IL REGISTRO OPERATORIO

Transcript

1 Pag. 1 di 5 rev. n. Data Causale modifica Redatto da: Approvato da: Validato da: 0 31/12/2010 Prima redazione Direzione Sanitaria di Presidio Responsabili UO chirurgiche, Coordinatori Anestesisti CO e CPS blocchi operatori ACOSFN Direttore Sanitario Aziendale il 28/09/2010 il 14/12/2010 il 31/12/2010 Distribuito il 4/1/2011 archiviare nel capitolo: Chirurghi Anestesisti Caposala e infermieri dei BO Tecnici sanitari Destinatari SAIO SPPR CTSR DSA

2 Pag. 2 di 5 INDICE 1. OBIETTIVO SETTORI E PERSONALE COINVOLTO TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI RESPONSABILITA ED AUTORITA DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA ALLEGATI MATERIALI/DISPOSITIVI/ATTREZZATURE MODALITA E FASI DI APPLICAZIONE VERIFICA DI APPLICAZIONE RINTRACCIABILITA E CUSTODIA RIFERIMENTI LEGISLATIVI E BIBIOGRAFICI CRITERI E TEMPISTICA DELLE REVISIONI... 5 Pag.

3 Pag. 3 di 5 1. OBIETTIVO Il registro operatorio (RO) è il verbale ufficiale di ogni intervento chirurgico e per tale ragione costituisce parte integrante e rilevante della documentazione clinica. Il RO documenta il numero, la tempistica e le modalità esecutive degli interventi chirurgici e di qualunque procedura invasiva eseguita in sala operatoria. Obiettivo della presente procedura è fornire criteri univoci per la compilazione e tenuta dei registri operatori, al fine di assicurare completezza e omogeneità nella registrazione dei dati e uniformità dei criteri di conservazione. 2. SETTORI E PERSONALE COINVOLTO Chirurghi e Anestesisti Caposala e Infermieri dei BO Tecnici Sanitari DSP SAIO 3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI BO Blocco Operatorio CO Camera Operatoria DSA Direzione Sanitaria Aziendale DSP - Direzione Sanitaria di Presidio RO Registro operatorio UO Unità Operativa 4. RESPONSABILITA ED AUTORITA La DSP ha la responsabilità della predisposizione dei registri operatori, secondo un modello unico aziendale da utilizzare in tutte le CO, stilato in conformità a quanto previsto dalla normativa e dalle linee guida esistenti in materia. La DSP ha quindi l autorità per l effettuazione di periodiche verifiche in merito alla regolare e corretta compilazione e conservazione dei registri operatori. Il Chirurgo primo operatore ha la responsabilità complessiva della compilazione del RO per l atto chirurgico (o procedura invasiva) effettuato, e deve sottoscriverlo, avendo verificato la completezza di compilazione anche delle parti di competenza dell anestesista e dell infermiere di sala. L anestesista e l infermiere di sala, che hanno partecipato all intervento chirurgico, hanno la responsabilità di collaborare alla compilazione del registro, per le parti di competenza. Il Caposala del BO ha la responsabilità della corretta conservazione del RO (registro dell anno in corso e registri dei 10 anni precedenti) presso i locali del BO. Il Direttore di ogni UO chirurgica ha la responsabilità di supervisionare la regolare compilazione del registro operatorio da parte dei Chirurghi afferenti alla propria UO, verificandone la completezza sia dal punto di vista quantitativo (numero di interventi o procedure invasive effettuate) che qualitativo (accuratezza delle informazioni riportate).

4 Pag. 4 di 5 5. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA Ogni UO Chirurgica è dotata del proprio registro operatorio. Il registro corrente viene tenuto presso il BO dove opera la specialità chirurgica e deve recare chiaramente indicato sul frontespizio l UO e il periodo di riferimento. A tale scopo devono essere utilizzati esclusivamente i registri operatori predisposti e codificati dalla DSP. Per ogni intervento chirurgico devono essere annotati i seguenti dati: A cura dell Infermiere di sala: Numero progressivo dell intervento: la numerazione è relativa all anno in corso e deve ripartire da 1 il 1 gennaio di ogni anno Data dell intervento chirurgico Cognome e nome del paziente e data di nascita UO di ricovero Diagnosi di ricovero Tempi operatori: ingresso paziente (in sala operatoria); inizio intervento (incisione cute); fine intervento (sutura cute); uscita paziente (dalla sala operatoria) Nominativo infermieri strumentisti e di sala partecipanti all intervento A cura dell Anestesista: Classificazione ASA del paziente Antibioticoprofilassi: se e con quali antibiotici utilizzati, indicandone dose, numero di somministrazioni e relativi orari Altra eventuale terapia farmacologia intraoperatoria Somministrazione di emoderivati: n. di unità Oppiodi somministrati Tempi operatori: induzione anestesia; fine anestesia Nominativo anestesisti partecipanti all intervento A cura del Chirurgo primo operatore: Regime dell intervento: emergenza urgenza elezione Day Surgery APA Classificazione dell intervento chirurgico: pulito pulito/contaminato contaminato sporco Descrizione sintetica dell intervento: la descrizione estesa dell intervento deve essere contenuta all interno della cartella clinica del paziente Effettuazione di prelievi istologici (estemporanei o definitivi) e/o microbiologici e numero di campioni Nominativo chirurghi partecipanti all intervento Sul registro è previsto uno spazio per l adesione delle etichette relative ai dispositivi protesici, alle sacche ematiche e alle convalide di sterilità per strumentario e teleria, etc Alla conclusione dell intervento chirurgico e prima che il paziente venga dimesso dal BO, il registro operatorio deve essere compilato e firmato, per le relative parti di competenza, dall infermiere di sala, dall anestesista e dal chirurgo primo operatore, assumendosi quest ultimo, con la sottoscrizione finale della pagina del registro, la responsabilità della verifica di avvenuta compilazione del registro anche da parte della prime due figure professionali. Ogni eventuale successiva correzione deve avvenire tramite annotazione datata e firmata che consenta la leggibilità del testo precedente.

5 Pag. 5 di 5 6. ALLEGATI - Allegato 1: Fac simile di pagina del RO 7. MATERIALI/DISPOSITIVI/ATTREZZATURE Si sostanziano nei registri operatori. 8. MODALITA E FASI DI APPLICAZIONE La disponibilità dei nuovi RO sarà comunicata a cura della DSP, con lettera esplicativa di accompagno, a seguito della quale tutte le UO Chirurgiche saranno tenute all adozione immediata del nuovo RO. Ogniqualvolta si ravveda la necessità di introdurre una nuova tipologia di RO, sarà a cura della DSP la sua formulazione e la sua predisposizione, dopo aver acquisito il parere in merito da parte dei Direttori delle UOC Chirurgiche, dei Coordinatori Anestesisti delle Sale Operatorie e dei Caposala dei BO e dopo nulla osta del Direttore Sanitario Aziendale. 9. VERIFICA DI APPLICAZIONE La verifica delle corrette modalità di compilazione e conservazione dei registri operatori viene effettuata a cura della DSP nel corso dei regolari e periodici sopralluoghi presso i BO. E facoltà della DSP richiedere in visione i RO in ogni momento per verifiche gestionali interne ovvero su richiesta delle autorità di vigilanza esterna che ne facessero richiesta formale. 10. RINTRACCIABILITA E CUSTODIA Il RO in corso di utilizzo deve essere tenuto presso il BO ove opera la specialità chirurgica. Presso l ospedale devono essere altresì conservati a cura del CPS del BO, in apposito armadio, i registri operatori dei 10 anni precedenti. I registri di tutti gli ulteriori anni precedenti, devono essere conservati a tempo indeterminato presso gli archivi storici centralizzati dell Azienda. 11. RIFERIMENTI LEGISLATIVI E BIBIOGRAFICI Circolare Ministero della Sanità 14/3/96 n. 900 Manuale per la Sicurezza in Sala Operatoria: raccomandazioni e checklist Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali ottobre CRITERI E TEMPISTICA DELLE REVISIONI Si prevede la revisione della procedura ogniqualvolta se ne ravvisi la necessità, a seguito di proposte inviate dai centri utilizzatori o per emanazioni di leggi e regolamenti in materia che rendano necessario effettuare modifiche per il recepimento.

6 NUMERO PROGRESSIVO DATA INTERVENTO PAZIENTE DATA NASCITA UO DI RICOVERO DIAGNOSI DI RICOVERO TEMPI OPERATORI: INGRESSO PAZIENTE INIZIO INTERVENTO FINE INTERVENTO USCITA PAZIENTE FIRMA INFERMIERE DI SALA ASA I ASA II ASA III ASA IV ASA V E ANTIBIOTICOPROFILASSI DOSE N. SOMM ORA SOMMINISTR EVENTUALE TERAPIA FARMACOL. INTRAOPERATORIA SOMMINISTRAZIONE DI EMODERIVATI : SI NO N. UNITA OPPIODI SOMMINISTRATI TEMPI OPERATORI: INDUZ. ANESTESIA FINE ANESTESIA FIRMA ANESTESISTA EMERGENZA URGENZA ELEZIONE DAY SURGERY APA INTERVENTO CH: PULITO PULITO-CONTAMINATO CONTAMINATO SPORCO DESCRIZIONE SINTETICA DELL INTERVENTO PREL ISTOLOGICO: ESTEMPORANEO SI NO N. CAMPIONI DEFINITIVO SI NO N. CAMPIONI PREL MICROBIOLOGICO: SI NO N. CAMPIONI CH. 1 OPERATORE AIUTO CHIRURGO AIUTO CHIRURGO AIUTO CHIRURGO ANESTESISTA ANESTESISTA INF STRUMENTISTA INF STRUMENTISTA INF DI SALA INF DI SALA TECNICO TECNICO FIRMA CHIRURGO 1 OPERATORE PrOsp 15/2010 da archiviare in Il registro operatorio Allegato 1 del 31/12/2010