Richiesta di rinnovo di autorizzazione allo scarico di acque reflue di tipo domestico non recapitate in pubblica fognatura

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1 Protocollo Bollo Comune di San Lazzaro di Savena Settore Progetti Ambientali Piazza Bracci 1 S. Lazzaro di Savena Richiesta di rinnovo di autorizzazione allo scarico di acque reflue di tipo domestico non recapitate in pubblica fognatura Io sottoscritto/a (nome e cognome) nato/a a prov. il residente a in via n. tel n. cellulare n. fax n. codice fiscale in qualità di (proprietario, comproprietario, legale rappresentante, amministratore) del fabbricato situato in via n. chiedo il rinnovo dell autorizzazione allo scarico di acque reflue domestiche non recapitate in pubblica fognatura rilasciata, ai sensi del Decreto Legislativo n. 156/06, in data con PG. n. e in scadenza il Qualora la scadenza di detta autorizzazione sia successiva di oltre 90 gg dalla presentazione della presente istanza, chiedo che il rilascio del rinnovo avvenga non prima di 30 gg dai termini di scadenza stessi, come sopra indicati. Dichiaro inoltre che qualsiasi comunicazione relativa al presente procedimento potrà essere inviata, oltre che all indirizzo di residenza, anche ai seguenti recapiti: fax numero indirizzo e - mail recapito diverso da quello di residenza Elenco allegati: 1. copia dell autorizzazione di cui si chiede il rinnovo; 2. dichiarazione del titolare dello scarico di invarianza rispetto a quanto indicato in sede di rilascio dell autorizzazione di cui si chiede il rinnovo o, in alternativa, compilare l allegato 1 per identificare i cambiamenti. In caso di invio per posta, PEC o tramite altra persona va allegata fotocopia del documento di identità del sottoscrittore. N.B. Per ridurre le attese allo sportello, si consiglia di presentare la domanda già firmata con allegata copia del documento di identità. In alternativa la domanda va firmata dal dichiarante al momento della presentazione. San Lazzaro di Savena, Firma del dichiarante Rinnovo autorizzazione allo scarico di acque reflue di tipo domestico non recapitate in pubblica fognatura Pagina 1 di 5

2 Per chiarimenti e informazioni: Settore Progetti Ambientali aperto il giovedì dalle 9.00 alle e dalle alle 17.30* Tel fax ambiente@comune.sanlazzaro.bo.it Responsabile procedimento: Elisabetta Ferri Modalità di consegna: presso gli sportelli URP negli orari di apertura: dal lunedì al venerdì dalle 8 alle giovedì dalle 8 alle 13 e dalle alle sabato chiuso per posta raccomandata a: Comune di San Lazzaro di Savena Sett. Progetti Ambientali - P.zza Bracci, San Lazzaro di Savena (BO) via PEC all indirizzo: comune.sanlazzaro@cert.provincia.bo.it *Nel mese di agosto e nel periodo natalizio gli orari potrebbero subire variazioni, si consiglia di consultare il sito all indirizzo: INFORMATIVA ai sensi dell art. 13 del Codice della Privacy (D.Lgs. 30/06/2003 n.196) La informiamo che i dati personali e sensibili da lei forniti e quelli che eventualmente fornirà anche successivamente formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata. Per trattamento si intende la raccolta, registrazione, conservazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione, distribuzione dei dati personali, ovvero la combinazione di due o più di tali operazioni. Tali dati verranno trattati per finalità di rilevante interesse pubblico (ai sensi dell'art. 73 comma 2 lett.b del Codice Privacy) connesse e strumentali esclusivamente alla richiesta di rinnovo dell autorizzazione allo scarico di acque reflue di tipo domestico non recapitate in pubblica fognatura utilizzando strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza. I dati potranno essere trattati anche utilizzando strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi secondo le procedure previste dal Documento Programmatico della Sicurezza in vigore nell ente. La informiamo, inoltre, che i suoi dati potranno essere trattati anche da Enti pubblici e privati coinvolti nell attività di richiesta di rinnovo dell autorizzazione allo scarico di acque reflue di tipo domestico non recapitate in pubblica fognatura. La informiamo sulla natura obbligatoria del conferimento dei dati e anche sulla inevitabile impossibilità da parte nostra di erogare i servizi e adempiere agli obblighi nei suoi confronti conseguente al suo eventuale rifiuto di conferire i dati e di autorizzarne la comunicazione alle suddette categorie di soggetti. La informiamo altresì che, in relazione ai predetti trattamenti, potrà esercitare i diritti di cui all art. 7 del Codice della Privacy sotto riportato. Titolare del trattamento dei dati: Comune di San Lazzaro - Piazza Bracci 1 Responsabile del trattamento dei dati: Dirigente dell Area Gestione del Territorio DIRITTI DELL INTERESSATO Art. 7 del Codice della Privacy (D.Lgs. 30/06/2003 n.196) 1) L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile 2) L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3) L interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4) L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Rinnovo autorizzazione allo scarico di acque reflue di tipo domestico non recapitate in pubblica fognatura Pagina 2 di 5

3 ALLEGATO 1 D.Lgs. n 152/06 e Delibera Giunta Regionale 1053/2003 Scheda di rilevamento dello scarico di acque reflue domestiche non recapitanti nella pubblica fognatura Natura dell attività (barrare più voci se compresenti nello stesso edificio) [ _ ] residenziale [ _ ] alberghiera [ _ ] ristorativa [ _ ] scolastica [ _ ] sportiva [ _ ] ricreativa [ _ ] attività di servizio/produttiva Descrizione Condomini, residence, alberghi, case vacanze Indicare il numero delle camere da letto Fino a 14 mq Oltre 14 mq Indicare il numero degli ab. equivalenti Mense, ristoranti, trattorie Indicare il n di clienti + i dipendenti = Pari a n di ab. equiv.= Bar, circoli, clubs Indicare il n di clienti + i dipendenti = Pari a n di ab. equiv.= Cinema, stadi, teatri Indicare il n di posti utente = Pari a n di ab. equiv.= Scuole, centri educativi Indicare il numero di posti alunno = Pari a n di ab. equiv.= Altro Fabbriche o lab. artigiani Ditte e uffici commerciali Altro Allegare relazione Indicare il n max di dipendenti fissi o stag.= Pari a n di ab.equiv.= Indicare il n max di dipendenti fissi o stag.= Pari a n di ab.equiv.= Allegare relazione Natura dello scarico (barrare più voci se compresenti nello stesso edificio) Lo scarico proviene da: [ _ ] solo wc [ _ ] wc, docce [ _ ] cucine, mensa aziendale Natura del recapito (barrare lcon una corcetta tra le parentesi la voce che interessa) [ _ ] Lo scarico recapita in acque superficiali Denominazione del corpo idrico Tipo di impianto di depurazione [ _ ] degrassatore + fossa imhoff + biodisco [ _ ] degrassatore + fossa imhoff + filtro batterico aerobico [ _ ] degrassatore + fossa imhoff + filtro batterico anaerobico [ _ ] degrassatore + impianto ad ossidazione totale [ _ ] degrassatore + fossa imhoff + fitodepurazione a flusso superficiale [ _ ] degrassatore + fossa imhoff + fitodepurazione a flusso orizzontale [ _ ] degrassatore + fossa imhoff + fitodepurazione a flusso verticale [ _ ] Lo scarico recapita sul suolo (barrare la voce che interessa) Identificazione dei mappali del terreno [ _ ] degrassatore + fossa imhoff + sub-irrigazione [ _ ] degrassatore + fossa imhoff + sub-irrigazione drenata Rinnovo autorizzazione allo scarico di acque reflue di tipo domestico non recapitate in pubblica fognatura Pagina 3 di 5

4 1. Approvigionamento idrico Fonte: [ _ ] Acquedotto [ _ ] Pozzo privato Estremi dell autorizzazione o della denuncia [ _ ] Altro (specificare) Esistenza del contatore [ _ ] Sì [ _ ] No Quantità massima prelevata (il dato si considera presunto nei nuovi insediamenti) mc/giorno mc/anno 2. Destinazione degli scarichi [ _ ] Recettore (denominazione/ubicazione) [ _ ] Corso d acqua con portata nulla oltre 120 gg/anno (corso d acqua non significativo) [ _ ] Corso d acqua significativo/fiume [ _ ] Corpo idrico in area sensibile [ _ ] Suolo [ _ ] Canale Artificiale [ _ ] Lago 3. Sistemi di trattamento delle acque reflue Dimensioni del pozzetto degrassatore: cm. x cm. x cm. di h. Capacità della Fossa Imhoff: lt Capacità del disco biologico: m2 (superficie dischi) Capacità di impianto ad ossidazione totale Capacità della fitodepurazione: m2 (superficie del letto) Capacità del Filtro batterico/filtro percolatore: m3 (volume massa filtrante) Dimensioni del pezzetto ufficiale di prelevamento (finale) cm. x cm. x cm. di h. Altri sistemi di trattamento (allegare relazione tecnica descrittiva e schema del sistema di depurazione) 4. Scarico per sub-irrigazione (in riferimento alle norme tecniche di cui al punto 10 della tabella A della Delibera di Giunta Regionale N del ed alla Delibera del Comitato Interministeriale (allegato 5). Natura del terreno: [ _ ] Sabbia sottile o materiale leggero di riporto [ _ ] Sabbia grossa e pietrisco [ _ ] Sabbia sottile con argilla [ _ ] Argilla con un po di sabbia [ _ ] Argilla compatta Sviluppo della condotta disperdente mt. Rinnovo autorizzazione allo scarico di acque reflue di tipo domestico non recapitate in pubblica fognatura Pagina 4 di 5

5 [ _ ] unica condotta [ _ ] ramificata [ _ ] su più linee parallele Sviluppo della condotta drenante (se trattasi di sub-irrigazione drenata) mt. Profondità della condotta mt. Dimensioni del pozzetto con sifone di cacciata: cm. x cm. x cm. di h Quota di profondità della falda (verificando il livello dell acqua nei pozzi freatici della zona): mt. Descrizione sulle modalità di esecuzione dei sistema dl sub-irrigazione (allegare relazione tecnica): 5. Altri dati Descrivere eventuali altre attività non contemplate negli schemi precedenti utili alla caratterizzazione delle acque reflue scaricate Il presente documento è stato compilato da (dati anagrafici e qualifica) Cognome e nome nato/a a prov. il residente a in via n. qualifica Data Firma Rinnovo autorizzazione allo scarico di acque reflue di tipo domestico non recapitate in pubblica fognatura Pagina 5 di 5