VALUTAZIONE ESECUTORI di lavori QUESTIONARIO Rev Forma Giuridica: S.p.A. S.C.r.l. S.r.l. S.n.c. S.a.s.

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1 L inclusione degli Esecutori di nell Albo non costituisce titolo per pretendere l affidamento di, servizi e forniture e LEnergie S.p.A non è assolutamente vincolata nei confronti del Fornitore stesso. Dati dell'esecutore e Capacità giuridica: Ragione sociale (denominazione):. Forma Giuridica: S.p.A. S.C.r.l. S.r.l. S.n.c. S.a.s. Ditta individuale Altre (specificare ) Anno di costituzione:. Codice fiscale: Partita I.V.A... Capitale Sociale. Iscrizione C.C.I.A.A. Provincia di... N Data.. (allegare certificato, in originale o in copia conforme, con dicitura antimafia ed attestazione di insussistenza di procedure fallimentari Iscrizione Registro Imprese Provincia di... N.... Data... Iscrizione SOA, se presente, Categoria. Classifica (allegare certificato, anche in fotocopia) N.. Data... Sede legale: Via... C.A.P.. Comune di.. Provincia di.. Telefono. Telefax Sede della Direzione: (compilare solo se diverso da quello della sede legale): Via C.A.P.. Comune di. Provincia di... Telefono Telefax.. . Legale Rappresentante: Sig Nato a.. Il. Residente in.. Via.... C. F... Direttore Tecnico: Sig.. Nato a.. Il. Residente in.. Via.... C. F... Pag. 1 di 16

2 Dati dell'esecutore e Capacità giuridica: Tipi di prodotto o servizi: Nominativo della/e persone da contattare: ai fini della presente qualifica..... Banche d appoggio e codice ABI: Capacità economica: Capitale sociale Fatturato globale ultimi 5 anni: ORGANICO MEDIO ANNUO Numero Sede Posizione assicurativa INPS Provincia Numero Sede Provincia Numero Sede Posizione assicurativa INAIL Provincia Numero Sede Provincia Sede Provincia Posizione cassa Edile Numero Sede Provincia Numero Allegare Documento Unico di regolarità Contributiva (DURC) Pag. 2 di 16

3 Che il contratto collettivo nazionale di lavoro applicato è.... Che il proprio organico medio annuo è costituito da n... unità, così suddiviso: QUALIFICA Dirigenti Attuale Anno Anno Anno Anno Anno Quadri Impiegati Tecnici Impiegati commerciali Impiegati Amministrativi Operai specializzati saldatori acciaio 1 Operai specializzati saldatori polietilene 1 Operai specializzati Operai qualificati Operai comuni 1 Allegare i certificati di qualifica del personale addetto alla saldatura validi e completi della verifica semestrale Pag. 3 di 16

4 Capacità tecnica: Mezzi d opera e attrezzature di proprietà: (allegare elenco specificando quantità, anno di immatricolazione, se in proprietà o leasing, specificando se munite di dichiarazione di conformità CE ai sensi del DPR 459/1996 (direttiva macchine)) ESEMPIO da integrare eventualmente con strumenti, apparecchiature, ecc. MATERIALE ATTINENTE ALLA TIPOLOGIA DI LAVORI PER I QUALI SI CHIEDE LA QUALIFICAZIONE: Attrezzature in proprietà o leasing da elencare, esempio, per attività gasistica: 1. Furgoni attrezzati per trasporto maestranze ed attrezzature; 2. Autocarri con cassone ribaltabile; 3. Autocarri con gru; 4. Autocarri adibiti a trasporto di tubazioni da metri 12,00; 5. Escavatori cingolati, 6. Escavatori gommati tipo terna con benna, pala meccanica e martello demolitore; 7. Catenaria; 8. Martelli demolitori pneumatici; 9. Motocompressori; 10. Elettropompe e pompe centrifuga; 11. Gruppi elettrogeni -potenzialità, ecc ; 12. Macchine taglia asfalto; 13. Vibro-costipatrici per costipazione rinterri; 14. Piastre vibranti per costipazione conglomerati bituminosi; 15. Manotermografi: N strumenti - marca - modello - fondo scala; 16. Esplosimetri /CERCAFUGHE N strumenti - marca modello; 17. Saldatrici e motosaldatrici per acciaio e PEAD N strumenti - marca modello; 18. Analizzatore di rivestimenti isolanti alla tensione di Volts N strumenti - marca modello; 19. Attrezzature per interrompere il flusso del gas tipo stop system o equivalente: N attrezzature marca modello diametro tubazione sul quale è possibile effettuare interventi rete in MP o BP. 20. Apparecchiature schiaccia tubi: N - marca modello diametro di intervento; 21. Taglia-tubi: N - marca modello diametro di intervento 22. Apparecchiature elettroniche per la ricerca di tubazioni metalliche e l individuazione di chiusini: N - marca modello; 23. Attrezzature per speciali no-dig : Presso-trivelle o spingi-tubo; Sistemi di microtunneling; Perforazione orizzontale teleguidata; Riabilitazione di tubazioni esistenti mediante inserimenti di nuovo tubo PEAD pre-deformato; Riabilitazione di tubazioni esistenti mediante inserimento di nuovo tubo avente diametro analogo o maggiore (Burstlining) Software L'impresa dovrà produrre un elenco dei software in dotazione necessari per fornire il rilievo delle reti ed allacciamenti eseguiti, in scala 1:500, in formato digitale. L'elaborato, in formato.dwg, deve poter essere letto dalle più recenti versioni di Autocad. Pag. 4 di 16

5 Capacità tecnica: Infrastrutture per l esercizio dell attività - Uffici m². - Officine m². - Magazzini m². - Aree scoperte m². Pag. 5 di 16

6 in Appalto diretto SI/NO Lavori eseguiti in Subappalto SI/NO Affidati in Subappalto % LEnergie S.p.A. Elenco dei principali eseguiti negli ultimi 5 anni Anno esecuzione COMUNE e PROVINCIA Descrizione sommaria Committente Importo (dal/al) Metri condotte gas posate 2 (compilare solo per attività gas) Categoria secondo SOA 2 suddividere tra tubazioni in acciaio e polietilene Pag. 6 di 16

7 in Appalto diretto SI/NO Lavori eseguiti in Subappalto SI/NO Affidati in Subappalto % LEnergie S.p.A. Elenco dei principali eseguiti negli ultimi 5 anni Anno esecuzione COMUNE e PROVINCIA Descrizione sommaria Committente Importo (dal/al) Metri condotte gas posate 2 (compilare solo per attività gas) Categoria secondo SOA Pag. 7 di 16

8 Elenco dei principali eseguiti negli ultimi 5 anni con Servizio di reperibilità 24 ore su 24 con proprio personale non si consideri il personale di ditte esterne LEnergie S.p.A. Anno esecuzione (dal / al) COMUNE Descrizione sommaria Committente Importo Pag. 8 di 16

9 Allacciamenti e installazione contatori gas in condotte in esercizio nell ultimo biennio Dichiara di AVER OPERATO su reti gas in pressione dalla 4ª alla 7 à specie -, compresa attività di saldatura, foratura, impiego di appositi palloncini otturatori, per la costruzione o sostituzione di allacciamenti ed installazione di contatori connessi a condotte in esercizio nell ultimo biennio per un importo totale di. A tal proposito indica committente, luogo, caratteristiche, anno, importo: Dichiara di NON AVER OPERATO su reti gas in pressione per l esecuzione di allacciamenti ed installazione di contatori connessi a condotte in esercizio nell ultimo biennio. Copertura assicurativa (D.Lgs. 81/08) Responsabilità Civile Terzi limite massimo per sinistro limite massimo per persona danneggiata limite massimo per danni a cose... Responsabilità Civile Prestatori di Lavoro limite massimo per sinistro limite massimo per ogni infortunio.. Sistema Qualità Certificato Avete attuato un sistema Qualità rispondente alla norma: SI NO Se SI quale?: UN EN ISO 9001:2000 UN EN ISO 14001:2004 ALTRO: (specificare) OHSAS Disponete di un manuale della Qualità? SI Disponete di un manuale di procedure documentate? Si NO No Pag. 9 di 16

10 Sistema Qualità Certificato Disponete di procedure di sicurezza documentate? Si No Organigramma :(se si allegare copia) Si No Sistema Sicurezza aziendale (D.Lgs. 81/08) Nominativo del Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione: Sig.. Nominativo del Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza: Sig.. Adempimenti inerenti la sicurezza: Valutazione dei rischi (D.Lgs. 81/08) Sì No Valutazione esposizione rumore (D.Lgs. 81/08) Sì No Nomina del medico competente (se prevista) Sì No Attrezzature e dispositivi di protezione conformi Sì No Informazione/Formazione del personale Sì No Programma aziendale documentato per il miglioramento del Sistema Sicurezza Sì No Possesso dei requisiti richiesti all allegato XII del D.Lgs 81/08 Sì No Pag. 10 di 16

11 Costruzione reti, impianti gas metano e allacciamenti. OG 6 Categoria SOA OG 6 OG 6 LEnergie S.p.A. Domanda di qualifica fornitori di Indicare se in possesso di certificazione SOA Categorie per cui è richiesta la qualifica Province in cui si intende operare Manutenzione reti ed impianti gas metano e costruzione di allacciamenti delle prese sparse da eseguirsi nelle zone gestite da LEnergie S.p.A., compresi scavi, interventi di taglio e collegamenti su rete gas metano in esercizio, rinterri e ripristino pavimentazione stradali. Interventi di bonifica o sostituzione di gruppi di riduzione finali, inserimento delle valvole di intercettazione generale e relative opere accessorie. Pag. 11 di 16

12 Manutenzione opere murarie e opere accessorie impianti gas metano e fabbricati. OG 1 Categoria Esecuzione dei manto d usura (tappetini), in conglomerato bituminoso, su strade (comuni vari) interessate dall esecuzione di allacciamenti sparsi e condotte gas metano di modesta entità OG 3 SOA OG 6 LEnergie S.p.A. Categorie Provincie in cui si intende operare Lavori di montaggio delle apparecchiature meccaniche costituenti il sistema di decompressione, misura ed odorizzazione del gas Pag. 12 di 16

13 Opere di risanamento delle reti gas (es. Nodig, burstlining, ecc ) OG 6 Costruzione di edifici adibiti a centrali di decompressione e misura del gas. OG 1 Categoria SOA LEnergie S.p.A. Categorie Provincie in cui si intende operare Opere di trivellazione orizzontale. Pag. 13 di 16

14 Categoria SOA LEnergie S.p.A. Categorie Province in cui si intende operare Opere di trivellazione verticale. (es. dispersori per protezione catodica, ecc.) Pag. 14 di 16

15 IMPEGNI DELL'ESECUTORE: L azienda è disponibile ad accogliere eventuali visite conoscitive del personale LEnergie S.p.A. presso i propri stabilimenti o impianti. L azienda si impegna a comunicare tempestivamente a LEnergie S.p.A. eventuali variazioni in merito alle informazioni contenute nel presente questionario. L Azienda si assume tutte le responsabilità in merito a quanto dichiarato nel presente questionario: in caso di dichiarazioni inesatte è facoltà di LEnergie S.p.A. escludere l'esecutore dall Albo interno e rescindere eventuali contratti in corso. Eventuali altre informazioni che l Azienda ritiene opportuno fornire devono essere evidenziate in allegati separati dalle Schede Anagrafiche. La completezza delle informazioni è ritenuta elemento essenziale per una corretta valutazione. Si consiglia di tenere copia della Scheda compilata e restituita al fine di facilitare eventuali chiarimenti che potranno essere richiesti IMPEGNI DI LENERGIE S.p.A.: A fronte di valutazione positiva del presente questionario, LEnergie S.p.A. garantisce l inserimento della Vostra Azienda nel proprio Elenco esecutori qualificati. Tale qualifica, che dovrà essere rinnovata ogni 3 anni. LEnergie si impegna a trattare i dati e le informazioni a qualsiasi titolo da Voi forniti attraverso la compilazione del presente questionario con la massima riservatezza, in ottemperanza agli obblighi previsti del D.Lgs. n.196/03 sulla privacy L Elenco Esecutori qualificati è un sistema aperto che prevede la possibilità per attuali e nuovi fornitori di partecipare a procedure negoziate private promosse da LEnergie S.p.A. L Elenco fornitori non costituisce l unico criterio di scelta. LEnergie S.P.A., a suo insindacabile giudizio, inserisce e/o rimuove nel proprio Elenco Fornitori l impresa qualificata senza fornire alcuna motivazione o giustificazione. L iscrizione all Elenco di LEnergie S.P.A. non costituisce alcun obbligo a contrarre e non impegna in alcun caso LEnergie S.P.A. a formulare richieste di offerta, inviti a procedure negoziate private. LEnergie ha piena facoltà di individuare e scegliere i servizi di fornitori secondo la più ampia discrezionalità e secondo criteri che di volta in volta intende adottare. Il questionario ha la finalità di evidenziare le informazioni amministrative, commerciali ed operative più significative attraverso le quali è possibile effettuare una corretta classificazione delle Aziende che sono o si propongono come potenziali contraenti di LEnergie S.p.A. LEnergie S.P.A. si riserva la verifica contestuale dei dati comunicati che saranno considerati riservati e ritenuti impegnativi per l Azienda che li espone. Pag. 15 di 16

16 Il sottoscritto dichiara, con la sottoscrizione del presente, di aver preso visione dei PROVVEDIMENTI IN CASO DI CONTESTAZIONI pertanto di essere a conoscenza dei provvedimenti che LEnergie S.p.A. prenderà in merito e prende atto che l iscrizione all Elenco Fornitori Qualificati non determina la costituzione di alcun rapporto giuridico con LEnergie S.P.A. e neppure alcuna situazione, anche mediata, di affidamento, ma costituisce mero presupposto all ipotesi che tra LEnergie S.P.A. ed i soggetti iscritti nell Elenco possano partecipare a gare, avviarsi trattative e stipularsi contratti. Data. Timbro e firma leggibile del Legale Rappresentante della Società.. ALLEGARE Copia del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. Pag. 16 di 16