QUESTIONARIO QUALIFICA FORNITORI FORNITORI DI LAVORI O SERVIZI

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Raffaella Valli
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1 . QUESTIONARIO QUALIFICA FORNITORI LAVORI O SERVIZI DATI IDENTIFICATIVI: Denominazione / Ragione Sociale Forma giuridica Società di capitali Società di persone Cooperativa Consorzio Ditta individuale Specificare Specificare P. IVA Cod. Fisc. N totale di dipendenti Sede legale: Via nr CAP Comune Pr ( ) Tel.: Fax : Indirizzo internet: Sede Operativa: Via nr CAP Comune Pr ( ) Tel.: Fax : pag. 1/6

2 Specificare la tipologia di prestazioni offerte: CERTIFICAZIONI: Nessuna UNI EN ISO 9001:2000 Certificazione Qualità UNI EN ISO 14001:2004 Certificazione Ambientale OHSAS UNI EN 729-2:1996 UNI 11024:2003 SA 8000 BS 7799 Certificazione Sicurezza Certificazione Saldatura materiali metallici Certificazione Saldatura polietilene Certificazione Sociale Certificazione Sicurezza dati Altro Specificare Nota: per ogni certificazione in possesso indicare nello spazio sottostante: N del certificato di riferimento data di certificazione data dell ultimo rinnovo con esito positivo Organismo di Certificazione pag. 2/6

3 In caso di Società: Iscrizione CCIAA di al N Rappresentanti Legali: Nome Cognome Carica ricoperta Sono aperte nei confronti della società procedure fallimentari? INFORMAZIONI A CARATTERE GENERALE: Esiste un Resp.le Gestione Qualità? Esiste un Resp.le Ambientale? Esiste un Coordinatore per le attività di saldatura Acciaio e/o PE? pag. 3/6

4 Esiste un Resp.le del Servizio Prevenzione e Protezione? Esiste un Resp.le Commerciale? Siete disponibili per visite a cura del nostro personale: SI NO SEZIONE TECNICA Qualificazioni SOA: Organismo di attestazione: Attestazione N : Data di rilascio: / / Categorie e classe di riferimento: / / / / / / / / / / / / / / / pag. 4/6

5 Organico (Indicare il numero): Operai specializzati settore ambientale N Autisti N (Allegare eventuale copia del patentino ADR) Operatori mezzi di cantiere (es. gruisti, escavatoristi, ruspisti, ecc.) N (allegare copia patente di riferimento) Tecnici qualificati all emissione di certificati di laboratorio N : Saldatori Acciaio N Saldatori Polietilene N (Allegare copia in corso di validità dei certificati di qualifica dei saldatori - Patentini) Addetti alle PnD (Rif. UNI EN 493) N (Allegare copia dei certificati) Altri specificare IMPIANTI DI SMALTIMENTO AUTORIZZATI (Indicare codici CER ammessi e allegare autorizzazioni ): AUTORIZZAZIONI AL TRASPORTO O SMALTIMENTO/TRATTAMENTO RIFIUTI: (Indicare codici CER ammessi e allegare autorizzazioni ): ISCRIZIONE AD ALBI: INFORMAZIONI VARIE: La Vs. azienda si avvale di Imprese esterne per attività particolari SI NO La Vs. azienda è in regola con la legge 68/99 (Assunzione disabili)? SI NO pag. 5/6

6 EVENTUALI NOTE: APPROVAZIONE: (Il compilatore è tenuto a segnalare tempestivamente le variazioni dei dati riportati sulla presente scheda) Indicare Cognome e Nome del COMPILATORE: Data di compilazione: Firma del Legale Rappresentante Da restituire opportunamente compilato all Uff. Acquisti di Acam S.p.A V.le S.Bartolomeo 631/A La Spezia Tel Fax Informativa ai sensi dell'art D.Lgs 196/2003 Si informa che i dati personali, della Società e delle persone fisiche che per essa agiscono, richiesti con il presente questionario sono raccolti esclusivamente al fine di predisporre un elenco fornitori fiduciari delle Società del Gruppo Acam. Le modalità di trattamento dati sono sia manuali che automatizzate, con strumenti elettronici. Vi ricordiamo inoltre il diritto di ottenere conferma dell esistenza o meno dei Vostri dati personali e della loro comunicazione in forma intelligibile, ivi inclusi i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs n. 196/2003. Il Titolare al trattamento dati è Acam S.p.A., Via Picco, La Spezia. Si rende noto che l iscrizione all Elenco Fornitori non produce un vincolo giuridico ma costituisce solo un presupposto all ipotesi di un eventuale trattativa commerciale. Pertanto, il mancato consenso al trattamento dei dati personali di cui alla normativa citata, non consentirà al Gruppo Acam l inserimento della Vs. Azienda nell Elenco Fornitori e conseguentemente verranno meno le possibilità di intraprendere rapporti commerciali con il medesimo. do il consenso nego il consenso per il trattamento dei dati sopraccitati. Data: / / Firma del Legale Rappresentante Ringraziandola anticipatamente si resta in attesa di una Vostra risposta. pag. 6/6

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