Con firma autografa del richiedente

3 I requisiti della modulistica I requisiti di contenuto di una compiuta prescrizione diagnostica sono: prestazione prescritta (con eventuale precisazione di materiali biologici da esaminare o del corretto sito di trattamento) quesito diagnostico o motivazione della richiesta; data/ora di prescrizione tempo entro cui si chiede l esecuzione; informazioni utili a chi deve dar corso all erogazione (es.: modalità di trasporto; attenzioni a particolari aspetti; allergie ecc...); identificazione e firma autografa o digitale del prescrittore.

4 Laddove la prescrizione non coincida con la richiesta di prestazione, quest ultima dovrà recare il seguente insieme di dati: identificazione del paziente (completa di cognome, nome, sesso; data e luogo di nascita, codice fiscale, nella misura del possibile); numero di ricovero; unità operative richiedente; identificazione di eventuale campione biologico; note cliniche essenziali relative al paziente; prestazione richiesta (con indicazione, se il caso lo richiede, del corretto sito di trattamento); quesito clinico o motivazione; data e ora di richiesta; stato del paziente (es.: collaborante/non collaborante); modalità di trasferimento (a piedi, in carrozzina, barella, letto, non trasferibile); tempo entro cui ottenere la prestazione richiesta (in emergenza; in elezione); identificazione del richiedente e relativa firma. Sarebbe auspicabile serbare in cartella un esemplare delle richieste inoltrate

5 Referti Si attribuisce la denominazione di referto alla certificazione correlata ad attività diagnostica, consulenziale o di erogazione di prestazione terapeutica, riabilitativa o assistenziale. Per facilitare la consultazione, è consigliabile conservare i referti suddivisi in gruppi omogenei, per tipologia di trattamento a cui si riferiscono, e in ordine cronologico.

6 Referti Ogni referto dovrebbe riportare, oltre gli elementi comuni a ogni modulo di cartella, almeno i seguenti dati: unità erogante; identificazione del paziente; unità richiedente; Data (meglio se con aggiunta di ora e minuti) di refertazione (ulteriori riferimenti cronologici potranno riguardare talune prestazioni, con indicazione del momento di prelievo di campioni biologici; di somministrazione di mezzo di contrasto diagnostico ecc...); se si tratta di prestazione eseguita su materiale biologico, natura dello stesso; prestazione eseguita e modalità di esecuzione; se la prestazione lo consente, grado di affidabilità (accuratezza della metodica e/o limitazioni tecniche riferite al caso specifico); risultato ottenuto e valutazione clinica (giudizio diagnostico); eventuali suggerimenti; identificazione del refertante e sua firma autografa o digitale

7 Documentazione riferita al referto della prestazione richiesta: Referto radiologico Le immagini a supporto del referto Referto esame di laboratorio Con la tracciatura e validazione dell analisi effettuata Referto anatomo - patologico Documentazione istologica o fotografica Referto visita e parere Relazione clinica riferita all oggetto della visita specialistica richiesta Referto di altre metodiche diagnostiche (ecg, gastroscopia, esami neurofisiologici ecc,) Immagini o valutazioni inserite in cartella

8 Diagnostica per immagini Le immagini a supporto del referto Possono essere analogiche su pellicola o su carta Verranno fornite, refertate, alla U.O. richiedente ed archiviate, alla fine della degenza, a cura della U.O. di diagnostica per immagini in appositi locali archivio (secondo i criteri di sicurezza di conservazione e rispetto della privacy). Possono essere in formato digitale (TC, RM, DR, ECO ecc) In questo caso possono essere stampate e fornite, refertate, alla U.O. richiedente. In alternativa, appena refertate, verranno rese disponibili su adatti supporti di visualizzazione situati nelle U.O. richiedenti. Le immagini digitali refertate e firmate digitalmente verranno archiviate come documenti originali nel PACS o nell archivio predisposto. Successivamente potranno essere inviate al processo di conservazione secondo norma CNIPA.

9 Esami di laboratorio Esami di laboratorio Vanno previsti i necessari controlli procedurali relativi alla identificazione del paziente/prelievo. Deve essere messa in atto la tracciatura e validazione dell analisi effettuata da parte del personale addetto. Deve essere prevista la refertazione del dato con i controlli di congruità in funzione del quesito diagnostico I dati possono essere stampati ed inviati alla U.O. richiedente I dati informatici refertati possono essere resi disponibili (con tutti i requisiti di sicurezza necessari) alla U.O. richiedente (firmati digitalmente) I file relativi verranno archiviati e inviati alla conservazione a norme CNIPA

10 Anatomia patologica Documentazione istologica o fotografica a supporto Il referto anatomo patologico potrà essere redatto in forma analogica, firmato ed inviato alla U.O. richiedente. Il referto redatto e le immagini a supporto, se è possibile la acquisizione digitale legale, verranno resi disponibili su adeguati supporti di visualizzazione alla U.O. richiedente e verranno archiviati in appositi archivi informatici. Rimane inteso che i vetrini esaminati verranno conservati in appositi spazi secondo la normativa vigente

11 Visita e parere Relazione clinica riferita all oggetto della visita specialistica richiesta Consiste nella relazione clinica riferita alla visita del paziente da parte del medico specialista In genere viene riportata in cartella con la identificazione di data, ora e firma del medico chiamato a consulenza In genere non vi sono documenti nativi informatici. Qualora fossero previsti valgono le regole del documento firmato in modalità digitale e reso disponibile alla U.O. richiedente.

12 Metodiche diagnostiche distribuite nelle U.O. altre metodiche diagnostiche (ecg, gastroscopia, esami neurofisiologici ecc,) Immagini analogiche in genere vanno inserite in cartella Qualora le immagini, acquisite in forma digitale diretta, non venissero stampate è necessario prevedere un protocollo certificato della prestazione eseguita e le immagini vanno archiviate con la stessa logica della radiologia in un sistema PACS aziendale o di archivio di immagini digitali. Deve essere prevista una relazione clinica specifica in cartella con firma dell operatore Nel caso di documento informatico la conservazione del file relativo deve essere assicurata secondo i criteri identificati per la diagnostica per immagini sotto la responsabilità della U.O. che esegue la prestazione fino al momento dell invio al processo di conservazione a norme CNIPA.