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1 Prot. n. Macerata, lì (MODELLO A ) In carta legale (euro 14,62) ASUR ZONA TERRITORIALE N.9 Servizio Tecnico Belvedere R. Sanzio n MACERATA OGGETTO: ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E CONNESSA DICHIARAZIONE UNICA. Pubblico incanto lavori di sistemazione e adeguamento locali al 6 piano ala ovest di Ospedale di Macerata per Reparto Oculistica Importo complessivo dell appalto (compresi oneri per la sicurezza): ,00 Il sottoscritto nato il a. e residente in.., Via in qualità di.. dell impresa..... con sede in.. - con codice fiscale n. ; - con partita IVA n ; - n. posizione assicurativa INAIL. di. ; - n. posizione assicurativa INPS..di.; - n. iscrizione CASSA EDILE. di ; C H I E D E di partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto come: - impresa singola ; ovvero - capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto; ovvero

2 mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto; (depennare le ipotesi che non interessano). A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, D I C H I A R A a) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 75 comma 1, lettera a) DPR 554/99); b) che nei propri confronti non è stata disposta la misura di prevenzione della sorveglianza di cui all art. 3 della Legge 27/12/1956 n. 1423; c) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n (art. 75, comma 1, lettera b) DPR 554/99); d) che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente; e) che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale (art. 75, comma 1 lettera c) del DPR 554/99); f) ai sensi dell art. 75, comma 1, lettera c), del D.P.R. 554/99, che : f.1) nel triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara non sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico; f.2) in relazione a tutti i soggetti sotto elencati, cessati dalla carica nel triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara: NEI CONFRONTI DI Cognome e nome nato a in data carica ricoperta fino alla data del * (* tre anni antecedenti la pubblicazione del bando) non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato per reati che incidono sulla sua affidabilità morale e professionale, f.3) in relazione a tutti i soggetti sotto elencati, cessati dalla carica nel triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara: NEI CONFRONTI DI Cognome e nome nato a in data carica ricoperta fino alla data del * (* tre anni antecedenti la pubblicazione del bando)

3 è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato per reati che incidono sulla sua affidabilità morale e professionale, ma che l impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: (oppure) è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell art. 178 c.p.p.; f.4) in relazione a tutti i soggetti sotto elencati, cessati dalla carica nel triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara: NEI CONFRONTI DI Cognome e nome nato a in data carica ricoperta fino alla data del.. * (* tre anni antecedenti la pubblicazione del bando) è stata pronunciata sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati che incidono sulla sua affidabilità morale e professionale, ma che l impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: (oppure) è intervenuta l estinzione del reato e dei suoi effetti ai sensi dell art. 445, comma 2, del codice di procedura penale. (Barrare una sola casella f.1), f.2), f.3), f4), per l ipotesi che interessa ovvero cancellare l ipotesi che non ricorre); g) dichiara che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto; h) che l impresa non è sottoposta alle sanzioni di interdizione della capacità a contrattare con la pubblica amministrazione o all interruzione, anche temporanea, dell attività, ai sensi degli artt. 14 e 16 del D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231, anche in via cautelare, ai sensi dell art. 45 dello stesso decreto; i) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55, come modificato dall art. 8 della Legge 415/98 (art. 75, comma 1 lett. d) del D.P.R. 554/99); dichiara, altresì, che nei confronti dell impresa, dei soggetti muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico nulla osta ai fini dell art.10 della legge 575/65 e s.m.i.; j) di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di

4 sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei Lavori Pubblici (art. 75 comma 1 lett. e) del D.P.R. 554/99); k) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di lavori affidati da codesta stazione appaltante che bandisce la gara (art. 75 comma 1 lett. f) del D.P.R. 554/99); l) l inesistenza, a carico dell impresa, di irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui l impresa è stabilita (art. 75 comma 1 lett. g) del D.P.R. 554/99); m) di non aver reso false dichiarazioni, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando, in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara (art. 75 comma 1 lett. h) del D.P.R. 554/99); n) (nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all Unione Europea): di possedere i requisiti d ordine generale e speciale previsti dal DPR 34/2000; o) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di.. per la seguente attività ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): numero di iscrizione data di iscrizione... durata della ditta/data termine... forma giuridica.. titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza) p) di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede):.... ovvero di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; (depennare l ipotesi che non riguarda la propria impresa); q) di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; r) dichiara di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale

5 d appalto, nei piani di sicurezza, nei grafici di progetto; s) di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori; t) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori; u) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali, sull esecuzione dei lavori e sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto, fatta salva l applicazione delle disposizioni dell art. 26 della Legge 109/94 e successive modificazioni ed integrazioni; v) di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, esaminando gli elaborati progettuali (compreso il computo metrico), ritenendolo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta presentata; w) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione dei lavori, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; x) di avere accertato l esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d opera da impiegare nei lavori, nonché la disponibilità di attrezzature adeguate all entità, tipologia e categoria dei lavori, in relazione ai tempi previsti per l esecuzione degli stessi; y) di aver adempiuto, ai sensi della Legge 07/11/2000 n. 327, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; z) - di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ex art.17 della legge 12/03/1999 n.68; oppure - di non essere tenuto al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a 15; oppure - di non essere tenuto al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili perché, pur avendo alle proprie dipendenze un numero di lavoratori superiore a 15 ed inferiore a 35, non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000; (Depennare le ipotesi che non riguardano la propria impresa); aa) - di non avvalersi dei piani individuali di emersione previsti dalla Legge 18 Ottobre 2001 n. 383, come modificata ed integrata dalla Legge 22 Novembre 2002, n. 266; oppure - di essersi avvalsi dei piani individuali di emersione previsti dalla Legge 18/10/2001 n. 383, e successive modificazioni ed integrazioni, e che gli stessi si sono conclusi; (Depennare una delle due ipotesi precedenti); bb) che il numero di fax, al quale vanno inviate tutte le comunicazioni e richieste, è il seguente: ; cc) che, ai sensi dell art. 18 della legge 55/90 e successive modificazioni, non intende affidare i lavori in subappalto o in cottimo ovvero lavori o le parti di opere che intende subappaltare e/o concedere in cottimo:

6 dd) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; ee) di possedere la certificazione del sistema di qualità (conforme alle norme europee della serie UNI En Iso 9000), rilasciata da organismi accreditati ai sensi delle norme europee della serie Uni Cei En 45000; Dichiarazioni eventuali: (nel caso di consorzi di cui all articolo 10, comma 1, lettere b) e c) della legge 109/94 e successive modificazioni): di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato);.... (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti): - che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a.; - impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE. Data. (Firma ) N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. AVVERTENZA Le dichiarazioni di cui ai punti b), c), d), e) e g) devono essere rese anche dai soggetti previsti dall articolo 75, comma 1, lettere b) e c) del DPR 554/99 e successive modificazioni, pertanto, LA SUCCESSIVA DICHIARAZIONE DEVE ESSERE RESA DA TUTTI I SEGUENTI SOGGETTI: - Direttore Tecnico o Direttori Tecnici; - Amministratori con poteri di rappresentanza, se trattasi di società di capitali; - Tutti i soci, se trattasi di società in nome collettivo; - Soci accomandatari, se trattasi di società in accomandita semplice. I sottoscritti: 1)....

7 nato a... il..., residente... 2).... nato a... il..., residente... 3).... nato a... il..., residente... 4).... nato a... il..., residente... 5).... nato a... il..., residente... consapevoli del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, verranno applicate nei loro riguardi, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per la procedure relative

8 agli appalti di lavori pubblici, DICHIARANO ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, - che nei propri confronti non è stata disposta la misura di prevenzione della sorveglianza di cui all art. 3 della Legge 27/12/1956 n. 1423; - che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n (art. 75, comma 1, lettera b) DPR 554/99); - che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente; - che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale (art. 75, comma 1 lettera c) del DPR 554/99); - dichiara che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto. DICHIARANTI FIRME AVVERTENZA Allegare fotocopia di un documento di identità di ciascuno dei soggetti dichiaranti. In tal caso la firma non dovrà essere autenticata. La presente istanza dichiarazione unica deve essere inserita nella BUSTA A unitamente alla seguente documentazione: 1. quietanza del versamento, ovvero fideiussione bancaria, ovvero polizza assicurativa, ovvero polizza rilasciata da un intermediario iscritto nell elenco speciale di cui all art.107 del decreto legislativo 1/9/1993 n. 385, in originale, relativa alla cauzione provvisoria, secondo le modalità e le caratteristiche indicate nel bando di gara e nel disciplinare di gara; 2. dichiarazione di un istituto bancario, ovvero di una compagnia di assicurazione, ovvero di un intermediario finanziario iscritto nell elenco speciale di cui all art.107 del decreto legislativo 1/9/1993 n. 385, contenente l impegno a rilasciare, in caso di aggiudicazione dell appalto, a richiesta del concorrente, una fideiussione bancaria ovvero una polizza assicurativa fidejussoria, relativa alla cauzione definitiva, in favore della stazione appaltante, valida fino alla data di emissione del certificato di collaudo provvisorio; 3. attestato rilasciato dal Servizio Tecnico della Zona Territoriale n. 9 di Macerata, secondo il Modello B ; 4. attestazione (o fotocopia sottoscritta dal legale rappresentante ed accompagnata da copia del documento di identità dello stesso) o, nel caso di concorrenti costituiti da imprese riunite o associate o

9 da riunirsi o da associarsi, più attestazioni ( o fotocopie sottoscritte dal legale rappresentante ed accompagnate da copia del documento di identità degli stessi), rilasciata/e da società di attestazione (SOA) di cui al D.P.R. 34/2000 regolarmente autorizzata, in corso di validità, che documenti il possesso della qualificazione in categorie e classifiche adeguate ai lavori da assumere; 5. (nel caso di associazione o consorzio o GEIE già costituiti): mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero l atto costitutivo in copia autentica del consorzio o GEIE. Solo per il punto 5 occorre presentare la documentazione ivi indicata solo se si ricade nell ipotesi indicata nello stesso punto. SI CONSIGLIA DI UTILIZZARE IL MODELLO PREDISPOSTO DALL'ENTE, COMPILANDO LE PARTI CHE INTERESSANO E DEPENNANDO QUELLE CHE NON INTERESSANO, AL FINE DI EVITARE ERRORI E/O OMISSIONI. L.G.- C:\Desktop\CONDIVISI\DICH.UNICA.doc