Richiesta di rinnovo di autorizzazione allo scarico di acque reflue di tipo domestico non recapitate in pubblica fognatura

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1 Protocollo Bollo Comune di San Lazzaro di Savena Settore Ambiente Piazza Bracci 1 S. Lazzaro di Savena Richiesta di rinnovo di autorizzazione allo scarico di acque reflue di tipo domestico non recapitate in pubblica fognatura Io sottoscritto/a (nome e cognome) nato/a a prov. il residente a in via n. tel n. cellulare n. fax n. codice fiscale in qualità di (proprietario, comproprietario, legale rappresentante, amministratore) del fabbricato situato in via n. chiedo il rinnovo dell autorizzazione allo scarico di acque reflue domestiche non recapitate in pubblica fognatura rilasciata, ai sensi del Decreto Legislativo n. 156/06, in data con PG. n. e in scadenza il Qualora la scadenza di detta autorizzazione sia successiva di oltre 90 gg dalla presentazione della presente istanza, chiedo che il rilascio del rinnovo avvenga non prima di 30 gg dai termini di scadenza stessi, come sopra indicati. Dichiaro inoltre che qualsiasi comunicazione relativa al presente procedimento potrà essere inviata, oltre che all indirizzo di residenza, anche ai seguenti recapiti: fax numero indirizzo e - mail recapito diverso da quello di residenza Elenco allegati: 1. copia dell autorizzazione di cui si chiede il rinnovo; 2. dichiarazione del titolare dello scarico di invarianza rispetto a quanto indicato in sede di rilascio dell autorizzazione di cui si chiede il rinnovo o, in alternativa, compilare l allegato 1 per identificare i cambiamenti. In caso di invio per posta, PEC o tramite altra persona va allegata fotocopia del documento di identità del sottoscrittore. N.B. Per ridurre le attese allo sportello, si consiglia di presentare la domanda già firmata con allegata copia del documento di identità. In alternativa la domanda va firmata dal dichiarante al momento della presentazione. San Lazzaro di Savena, Firma del dichiarante Rinnovo autorizzazione allo scarico di acque reflue di tipo domestico non recapitate in pubblica fognatura Pagina 1 di 5

2 Per chiarimenti e informazioni: Settore Progetti Ambientali Riceve al giovedì su appuntamento Tel fax ambiente@comune.sanlazzaro.bo.it Responsabile procedimento: Elisabetta Ferri Modalità di consegna: presso gli sportelli URP negli orari di apertura: lunedì, mercoledì e venerdì dalle 8 alle martedì 8-13 e giovedì dalle 8 alle 13 e dalle alle 18 sabato chiuso per posta raccomandata a: Comune di San Lazzaro di Savena Settore Ambiente- P.zza Bracci, San Lazzaro di Savena (BO) via PEC all indirizzo: comune.sanlazzaro@cert.provincia.bo.it *Nel mese di agosto e nel periodo natalizio gli orari potrebbero subire variazioni, si consiglia di consultare il sito all indirizzo: INFORMATIVA SULLA PRIVACY AI SENSI DEL REGOLAMENTO EUROPEO PER LA PROTEZIONE DEI DATI 2016/679 La informiamo che i dati personali e sensibili da lei forniti e quelli che eventualmente fornirà anche successivamente formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata. Per trattamento si intende la raccolta, registrazione, conservazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione, distribuzione dei dati personali, ovvero la combinazione di due o più di tali operazioni. Titolare del trattamento e DPO Il titolare del trattamento dati è il Comune di San Lazzaro di Savena, con sede legale in piazza Bracci n. 1 San Lazzaro di Savena (BO). Il DPO (Responsabile della Protezione dei dati), a cui è possibile rivolgersi per esercitare i diritti di cui all art. 13 del GDPR e/o per eventuali chiarimenti in materia di tutela dati personali, è l avv. Stefano Orlandi. Finalità e modalità del trattamento Il Comune di San Lazzaro di Savena, titolare del trattamento, tratta i dati personali liberamenti conferiti, esclusivamente per finalità istituzionali. Consenso Il consenso del trattamento ai fini istituzionali è necessario ed obbligatorio per le finalità stesse. Periodo di conservazione I dati personali verranno conservati per un arco di tempo non superiore al conseguimento delle finalità per le quali i dati personali sono trattati (finalità istituzionali e non commerciali). Diritti del cittadino Il cittadino avrà in qualsiasi momento piena facoltà di esercitare i diritti previsti dalla normativa vigente; potrà far valere i propri diritti rivolgendosi al Comune di San Lazzaro di Savena, scrivendo all indirizzo orlandi@orlandi.mobi - avv.stefano.orlandi@pec.orlandi.mobi I diritti del cittadino sono quelli previsti dal Regolamento UE 2016/679 (GDPR). Il cittadino può: Ricevere conferma dell esistenza dei dati suoi personali e richiedere l accesso al loro contenuto; Aggiornare, modificare e/o correggere i suoi dati personali; Chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, il blocco dei suoi dati trattati in violazione di legge; Chiedere la limitazione del trattamento; Opporsi per motivi legittimi al trattamento. Rinnovo autorizzazione allo scarico di acque reflue di tipo domestico non recapitate in pubblica fognatura Pagina 2 di 5

3 ALLEGATO 1 D.Lgs. n 152/06 e Delibera Giunta Regionale 1053/2003 Scheda di rilevamento dello scarico di acque reflue domestiche non recapitanti nella pubblica fognatura Natura dell attività (barrare più voci se compresenti nello stesso edificio) [ _ ] residenziale [ _ ] alberghiera [ _ ] ristorativa [ _ ] scolastica [ _ ] sportiva [ _ ] ricreativa [ _ ] attività di servizio/produttiva Descrizione Condomini, residence, alberghi, case vacanze Indicare il numero delle camere da letto Fino a 14 mq Oltre 14 mq Indicare il numero degli ab. equivalenti Mense, ristoranti, trattorie Indicare il n di clienti + i dipendenti = Pari a n di ab. equiv.= Bar, circoli, clubs Indicare il n di clienti + i dipendenti = Pari a n di ab. equiv.= Cinema, stadi, teatri Indicare il n di posti utente = Pari a n di ab. equiv.= Scuole, centri educativi Indicare il numero di posti alunno = Pari a n di ab. equiv.= Altro Fabbriche o lab. artigiani Ditte e uffici commerciali Altro Allegare relazione Indicare il n max di dipendenti fissi o stag.= Pari a n di ab.equiv.= Indicare il n max di dipendenti fissi o stag.= Pari a n di ab.equiv.= Allegare relazione Natura dello scarico (barrare più voci se compresenti nello stesso edificio) Lo scarico proviene da: [ _ ] solo wc [ _ ] wc, docce [ _ ] cucine, mensa aziendale Natura del recapito (barrare lcon una corcetta tra le parentesi la voce che interessa) [ _ ] Lo scarico recapita in acque superficiali Denominazione del corpo idrico Tipo di impianto di depurazione [ _ ] degrassatore + fossa imhoff + biodisco [ _ ] degrassatore + fossa imhoff + filtro batterico aerobico [ _ ] degrassatore + fossa imhoff + filtro batterico anaerobico [ _ ] degrassatore + impianto ad ossidazione totale [ _ ] degrassatore + fossa imhoff + fitodepurazione a flusso superficiale [ _ ] degrassatore + fossa imhoff + fitodepurazione a flusso orizzontale [ _ ] degrassatore + fossa imhoff + fitodepurazione a flusso verticale [ _ ] Lo scarico recapita sul suolo (barrare la voce che interessa) Identificazione dei mappali del terreno [ _ ] degrassatore + fossa imhoff + sub-irrigazione [ _ ] degrassatore + fossa imhoff + sub-irrigazione drenata Rinnovo autorizzazione allo scarico di acque reflue di tipo domestico non recapitate in pubblica fognatura Pagina 3 di 5

4 1. Approvigionamento idrico Fonte: [ _ ] Acquedotto [ _ ] Pozzo privato Estremi dell autorizzazione o della denuncia [ _ ] Altro (specificare) Esistenza del contatore [ _ ] Sì [ _ ] No Quantità massima prelevata (il dato si considera presunto nei nuovi insediamenti) mc/giorno mc/anno 2. Destinazione degli scarichi [ _ ] Recettore (denominazione/ubicazione) [ _ ] Corso d acqua con portata nulla oltre 120 gg/anno (corso d acqua non significativo) [ _ ] Corso d acqua significativo/fiume [ _ ] Corpo idrico in area sensibile [ _ ] Suolo [ _ ] Canale Artificiale [ _ ] Lago 3. Sistemi di trattamento delle acque reflue Dimensioni del pozzetto degrassatore: cm. x cm. x cm. di h. Capacità della Fossa Imhoff: lt Capacità del disco biologico: m2 (superficie dischi) Capacità di impianto ad ossidazione totale Capacità della fitodepurazione: m2 (superficie del letto) Capacità del Filtro batterico/filtro percolatore: m3 (volume massa filtrante) Dimensioni del pezzetto ufficiale di prelevamento (finale) cm. x cm. x cm. di h. Altri sistemi di trattamento (allegare relazione tecnica descrittiva e schema del sistema di depurazione) 4. Scarico per sub-irrigazione (in riferimento alle norme tecniche di cui al punto 10 della tabella A della Delibera di Giunta Regionale N del ed alla Delibera del Comitato Interministeriale (allegato 5). Natura del terreno: [ _ ] Sabbia sottile o materiale leggero di riporto [ _ ] Sabbia grossa e pietrisco [ _ ] Sabbia sottile con argilla [ _ ] Argilla con un po di sabbia [ _ ] Argilla compatta Rinnovo autorizzazione allo scarico di acque reflue di tipo domestico non recapitate in pubblica fognatura Pagina 4 di 5

5 Sviluppo della condotta disperdente mt. [ _ ] unica condotta [ _ ] ramificata [ _ ] su più linee parallele Sviluppo della condotta drenante (se trattasi di sub-irrigazione drenata) mt. Profondità della condotta mt. Dimensioni del pozzetto con sifone di cacciata: cm. x cm. x cm. di h Quota di profondità della falda (verificando il livello dell acqua nei pozzi freatici della zona): mt. Descrizione sulle modalità di esecuzione dei sistema dl sub-irrigazione (allegare relazione tecnica): 5. Altri dati Descrivere eventuali altre attività non contemplate negli schemi precedenti utili alla caratterizzazione delle acque reflue scaricate Il presente documento è stato compilato da (dati anagrafici e qualifica) Cognome e nome nato/a a prov. il residente a in via n. qualifica Data Firma Rinnovo autorizzazione allo scarico di acque reflue di tipo domestico non recapitate in pubblica fognatura Pagina 5 di 5