SEZIONE 2 - Scelta del profilo di gestione RIPARTIZIONE DEL CONFERIMENTO UNICO Le percentuali minime di allocazione del conferimento sono indicate nel

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1 Banca Mediolanum S.p.A.- Capitale Sociale euro ,60 i.v. - Codice Fiscale Iscr. Registro Imprese di Milano n Partita IVA Capogruppo del Gruppo Bancario Mediolanum iscritto all Albo dei Gruppi Bancari Banca iscritta all Albo delle Banche - Aderente al Fondo Nazionale di Garanzia ed al Fondo Interbancario di Tutela dei Depositi - Sede Legale e Direzione: Basiglio (MI) - Via Francesco Sforza - Palazzo Meucci - Tel bancamediolanum@pec.mediolanum.it - bancamediolanum.it Mediolanum My Style Modulo di conferimento aggiuntivo Spett.le BANCA MEDIOLANUM S.p.A. Palazzo Meucci - Via F. Sforza Basiglio - Milano 3 (MI) Luogo Data di sottoscrizione IL SOTTOSCRITTO COGNOME o RAGIONE SOCIALE NOME CODICE CLIENTE (Obbligatorio se già Cliente) GP n (C/C TECNICO) (DEPOSITO TITOLI TECNICO) AGEVOLAZIONI AGEVOLAZIONE TIPO Il sottoscritto in qualità di Mandante del servizio di gestione di portafogli di Banca Mediolanum S.p.A. sopra indicato chiede di effettuare il seguente conferimento aggiuntivo: SEZIONE 1 MODALITÀ DI CONFERIMENTO La normativa vigente non consente di effettuare pagamenti in contanti al Consulente Finanziario. SOLO CONFERIMENTO UNICO da accreditare su conto corrente tecnico che sarà comunicato a cura di Banca Mediolanum. (compilare Sezione 2) (min ) (compilare obbligatoriamente) ADDEBITO SU C/C DI BANCA MEDIOLANUM Io sottoscritto in quanto correntista del c/c presso Banca Mediolanum sotto indicato, vi chiedo di addebitare il medesimo per l'importo indicato, relativo alla presente sottoscrizione. n c/c di Banca Mediolanum PAESE I T BONIFICO BANCARIO DA ALTRA BANCA (Vedasi contabile allegata) ASSEGNO non trasferibile all ordine di Banca Mediolanum S.p.A. (opzionale) IMPORTO B C Gli assegni si intendono accettati salvo buon fine. (*) B = bancario, C = circolare TIPO (*) BANCA EMITTENTE/TRASSATA FILIALE/SEDE/AGENZIA NUMERO SOLO PIC PROGRAMMATO DOUBLE CHANCE Modalità prevista solo per la componente Strategica (compilare Sezione 3) Io sottoscritto in quanto correntista del c/c presso Banca Mediolanum sotto indicato, vi chiedo di addebitare il medesimo per l'importo indicato, relativo alla presente sottoscrizione. (min per versamento tramite PIC programmato Azionario; min per (compilare obbligatoriamente) versamento tramite PIC programmato Obbligazionario) n c/c di Banca Mediolanum PAESE I T CONFERIMENTO UNICO E PIC PROGRAMMATO DOUBLE CHANCE Quest ultima modalità è prevista solo per la componente Strategica (Versamento Aggiuntivo min , rispettando anche i minimi di sottoscrizione del PIC Programmato Double Chance) di cui: CONFERIMENTO UNICO (COMPILARE SEZIONE 2) PIC PROGRAMMATO DOUBLE CHANCE (COMPILARE SEZIONE 3) (Per versamento mediante Pic Programmato Double Chance azionario min obbligazionario min ) Io sottoscritto in quanto correntista del c/c presso Banca Mediolanum sotto indicato, vi chiedo di addebitare il medesimo per l'importo indicato, relativo alla presente sottoscrizione. PAESE n c/c di Banca Mediolanum I T MS (Aggiuntivo) Pagina 1 di 5

2 SEZIONE 2 - Scelta del profilo di gestione RIPARTIZIONE DEL CONFERIMENTO UNICO Le percentuali minime di allocazione del conferimento sono indicate nel retro del presente modulo. Il numero complessivo di OICR e/o linee di gestione sottoscrivibili non può essere superiore a 35. Componente Strategica (min per ogni linea. In caso di apertura di nuova linea min ) FAMIGLIA LINEA IMPORTO (1) % (1) Reddito Controllo Crescita Componente Satellite Totale % FAMIGLIA LINEA IMPORTO (1) % (1) Opportunity (min per ogni linea. In caso di apertura di nuova linea min ) Famiglia Top Selection (min per ogni OICR. In caso di apertura di nuovo OICR min ) Totale % LINEA ISIN (2) DENOMINAZIONE COMPARTO E CLASSE (2) IMPORTO (1) % (1) Totale % (1) Compilare importo o percentuale. (2) In caso di discordanza tra nome del comparto ed ISIN farà fede il codice ISIN. Pagina 2 di 5

3 SEZIONE 3 RIPARTIZIONE PIC PROGRAMMATO DOUBLE CHANCE - Prevista solo per la Componente Strategica Scegliere obbligatoriamente una sola delle seguenti opzioni (OPZIONE A oppure OPZIONE B) OPZIONE A Pic Programmato Double Chance AZIONARIO - min OPZIONE B Pic Programmato Double Chance OBBLIGAZIONARIO - min Frequenza: quindicinale Numero di versamenti (Indicare il numero di versamenti che può essere pari a 6, 12, 24, 36) Importo singola rata (compilare obbligatoriamente) Frequenza: quindicinale Numero di versamenti (Indicare il numero di versamenti che può essere pari a 6, 12, 24) Importo singola rata (compilare obbligatoriamente) Linea Ripartizione Importo totale (3) % (3) L elenco delle linee abbinabili Facal Pic Programmato Double Chance è riportato nel retro simile del seguente modulo. (3) Indicare l'importo totale o la percentuale per ogni linea selezionata. Per effetto degli arrotondamenti l importo della prima rata potrebbe differire da quello indicato. Le rimanenti rate saranno addebitate tramite Disposizioni Permanenti SCT (Sepa Credit Transfer), con periodicità quindicinale. MODALITÀ DI DISTRIBUZIONE - solo per le linee a distribuzione In caso di sottoscrizione di una nuova linea a distribuzione, i proventi saranno distribuiti al lordo delle imposte, sul conto corrente in essere presso Banca Mediolanum S.p.A, comunicato al momento della sottoscrizione iniziale nella medesima sezione. Qualora non sia stato indicato alcun conto corrente vi chiedo di provvedere nel seguente modo: BONIFICO BANCARIO VERSO CONTO CORRENTE DI BANCA MEDIOLANUM S.P.A PAESE I T In caso di estinzione del predetto conto corrente, Banca Mediolanum provvederà a reinvestire i proventi, in esenzione da diritti e spese, nella Linea di gestione che li ha generati. ASSEGNO BANCARIO NON TRASFERIBILE INFORMAZIONI AI SENSI DEL D.Lgs. 231/2007 e successive modifiche ed integrazioni Scopo del rapporto: Risparmio/investimento Dichiaro, dopo aver preso attenta visione dell informativa posta sul retro del presente modulo, che la mia eventuale qualifica di Persona Esposta Politicamente o di soggetto collegato a Persona Esposta Politicamente (c.d. PEP le cui definizioni sono riportate nel retro del presente Modulo) è resa nota alla Banca attraverso la compilazione della Scheda anagrafica e modulo di adeguata verifica, che si allega al presente modulo. Inoltre, in qualità di Mandante dichiaro: - consapevole delle responsabilità penali derivanti da mendaci dichiarazioni (art. 55 e ss. D. Lgs. 231/2007 e succ. mod. e int), di aver fornito tutte le informazioni necessarie e aggiornate, anche con riferimento all eventuale titolare effettivo (cfr. Art.20 del D. Lgs. 231/2007 e succ. mod. e int.), per consentire alla Banca di adempiere agli obblighi di adeguata verifica, e garantisco che le stesse sono esatte e veritiere, e mi impegno a comunicare ogni futura ed eventuale modifica (cfr. art. 22, D. Lgs. 231/2007 e succ. mod. e int.); - di essere consapevole che l'efficacia della presente operazione è condizionata allo svolgimento da parte della Banca dell'adeguata verifica della clientela ai sensi della vigente normativa in materia di antiriciclaggio, in un termine indicativo di 30 giorni dalla sottoscrizione dell'operazione. La Banca provvederà pertanto a fornirmi conferma di avvenuta esecuzione della presente operazione. Il sottoscritto prende quindi atto che, nelle ipotesi di sospensione dell efficacia della presente operazione, il valore degli strumenti finanziari che saranno acquistati dalla Banca potrà differire anche in misura sensibile - in funzione dell'andamento di mercato - rispetto al valore degli stessi se acquistati nei termini ordinariamente previsti dal contratto non considerando il suddetto periodo di sospensione; - di essere consapevole che la Banca qualora non fosse in grado di rispettare gli obblighi di adeguata verifica, potrà vedersi costretta a non eseguire l operazione richiesta e, in caso di rapporti già in essere, a chiudere gli stessi (art. 42 del D. Lgs. 231/2007 e succ. mod. e int.). - di essere consapevole che le informazioni relative alle operazioni ritenute sospette potranno essere comunicate ad altri intermediari finanziari appartenenti al medesimo Gruppo ai sensi dell art. 39 comma 3 del D. Lgs. 231/2007 e succ. mod. e int.. Firma del Mandante La presente operazione è sottoposta - anche successivamente al suo perfezionamento - all effettuazione di controlli atti a verificare l adeguatezza della medesima ai sensi della normativa vigente. Qualora la Banca rilevi l operazione come non adeguata, non si darà corso alla presente operazione. La valutazione del patrimonio è effettuata con riferimento alla data di effettiva disponibilità degli strumenti finanziari e/o della liquidità e con i criteri indicati nelle Norme che regolano il Servizio di Gestione individuale di Portafogli, che formano parte integrante del presente contratto. Pagina 3 di 5

4 DICHIARAZIONE E FIRMA DEL MANDANTE Con la sottoscrizione del presente Modulo il Cliente dichiara: di aver preso visione e valutato le eventuali modifiche intervenute sul servizio di Gestione individuale di Portafogli tra cui le eventuali nuove Linee e/o OICR resi disponibili dalla Banca successivamente alla sottoscrizione del Contratto e per i quali è stata consegnata preventivamente la relativa informativa tratta dal materiale contrattuale aggiornato; di avere ricevuto, prima della presente operazione, copia dell'informativa sui costi e oneri e sul loro effetto sul rendimento, nonché dell'informativa sugli esiti delle valutazioni svolte con riguardo all'adeguatezza dell'operazione stessa rispetto alle mie caratteristiche personali e finanziarie; di essere a conoscenza che la versione aggiornata del predetto materiale contrattuale è sempre disponibile gratuitamente su richiesta presso la sede di Banca Mediolanum S.p.A.. Firma del Mandante SPAZIO RISERVATO AI SOGGETTI INCARICATI per l identificazione dei firmatari del presente modulo Cognome e nome del Consulente Finanziario abilitato all offerta fuori sede Firma Codice Cognome e nome Codice Split / Altro Pagina 4 di 5

5 INFORMATIVA PERSONE ESPOSTE POLITICAMENTE (c.d. PEP) Art. 1, lett. dd) del D.Lgs 231/2007 dd) Persone politicamente esposte: le persone fisiche che occupano o hanno cessato di occupare da meno di un anno importanti cariche pubbliche, nonché i loro familiari e coloro che con i predetti soggetti intrattengono notoriamente stretti legami, come di seguito elencate: 1) sono persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche coloro che ricoprono o hanno ricoperto la carica di: 1.1 Presidente della Repubblica, Presidente del Consiglio, Ministro, Vice-Ministro e Sottosegretario, Presidente di Regione, Assessore regionale, Sindaco di capoluogo di provincia o città metropolitana, Sindaco di comune con popolazione non inferiore a abitanti nonché cariche analoghe in Stati esteri; 1.2 Deputato, Senatore, Parlamentare europeo, Consigliere regionale nonché cariche analoghe in Stati esteri; 1.3 membro degli organi direttivi centrali di partiti politici; 1.4 Giudice della Corte Costituzionale, Magistrato della Corte di Cassazione o della Corte dei Conti, consigliere di Stato e altri componenti del Consiglio di Giustizia Amministrativa per la Regione siciliana nonché cariche analoghe in Stati esteri; 1.5 membro degli organi direttivi delle banche centrali e delle autorità indipendenti; 1.6 Ambasciatore, incaricato d affari ovvero cariche equivalenti in Stati esteri, ufficiale di grado apicale delle forze armate ovvero cariche analoghe in Stati esteri; 1.7 componente degli organi di amministrazione, direzione o controllo delle imprese controllate, anche indirettamente, dallo Stato italiano o da uno Stato estero ovvero partecipate, in misura prevalente o totalitaria, dalle Regioni, da comuni capoluoghi di provincia e città metropolitane e da comuni con popolazione complessivamente non inferiore a abitanti; 1.8 direttore generale di ASL e di azienda ospedaliera, di azienda ospedaliera universitaria e degli altri enti del servizio sanitario nazionale. 1.9 direttore, vicedirettore e membro dell organo di gestione o soggetto svolgenti funzioni equivalenti in organizzazioni internazionali; 2) sono familiari di persone politicamente esposte: i genitori, il coniuge o la persona legata in unione civile o convivenza di fatto o istituti assimilabili alla persona politicamente esposta, i figli e i loro coniugi nonché le persone legate ai figli in unione civile o convivenza di fatto o istituti assimilabili; 3) sono soggetti con i quali le persone politicamente esposte intrattengono notoriamente stretti legami: 3.1 le persone fisiche legate alla persona politicamente esposta per via della titolarità effettiva congiunta di enti giuridici o di altro stretto rapporto di affari; 3.2 le persone fisiche che detengono solo formalmente il controllo totalitario di un entità notoriamente costituita, di fatto, nell interesse e a beneficio di una persona politicamente esposta. PIC PROGRAMMATO DOUBLE CHANCE Le tabella di seguito riportata contiene l elenco delle Linee della Componente Strategica abbinabili tramite PIC Programmato Double Chance: Linee Azionarie DINAMICA Linee Obbligazionarie PRUDENTE AGGRESSIVA MODERATA CONTROLLO 10 CONTROLLO 4 CRESCITA 80 CONTROLLO 6 CRESCITA 40 COMPOSIZIONE DELLA GESTIONE INDIVIDUALE DI PORTAFOGLI Si evidenzia che il versamento aggiuntivo potrà essere eseguito purchè siano in ogni caso rispettate le % minime di allocazione dell investimento nella Gestione Individuale di Portafogli, commisurate all importo investito nella stessa, secondo i seguenti parametri: - controvalore compreso tra ed : il 100% del conferito dovrà essere investito nelle Linee della Componente Strategica; - controvalore compreso tra ed : minimo l'80% del conferito dovrà essere investito nelle Linee della Componente Strategica e un massimo del 20% nelle Linee della Componente Satellite; - controvalore totale della Gestione compreso tra e : minimo il 70% dell importo dovrà essere investito nelle Linee della Componente Strategica e un massimo del 30% nelle Linee della Componente Satellite; - controvalore totale della Gestione compreso tra e : minimo il 65% dell importo dovrà essere investito nelle Linee della Componente Strategica e un massimo del 35% nelle Linee della Componente Satellite; - controvalore totale della Gestione pari o superiore a : minimo il 60% dell importo dovrà essere investito nelle Linee della Componente Strategica e un massimo del 40% nelle Linee della Componente Satellite. Con riguardo alla Famiglia Top Selection, facente parte della Componente Satellite, l importo residuo del controvalore della linea non dovrà superare il 30% del totale della Gestione stessa. Pagina 5 di 5

6 COPIA PER BANCA MEDIOLANUM S.p.A. COPIA PER IL CONSULENTE FINANZIARIO COPIA PER IL CLIENTE