BANDO PER LA RIGENERAZIONE E INNOVAZIONE DELLE ATTIVITA' ECONOMICHE NELLA ZONA GRAMSCI ALLEGATO A DOMANDA RIQUALIFICAZIONE

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1 BANDO PER LA RIGENERAZIONE E INNOVAZIONE DELLE ATTIVITA' ECONOMICHE NELLA ZONA GRAMSCI ALLEGATO A DOMANDA RIQUALIFICAZIONE Al Comune di Modena Servizio Promozione della Città e Turismo Via Santi Modena BOLLO da 16,00 euro Il/la sottoscritto/a Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data di nascita Cittadinanza Sesso M / F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via/Piazza n CAP Telefono Cellulare in qualità di titolare/legale rappresentante dell impresa (altro) Codice Fiscale Partita I.V.A. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Denominazione o ragione sociale Indirizzo/sede legale : Via/Piazza n 1

2 Telefono Cellulare Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) (per i soli cittadini extracomunitari) il sottoscritto dichiara di essere titolare di permesso di soggiorno n rilasciato dalla Questura di il valido fino al per i seguenti motivi che allega in fotocopia CHIEDE di beneficiare dei contributi previsti per la riqualificazione delle attività economiche esistenti nella zona Gramsci, nell'ambito del Programma per la riqualificazione e la sicurezza della periferia Nord della città di Modena Fascia ferroviaria. Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà (articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000) Ai fini di cui sopra il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi degli art. 46, 47 e 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, DICHIARA a) di possedere i requisiti di partecipazione di cui all'art. 2 del bando; b) di accettare tutte le condizioni previste dal bando; c) di non istallare apparecchi per il gioco d'azzardo, fermo restando quanto previsto dall'art. 6 comma 2 bis della Legge Regionale 04 luglio 2013, n. 5 Norme per il contrasto, la prevenzione, la riduzione del rischio della dipendenza dal gioco d'azzardo patologico, nonché delle problematiche e delle patologie correlate ; d) di essere consapevole che la presentazione della domanda di contributo e la sua ammissione non esonera il beneficiario dal richiedere e ottenere le autorizzazioni necessarie allo svolgimento dei lavori e non sostituisce i titoli abilitativi che il richiedente deve avere per l esecuzione degli interventi soggetti al contributo; e) di non fornire servizi al Comune di Modena, nemmeno a titolo gratuito; f) che tutte le informazioni fornite nella presente domanda e nei suoi allegati corrispondono al vero. ALLEGA relazione descrittiva del progetto di qualificazione (Allegato B - Relazione descrittiva 2

3 del progetto di riqualificazione) sviluppando i punti indicati nello schema; elenco dei preventivi di spesa (Allegato C - Elenco di preventivi di spesa); descrizione sintetica del progetto per pubblicazione prevista dagli artt. 26 e 27 del D.Lgs. n. 33 del 14/03/2013 (Allegato D Sintesi del progetto di riqualificazione; documentazione fotografica relativa alla localizzazione dell'attività (foto del locale interna ed esterna e mappa con l'individuazione della posizione del locale); [eventuale] dichiarazione di dismissione degli apparecchi da gioco d'azzardo (Allegato E Dichiarazione di dismissione apparecchi gioco d'azzardo); copia del documento di identità in corso di validità. Il legale rappresentante firmato digitalmente Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese. Data Firma 3

4 ALLEGATO B RELAZIONE DESCRITTIVA DEL PROGETTO DI RIQUALIFICAZIONE ILLUSTRAZIONE DEI CONTENUTI DA RIPORTARE Per la presentazione degli interventi di riqualificazione dell'attività è necessario sviluppare i seguenti punti: 1. PRESENTAZIONE DELL'IMPRESA Descrizione sintetica dell'attività d'impresa in termini di prodotti e servizi offerti, mercato di riferimento e struttura aziendale: ruolo e funzioni del titolare e del personale. 2. DESCRIZIONE DEGLI INTERVENTI DI RIQUALIFICAZIONE E RISULTATI ATTESI Relazione sintetica degli interventi di riqualificazione che si intendono realizzare negli ambiti di intervento previsti (si veda anche art. 3) e dei conseguenti risultati di miglioramento attesi: - interventi di riqualificazione interna ed esterna finalizzati a migliorare l'immagine e la fruizione degli spazi interni ed esterni del punto vendita, all'ampliamento o consolidamento del prodotto/ servizio offerto; - interventi di riqualificazione organizzativa/gestionale: adozione/aggiornamento di dotazioni informatiche, di soluzioni tecnologiche, applicazioni digitali, formazione e qualificazione del personale, funzionali al miglioramento gestionale e organizzativo dell'attività. 4

5 Fornitore ALLEGATO C ELENCO PREVENTIVI DI SPESA SCHEMA Descrizione sintetica dell'intervento di qualificazione Preventivo di spesa (al netto di Iva) Totale importo All'elenco allegare copia dei preventivi di spesa. 5

6 ALLEGATO D SINTESI DEL PROGETTO DI RIQUALIFICAZIONE Il contenuto del presente allegato sarà oggetto della pubblicazione ai sensi degli art. 26 e 27 del D.Lgs. n. 33 del 14/03/2013 (Riordino della disciplina riguardante gli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni da parte delle pubbliche amministrazioni). BANDO PER LA RIGENERAZIONE E INNOVAZIONE DELLE ATTIVITA' ECONOMICHE NELLA ZONA GRAMSCI Proponente : Descrizione sintetica del progetto: Investimento totale previsto: Il legale rappresentante (Timbro e firma autografa) 6

7 ALLEGATO E DICHIARAZIONE DI DISMISSIONE APPARECCHI GIOCO D'AZZARDO Il/la sottoscritto/a data di nascita Sesso M / F Cittadinanza Luogo di nascita Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via/Piazza n CAP in qualità di titolare/legale rappresentante dell impresa (altro) Codice Fiscale Partita I.V.A. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Denominazione o ragione sociale Indirizzo/sede legale : Via/Piazza n DICHIARA di possedere alla data della presentazione della domanda i seguenti apparecchi da gioco 7

8 d'azzardo: tipologia scadenza del contratto SI IMPEGNA a dismettere i sopraelencati apparecchi entro il 31/12/2018, fermo restando quanto previsto dall'art. 6 comma 2 bis della Legge Regionale 04 luglio , n. 5 "Norme per il contrasto, la prevenzione, la riduzione del rischio della dipendenza dal gioco d'azzardo patologico, nonché delle problematiche e delle patologie correlate". Dichiara inoltre di essere consapevole che il mancato rispetto dell'impegno sottoscritto comporterà la decadenza del contributo ai sensi dell'art. 10 del bando, qualora il progetto presentato risultasse ammissibile. Data Firma 1) art. 6 comma 2 bis: Sono vietati l'esercizio delle sale da gioco e delle sale scommesse, di cui agli articoli 1, comma 2, e 6, comma 3- ter, della presente legge, nonché la nuova installazione di apparecchi per il gioco d'azzardo lecito di cui all'articolo 110, comma 6, del regio decreto 18giugno 1931, n. 773 (Approvazione del testo unico delle leggi di pubblica sicurezza), in locali che si trovino a una distanza inferiore a cinquecento metri, calcolati secondo il percorso pedonale più breve, dai seguenti luoghi sensibili: gli istituti scolastici di ogni ordine e grado, i luoghi di culto, impianti sportivi, strutture residenziali o semiresidenziali operanti in ambito sanitario o sociosanitario, strutture ricettive per categorie protette, luoghi di aggregazione giovanile e oratori. 2 ter. Sono equiparati alla nuova installazione: a) il rinnovo del contratto stipulato tra esercente e concessionario per l'utilizzo degli apparecchi; b) la stipulazione di un nuovo contratto, anche con un differente concessionario, nel caso di rescissione o risoluzione del contratto in essere; c) l'installazione dell'apparecchio in altro locale in caso di trasferimento della sede dell'attività. 2 quater. I Comuni possono individuare altri luoghi sensibili ai quali si applicano le disposizioni di cui al comma 2 bis, tenuto conto dell'impatto dell'installazione degli apparecchi sul contesto e sulla sicurezza urbana, nonché dei problemi connessi con la viabilità, l'inquinamento acustico e il disturbo della quiete pubblica. 8