LA RESPONSABILITA DEL MEDICO NELLA TENUTA DELLA CARTELLA CLINICA Aspetti medico legali

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1 Sull azione giudiziaria nella responsabilità professionale sanitari LA RESPONSABILITA DEL MEDICO NELLA TENUTA DELLA CARTELLA CLINICA Aspetti medico legali Dr. Antonio Vitello Direttore S.C. Medicina Legale e Risk Management Milano,

2 SICUREZZA

3 documentazione clinica Cartelle di ricovero ordinario e day hospital Cartella ambulatoriale Referti di laboratorio Referti di anatomia patologica Referti radiologici Referti clinici (Consulenze ecc.) Copie esami Immagini Certificati Prescrizioni Registri di sala operatoria..

4 LACUNE PROBATORIE

5 REGOLE PROBATORIE Onere probatorio 1. DANNO EVIDENZIALE 2. PROSSIMITA ALLA FONTE DI PROVA

6 NON REGOLARE TENUTA OMISSIONE RICHIESTA DI AUTOPSIA

7 NON REGOLARE TENUTA Il medico ha l obbligo di controllare la completezza e l esattezza del contenuto della cartella, la cui violazione configura difetto di diligenza ai sensi del secondo comma dell art cc ed INESATTO ADEMPIMENTO della corrispondente prestazione medica.. Cass. Civ /2004

8 Esiste una soglia Esiste una soglia standardizzata di adeguatezza e completezza della cartella clinica?

9 Un passo indietro.. Un passo indietro.

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15 MENO SI SCRIVE E MENO SI SBAGLIA

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17 Cartelle cliniche incomplete Carenza delle schede anestesiologiche Carenza dei tracciati cardiotocografici Carenza dell esame obiettivo nei casi di presunto danno da parto Assenza di referti Mancanza dei moduli di consenso al trattamento sanitario Mancanza dei moduli di consenso al trattamento dei dati sensibili

18 Scarsa intelligibilità delle annotazioni Grafia incomprensibile Revisioni-correzioni postume, non datate e controfirmate

19 Assenza di annotazioni Diari clinici ed esami obiettivi incompleti o per nulla compilati Sezioni di cartella lasciate in bianco

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21 TRASCRIZIONE DATTILOSCRITTA

22 LINEE DI GUIDA 17 GIUGNO 1992 LA COMPILAZIONE,LA CODIFICA E LA GESTIONE DELLA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA ISTITUITA EX DM

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24 LINEE DI GUIDA 17 GIUGNO 1992 LA COMPILAZIONE,LA CODIFICA E LA GESTIONE DELLA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA ISTITUITA EX DM Le funzioni della cartella clinica possono essere così definite: 1. costituire la base per programmare e garantire la continuità del trattamento del paziente; 2. consentire la comunicazione fra gli operatori sanitari che partecipano alla cura dei paziente; 3. fornire la evidenza documentaria del decorso e della gestione di ogni degenza ospedaliera; 4. costituire la fonte dei dati a scopo di ricerca e di educazione sanitaria; 5. costituire la base per la valutazione dell'assistenza sanitaria; 6. consentire la tutela degli interessi legali del paziente, dell'ospedale e degli operatori sanitari.

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26 JCAHO Joint Commission on Accreditation Healthcare Organization Assicura al cittadino-paziente un adeguata documentazione dell assistenza sanitaria prestata contribuendo alla salvaguardia del suo diritto alla salute; Diventa uno strumento di comunicazione tra i professionisti della salute che operano su quel dato paziente ed è indispensabile per una pianificazione e valutazione delle cure; Ricopre una rilevanza clinico-scientifica, a scopo di studio, di ricerca, di formazione ed educazione continua in medicina;

27 JCAHO Joint Commission on Accreditation Healthcare Organization Assume rilevanza medico-legale e dà evidenza dell appropriatezza delle cure erogate rispetto agli standard; È un indicatore della qualità del processo clinico-assistenziale

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29 approvato con D.D.G. Sanità n del e successive modifiche e/o integrazioni

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31 D.G.R. N. VIII/9014 DEL 20 FEBBRAIO 2009 EVIDENZIATO che la cartella clinica: deve essere compilata correttamente, in conformità alla normativa vigente e al citato Manuale della Cartella Clinica seconda edizione 2007 e successivi aggiornamenti; deve consentire di desumere tutta la storia clinica del paziente, anche al fine di valutare l appropriatezza delle cure apportate; deve contenere almeno gli elementi indicati nell Allegato 3 Cartella clinica al presente provvedimento quale parte integrante;

32 D.G.R. N. VIII/9014 DEL 20 FEBBRAIO 2009 numero progressivo cartella clinica le generalità della persona assistita la struttura dove avviene il ricovero. la data e l orario di ingresso e uscita del paziente nel caso di prestazioni di DH per ogni accesso devono essere presenti l orario di entrata e di uscita ed il luogo dove vengono effettuate le prestazioni all interno della struttura.

33 D.G.R. N. VIII/9014 DEL 20 FEBBRAIO 2009 la Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) firmata dal medico responsabile (anche sigla) il motivo del ricovero (nel foglio di ricovero o nel diario medico in 1^ g. o nella documentazione di valutazione all ingresso). l anamnesi patologica prossima l esame obiettivo all ingresso firmato (anche sigla) e datato

34 D.G.R. N. VIII/9014 DEL 20 FEBBRAIO 2009 il diario medico con annotazioni in tutte le giornate di degenza firmato (anche sigla) il diario infermieristico con annotazioni in tutte le giornate di degenza firmato (anche sigla) nel caso di ricoveri riabilitativi firmati dal medico responsabile il Progetto ed il programma riabilitativo individuale (PRI e pri)

35 D.G.R. N. VIII/9014 DEL 20 FEBBRAIO 2009 i referti relativi agli esami diagnostici effettuati durante il ricovero il consenso informato, datato e firmato sia dal paziente che dal personale sanitario, all intervento chirurgico e/o a procedure diagnostiche come previsto dalla normativa vigente dove necessaria, la documentazione riguardante l attività svolta da professionisti sanitari non medici e non infermieri

36 D.G.R. N. VIII/9014 DEL 20 FEBBRAIO 2009 la documentazione/cartella anestesiologica, riportante il monitoraggio intraoperatorio il registro operatorio con: la descrizione dell intervento, l identificazione degli operatori, la data e la durata dell intervento la lettera di dimissione comprendente almeno la data di stesura, l identificazione del medico redattore una sintesi descrittiva del decorso clinico, l eventuali terapie e prescrizioni diagnostiche previste.

37 D.G.R. N. VIII/9014 DEL 20 FEBBRAIO 2009 I ricoveri erogati per conto del SSR le cui cartelle cliniche non corrispondono ai predetti requisiti non sono rimborsabili in quanto non chiaramente rappresentative del percorso di cura del paziente

38 D.G.R. N. VIII/9014 DEL 20 FEBBRAIO 2009 (allegato 6) REQUISITI GENERALI DI ACCREDITAMENTO OGPRO09: Sono predisposti documenti riguardanti le modalità di compilazione, conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti un'attività sanitaria?

39 D.G.R. N. VIII/9014 DEL 20 FEBBRAIO 2009 (allegato 6) REQUISITI GENERALI DI ACCREDITAMENTO OGPRO 14: Presso ogni unità operativa sono a disposizione di tutti gli operatori protocolli inerenti le modalità di compilazione, di archiviazione, di conservazione e di rilascio della cartella clinica?

40 D.G.R. N. 621 del 13 ottobre 2010

41 D.G.R. 621 del 13 ottobre 2010 D.G.R. N. 621 del 13 ottobre 2010

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44 CARTELLA CLINICA

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47 Il SISS è quindi uno strumento di integrazione che si pone come raccordo di tutte le informazioni e le prestazioni socio-sanitarie e che fornisce nuove modalità di dialogo tra gli operatori stessi e gli utenti finali. Le funzionalità del SISS sono state studiate con il massimo rigore per garantire il rispetto della normativa in materia di Privacy: gli operatori socio-sanitari autorizzati possono accedere solo ai dati dei cittadini che hanno espresso il consenso al trattamento degli stessi e l intero sistema informatico è conforme ai più alti standard internazionali di sicurezza.

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51 Il principale accusato sono indubbiamente le cartelle cliniche, e dalla loro incompletezza si vuol far discendere la presunzione di colpevolezza e di nesso causale. Ma occorre in proposito riflettere sul fatto, basilare, che comunque le cartelle cliniche, specie in casi di brevi ricoveri, per la loro stessa natura non sono altro che delle annotazioni cronologicamente puntiformi, cioè discontinue in quanto distanziate nelle ore e nei giorni, di situazioni che necessariamente sono registrate e annotate in forme sintetiche (Fiori e Marchetti, 2009)

52 La ricostruzione degli eventi clinici, nella loro intima processualità biologica, nelle sedi medico-legali e giudiziarie, non può che risentire ontologicamente di questi limiti per cui sussiste sempre la possibilità di addebitare, senza controprova, carenze documentali che tuttavia possono essere inesistenti o irrilevanti e che pertanto non possono essere alla base di giudizi su base presuntiva relativi alla colpa ed al nesso causale, formulati attraverso l estesa applicazione del concetto di lacuna probatoria(fiori e Marchetti, 2009)

53 Il medico legale dato atto delle LACUNE PROBATORIE deve indicarne : 1)La loro rilevanza in termini di impedimento alla ricostruzione tecnico-scientifica del nesso causale 2) In quale MISURA l accessibilità alle informazioni mancanti avrebbe potuto condurre ad una spiegazione medico-legale della sequenza causale

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58 Vorremmo che la medicina fosse una disciplina ordinata, regolata dalle conoscenze e dalle procedure. Ma non è cosi. A. Gawande, 2002

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