SCHEDA GENERALE DI RILEVAMENTO (da allegare alla domanda di autorizzazione allo scarico)

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1 SETTORE AMBIENTE SERVIZIO TUTELA AMBIENTALE UFFICIO GESTIONE RISORSE IDRICHE Strada Maggiore, Bologna tel. (051) (051) fax (051) idro@provincia.bologna.it PROVINCIA DI BOLOGNA ASSESSORATO AMBIENTE D.Lgs. 11 maggio 1999, n 152 DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE INDUSTRIALI E/O DI ACQUE METEORICHE DI DILAVAMENTO DA STABILIMENTO INDUSTRIALE SCHEDA GENERALE DI RILEVAMENTO (da allegare alla domanda di autorizzazione allo scarico) 1) IDENTIFICAZIONE DELL AZIENDA Denominazione Sede legale in via n cap. Comune Tel. Fax Attività principale dell Azienda : descrizione e Codice ISTAT C.F. Partita I.V.A. Legale rappresentante nato a il C.F. N.B. nel caso sia stato costituito un consorzio tra più stabilimenti per l effettuazione in comune della depurazione e dello scarico delle sole acque reflue industriali provenienti dalle attività dei consorziati compilare UNA SCHEDA DI RILEVAMENTO PER IL CONSORZIO ED UNA PER OGNI STABILIMENTO CONSORZIATO. Nel caso di collettori consorziali per i quali sia previsto il passaggio in carico alla Pubblica Amministrazione, presentare domanda per lo scarico di Acque Reflue Urbane Private. 2) DATI GENERALI DELLO STABILIMENTO Denominazione Via n cap. Comune C.F. Partita I.V.A. Responsabile dello stabilimento produttivo Via n cap. Comune Tel. Fax scheda_generale_autorizzazione_scarico.doc 1

2 3) ATTIVITA DELLO STABILIMENTO A) TIPOLOGIA ATTIVITA INDUSTRIALE ARTIGIANALE COMMERCIALE DI SERVIZIO AGRICOLA CODICE ISTAT DESCRIZIONE ATTIVITA SVOLTA NELLO STABILIMENTO NUMERO ADDETTI FISSI STAGIONALI N.B. nel caso di attività agricola compilare anche il relativo modello integrativo ARI 03 SCHEDA AZIENDE AGRICOLE CHE COMPORTA LA PRODUZIONE, LA TRASFORMAZIONE O L UTILIZZAZIONE DELLE SOSTANZE INDICATE NELLE TABELLE 3/A E 5 DELL ALLEGATO 5 D.LGS.152/99 E NELL ALLEGATO 2 DELLA D.G.R. 1053/2003 (sostanze pericolose) : SI NO N.B. In caso affermativo compilare anche il relativo modello integrativo ARI 04 SCHEDA SOSTANZE PERICOLOSE B) CARATTERISTICHE B1) MATERIE LAVORATE, PRODOTTE, UTILIZZATE Elencare le materie prime, gli additivi, i catalizzatori, i prodotti intermedi, i prodotti finiti Denominazione Unità di misura Q.tà max giornaliera utilizzata o prodotta Q.tà annuale utilizzata o prodotta Tipo di prodotto 1 1 Indicare se si tratta di materie prime, additivo, catlizzatore, prodotto intermedio, prodotto finito o altro scheda_generale_autorizzazione_scarico.doc 2

3 B2) APPROVIGIONAMENTO IDRICO Fonte Denominazione Quantità massima prelevata Acquedotto Fiume Canale Lago Pozzo mc/giorno mc/anno processo Utilizzazione servizi raffred. Quantità riciclata mc/anno 4) NUMERO SCARICHI PER I QUALI SI RICHIEDE L AUTORIZZAZIONE: (indicare il numero degli scarichi oggetto di richiesta di autorizzazione, compilare una scheda scarico per ogni immissione e riportare la relativa numerazione sulla planimetria allegata alla domanda) 5) ALTRI DATI INFORMATIVI PRESENZA DI ULTERIORI PUNTI TERMINALI DI SCARICO ORIGINATI DALLO STABILIMENTO NON OGGETTO DELLA PRESENTE RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE : SI NO in caso affermativo specificare numero, tipologia e recapito di tali scarichi (la loro localizzazione deve essere riportata sulle planimetrie allegate alla domanda di autorizzazione): altri scarichi di acque reflue industriali in rete fognaria in acque superficiali sul suolo nel sottosuolo scarichi di acque reflue domestiche (servizi igienici, mense ecc..) in rete fognaria in acque superficiali sul suolo scarichi di acque meteoriche di dilavamento in rete fognaria in acque superficiali sul suolo scheda_generale_autorizzazione_scarico.doc 3

4 PRESENZA DI EVENTUALE RIFIUTO COSTITUITO DA ACQUE REFLUE Volume mc/anno Luogo di deposito temporaneo e caratteristiche del recipiente utilizzato per il loro deposito/stoccaggio Modalità di smaltimento: In proprio A terzi : Dati sullo smaltimemto finale: luogo nome ditta indirizzo Aut.Smaltimento rifiuti PRESENZA DI EVENTUALE STRUMENTAZIONE AUTOMATICA DI CONTROLLO Misuratori di portata installati : al prelievo idico allo scarico Analizzatori in continuo installati Parametri controllati EVENTUALI ULTERIORI INFORMAZIONI RELATIVE ALL ATTIVITÀ SVOLTA UTILI ALLA CARATTERIZZAZIONE DELLE ACQUE REFLUE SCARICATE : scheda_generale_autorizzazione_scarico.doc 4

5 Il Presente documento è stato compilato da (dati anagrafici, qualifica e recapito telefonico): Data Firma scheda_generale_autorizzazione_scarico.doc 5