Sorveglianza di Pronto Soccorso Violenza. - Rapporto tecnico finale progetto SINIACA-IDB -

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1 Sorveglianza di Pronto Soccorso Violenza - Rapporto tecnico finale progetto SINIACA-IDB - A cura di: S. Trinca, G. Fondi A. Pitidis e gruppo lavoro violenza SINIACA-IDB 1 Istituto Superiore di Sanità - Dipartimento Ambiente e Prevenzione Primaria - Reparto Ambiente e Traumi INTRODUZIONE Il Modulo Full Data Set IDB (FDS), rappresenta un valido strumento per la raccolta, in forma analitica, delle informazioni sulla causa esterna dell infortunio, secondo linee guida dell OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) per la prevenzione degli infortuni e lo standard IDB. Tale strumento, nato per la sorveglianza degli incidenti domestici e del tempo libero, nel tempo si è esteso alle altre tipologie d incidente e agli Eventi Violenti per Aggressione o Autolesione, grazie alla presenza nel database di moduli specifici che si attivano nei casi in cui la causa dell incidente sia di tipo intenzionale. Il valore aggiunto del Modulo FDS IDB-Violenza risiede proprio nella caratterizzazione dell evento violento e, in particolare, del contesto di accadimento. Tale Modulo comprende, infatti, oltre ad una descrizione aperta che consente all operatore di riassumere le fasi salienti dell accaduto, quattro quesiti specifici relativi alla violenza per aggressione: Relazione Vittima- Aggressore, Sesso dell aggressore, Età apparente dell aggressore, Contesto dell aggressione; a cui si aggiunge il prodotto/sostanza usato nell aggressione, non considerato nella presente analisi. Queste informazioni sono molto utili per studiare il fenomeno della violenza altrui, per determinare la tipologia prevalente di violenza che caratterizza il contesto ambientale da cui 1 Antonio Sechi, Maria Teresa Valente e Teresa Emanuele (Osp. S. Giovanni Bosco Torino); Paolo Cremonesi e Valentina Roccati (Ospedali Galliera Genova); Lamberto Veneri (ASL Romagna-Forlì); Maria Masotina, Eloise Longo (Istituto Superiore di Sanità). 1

2 provengono i dati (ad es. se si tratta di violenza domestica o di eventi di tipo criminale), per sviluppare efficaci strategie di intervento e di prevenzione. I centri di Pronto Soccorso che nel 2012 e nel 2013 hanno aderito alla raccolta dati attraverso il FDS IDB-Violenza sono elencati in tabella 1. Tabella 1- Centri di PS rilevazione violenza per aggressione SINIACA-IDB Anno 2012 Anno 2013 Totale Centro di PS ASL N. % N. % N. % Osp. S. Giovanni Bosco* Torino , ,7 Ospedali Galliera Genovese , , ,8 Osp. Morgagni-Pierantoni Forlì , , ,6 Osp. Nefetti di S. Sofia Forlì 3 0,3 7 0,6 10 0,4 Ospedale di Forlimpopoli Forlì 12 1,1 0,0 12 0,5 Totale , , ,0 Come si osserva dalla tabelle oltre l'80 per cento dei casi sono stati osservati all'ospedale Galliera di Genova. Tuttavia, per l'ospedale Torino Nord Emergenza - S. Giovanno Bosco la rilevazione è iniziata a ottobre 2013, dunque i dati si riferiscono solo all'ultimo trimestre dell'anno. Va inoltre segnalato che altri centri di PS si stanno attivando nella registrazione dei casi di violenza con il FDS-IDB-Violenza. Nel 2014 ha avviato la raccolta l ospedale Pediatrico Gaslini di Genova che ha inviato centralmente 25 casi di violenza su bambini rilevati tra novembre 2014 e luglio mentre, per il 2015, si registrano le adesioni di nuovi centri ospedalieri pediatrici e generalisti di altre città italiane. DESCRIZIONE DEL CAMPIONE Negli anni i casi totali di violenza per aggressione altrui registrati con il FDS-IDB sono e comprendono uomini (58%) e 940 donne (42%). La tabella 2 riporta il numero di pazienti per genere e per anno e mostra che il numero degli accessi al PS per Violenza si è mantenuto pressoché costante nei due anni, con un leggero aumento (9,2%) dovuto all'ingresso dell'ospedale S. Giovanni Bosco di Torino nella rilevazione. 2

3 anni Tabella 2 Numero vittime di aggressione registrati in PS per genere e per anno (SINIACA-IDB) Anno Maschi Femmine Totale % Femmine , ,9 Totale ,0 I pazienti di nazionalità italiana registrati al PS sono 1.994, pari all 89,2%. Tra questi, (86,5% dei pazienti maschi) sono maschi e 873 sono femmine (92,9% delle pazienti femmine). Solo 6 pazienti hanno dichiarato un altra nazionalità, tra cui 2 donne e 4 uomini, mentre per 236 pazienti (10,6% del totale), 171 maschi e 65 femmine, la nazionalità non è stata dichiarata. L età media dei pazienti inclusi nell analisi è di 37,5 ± 15,0 dev.std. aa. (M = 36,2 ± 14,6 aa.; F = 39,2 ± 15,5 aa.), la distribuzione dell età in classi quinquennali dei pazienti per sesso è rappresentata in figura Figura 1- Distribuzione delle vittime di aggressione per sesso e classi quinquennali d'età (SINIACA_IDB ; n=2.235) N Maschi N Femmine 3

4 Nella figura 2 sono riportati i dati relativi alla distribuzione per gruppi specifici d età e per sesso dei soggetti che hanno dichiarato di aver subito violenza altrui Figura 2 - Distribuzione per gruppi d'età specifici dei pazienti maschi e femmine (SINIACA_IDB ; n=2.235) Bambini (0-14) Adolescenti (15-24) Adulti (25-64) Anziani (65+) Maschi Femmine Aggregando i pazienti in gruppi d età specifici: Infanzia 0-14aa, Adolescenza/giovani 15-24aa, Adulta 25-64aa, Anziana -65aa e oltre (tabella 3), si nota come tra i pazienti vi siano anche 40 bambini (1,8%), di cui 28 maschi e 12 femmine. Gli adolescenti rappresentano il secondo gruppo più numeroso con 426 casi (19,1%), 273 maschi e 154 femmine. Il gruppo più rappresento è quello degli adulti con casi (73,4%), di cui 935 uomini (57,0%) e 705 donne (42,0%). Gli anziani sono in totale 129, pari al 5,8% dei pazienti. E interessante notare come all interno del gruppo degli anziani le donne risultino essere più numerose, raggiungendo il 53,5% dei casi rispetto al 46,5% dei maschi (tabella 3). Tabella 3 Distribuzione vittime aggressione per sesso e gruppi d età specifici Gruppi d'età Maschi Femmine Totali Bambini (0-14) Adolescenti (15-24) Adulti (25-64) Anziani (65+) 28 70% % % 60 46% 12 30% % % 69 53%

5 Totali % % Nel gruppo dei maschi l età è compresa tra gli 0 e i 90 anni, i più rappresentati, pari al 72.2%, sono gli uomini adulti, tra cui si evidenziano per numerosità quelli dai 21 ai 45 anni. Seguono gli adolescenti, che sono il 21.0%, mentre gli uomini anziani sono il 4.6% e i bambini il 2.2% del totale. Per le femmine l età registrata è compresa tra 0 e 92 anni. Il gruppo largamente più rappresentato è quello delle donne adulte, che sono il 75,0% dei casi, di cui le più numerose sono quelle dai 25 ai 45 anni (67,5% delle donne adulte); 50,6% di tutte le donne). Anche in questo caso seguono le adolescenti con il 16.4%, le donne anziane sono il 7.3%, ed infine le bambine con l 1,3% del totale. ESITI VIOLENZA Le condizioni fisiche dei pazienti al momento della visita di pronto soccorso sono rappresentate in tabella 4. Tra le varie tipologie di lesioni registrate è interessante notare i (62,4%) casi che hanno riportato contusioni e lividi, registrati nel 52% dei maschi e nel 70% delle femmine. Le ferite aperte che sono 337 (15,3%), nei maschi per il 21%, mentre nelle femmine per il 9%. Le fratture sono 147 (7%), per il 7% dei maschi e il 6,6% delle femmine. Le lussazioni/slogature sono in totale 84. Nei maschi, in particolare, si registra 1 caso di amputazione/trauma avulsivo, 1 caso di trauma da corpo estraneo, 3 casi di trauma cerebrale specificato (tutti nei maschi), 3 casi di Ustioni (3 maschi e 1 femmina). Per altro specificato tipo di lesione si contano 63 casi ( in 41 femmine e 22 maschi). In 175 casi non è stato specificato il tipo di trauma. 5

6 Tabella 4 Lesioni principali riscontrate nelle vittime di violenza (SINIACA-IDB ) Tipo di Lesione Maschi Femmine Totali %Maschi %Femmine Contusione, livido ,9 70,0 Escoriazione, Abrasione ,2 0,1 Ferita aperta ,1 8,8 Frattura ,5 5,5 Lussazione, slogatura ,7 4,0 Distorsione, strappo ,2 0,3 Amputazione, avulsione ,1 0,0 Trauma cerebrale ,2 0,0 Trauma da corpo estraneo ,1 0,0 Ustione, bruciatura ,2 0,1 Avvelenamento ,0 0,2 Altro specificato tipo di lesione ,7 4,5 Non specificato tipo di lesione ,1 6,4 Totali ,0 100,0 Le aree corporee maggiormente interessate dalle lesioni sono descritte in tabella 5. I dati mostrano come le parti del corpo maggiormente colpite, in entrambi i gruppi, sono il volto, la testa e gli arti superiori. Seguono il collo/gola, il torace e gli arti inferiori. E inoltre da segnalare che vi sono numerosi casi di lesioni che interessano altra specificata parte del corpo e che possono coinvolgere organi interni. In questo caso si tratta del 12,6% del totale e in 158 casi (57%) riguardano le femmine, mentre in 118 casi (43%) riguardano i maschi. Va poi precisato che, dalle descrizioni aperte degli eventi, risultano anche due casi di interruzione di gravidanza. 6

7 Tabella 5. Area corporea interessata da traumi nei due gruppi di pazienti Area Corporea Sesso Maschi Femmine Totali % Maschi % Femmine Occhi ,2 0,0 Naso ,2 0,1 Faccia, altro specificato ,2 0,0 Faccia parte non specifica ,7 16,4 Cervello ,2 0,0 Testa parte non specificata ,8 16,7 Colonna cervicale ,5 3,8 Collo parte non specificata ,6 4,3 Colonna toracica ,6 1,1 Torace parte non specificata ,5 4,9 Addome, fondo schiena ,9 2,9 Colonna lombare e sacrale ,7 1,8 Spalla ,0 0,1 Omero, parte superiore braccio ,0 0,2 Avambraccio ,2 0,1 Polso ,1 0,2 Mano ,1 0,0 Dita ,1 0,0 Arti superiori non specificati ,0 18,3 Coscia, gamba parte superiore ,0 0,1 Gamba parte inferiore ,1 0,0 Arti inferiori non specificati ,8 5,3 Aree multiple del corpo ,6 0,2 Area del corpo, altra specificata ,2 17,2 Area del corpo, altra non spec ,8 6,1 Totale ,0 100,0 7

8 L esito dell intervento da parte dei sanitari del PS sui pazienti è illustrato dal grafico in figura 3 e comprende entrambi i gruppi. Nel 31% dei casi i pazienti sono stati visitati e inviati a domicilio (389 maschi, 313 femmine), il 21% (265 maschi, 194 femmine) è stato sottoposto a cura e inviato a domicilio, all 1% sono state prescritte ulteriori cure presso il medico di base. Il 3,5% (42 maschi e 18 femmine) è stato ricoverato in ospedale, lo 0.1% dei pazienti (2 donne ed 1 uomo) sono deceduti durante il ricovero, nel 44% dei casi (588 maschi, 388 femmine) il trattamento non è stato specificato. Figura 3 -Trattamento ed esito vittime violenza (SINIACA-IDB ; n=2.220) 44,0% 31,6% Visita e invio domicilio Invio a domicilio dopo cura Cura, prescritto ulteriore trattamento Ricovero ospedaliero Decesso 0,1% 2,7% 0,9% 20,7% Non noto CARATTERIZZAZIONE DELL'EVENTO VIOLENTO La caratterizzazione dell evento aggressioni si basa sull analisi delle risposte chiuse alle quattro domande specifiche del modulo Violenza/Aggressione del FDS IDB e delle risposte testuali alla domanda a risposta aperta. La prima parte dell analisi è rivolta prevalentemente alla descrizione dell aggressore con i quesiti specifici sul sesso, l età presunta e il tipo di relazione esistente tra la vittima e l aggressore. La tabella 6. riporta le risposte relative al sesso dell autore della violenza ottenute da soggetti. Appare evidente come gli aggressori maschi siano molto più numerosi (71%) 8

9 rispetto alle femmine, che rappresentano il 13%, mentre nel 16% dei casi non è stato dichiarato il sesso dell aggressore. Tabella 6. Sesso dell aggressore per i pazienti maschi e le pazienti femmine Sesso Paziente Sesso Aggressore Maschi Femmine Non noto Totale % Maschi Aggressori Maschi ,2 Femmine ,6 Totale ,0 Dall analisi dei dati risulta che: l autore dell aggressione delle pazienti femmine è nel 71% dei casi un uomo, nel 17% una donna e nel 13% non specificato; per i maschi l aggressore è nel 71% dei casi un uomo, nell 9% una donna, nel 20% dei casi non specificato. Il gruppo d età più rappresentato tra gli aggressori è quello degli adulti (59,1%), di cui l 86% sono maschi, il 13,4% femmine e lo 0,6% non noto; seguito dagli adolescenti (10,1%), di cui il 81,4% maschi, 18,1% femmine e lo 0,5% non noto; gli aggressori anziani sono il 2,1% ed anche in questo caso prevalgono gli uomini sulle donne (64% contro il 34%); il gruppo dei bambini rappresenta l 1,9% degli aggressori dove vi è una netta prevalenza tra maschi e femmine (70%maschi, 23% femmine e 0,7% non noto). Quando si osserva la relazione della vittima con l'aggressore (tabella 7) si nota, poiché si affronta il problema della violenza in generale, che nel campione studiato la situazione più frequente è l'aggressione da parte di sconosciuti: si tratta di 824 casi (32,7% dei pazienti) di vittime di sconosciuti in prevalenza pazienti maschi. Quando l'aggressore è uno sconosciuto, il 76,7% delle vittime sono maschi contro il 23,3% delle femmine. Anche l aggressione da parte di un conoscente/amico, che in totale conta 413 casi (18,5% dei pazienti), genera più frequentemente vittime dei maschi (55,5%) che nelle femmine (45,5%), anche se non con grande differenza. Se, invece, l'aggressore è il partner affettivo, il che avviene nel 18,7% di tutte le violenze osservate, la vittima 4 volte su 5 è la femmina: 79,4% delle vittime sono femmine contro il 20,6% dei maschi. Ove non sia stata specificata la relazione con l'aggressore (12,5% delle violenze totali) la vittima nel 73.9 % dei casi è un maschio e nel 26,1% una femmina. Anche se l'aggressore è un genitore o un parente le vittime sono prevalentemente femmine, rispettivamente 53,1% e 51,1% dei pazienti, sia pure con proporzione minore rispetto al caso di aggressione nell'ambito di partnership amorosa. Dunque nella violenza in ambito relazionale, quando l'aggressore sia il partner o un parente (inclusi i genitori), la maggior parte delle volte la vittima è una femmina. 9

10 Tabella 7 Relazione vittima aggressore per sesso del paziente. Relazione Vittima/Aggressore Sposo/a o compagno/a (partner) Genitore Altro parente Persona badante (non parente) Conoscente o amico Autorità ufficiale o legale Sconosciuto Altra specificata relazione Non specificata relazione Totali Sesso del Paziente Maschi Femmine Totali ,6% 79,4% 100,0% ,9% 53,1% 100,0% ,9% 51,1% 100,0% % ,0% ,5% 44,6% 100,0% ,7% 14,3% 100,0% ,7% 26,3% 100,0% ,5% 42,5% 100,0% ,9% 26,1% 100,0% ,9% 42,1% 100,0% Le figure che seguono descrivono la distribuzione delle caratteristiche dell aggressore per sesso e relazione con la vittima rispettivamente nel gruppo dei pazienti maschi e in quello delle 940 pazienti femmine. La figura 4 mostra che la violenza subita dai maschi si manifesta maggiormente in ambito extra familiare e viene perpetrata sostanzialmente da altri maschi (71% delle volte), la maggior parte delle volte sconosciuti (nel 55% delle violenze da altri maschi) Figura 4 - Sesso dell aggressore - Relazione vittima aggressore N di casi tra i pazienti maschi (SINIACA-IDB ) Maschi Femmine Non noto 10

11 4 Figura 5 - Sesso dell aggressore - Relazione vittima aggressore N di casi tra le 940 pazienti femmine (SINIACA-IDB ) Maschi Femmine Non noto 50 0 Per le femmine, al contrario, la maggior parte delle violenze avvengono in ambito relazionale (62% dei casi) da parte del partner, dei parenti o di amici e conoscenti. In questo ambito l'aggressore il 78% delle volte è un maschio e specificamente tra i maschi aggressori in ambito relazionale il 72% delle volte si tratta del partner. Solo nel 23% dei casi le donne vengono aggredite da sconosciuti e anche in questo caso il 77% delle volte si tratta di un maschio. In particolare, il 68,6% delle violenze su donne in ambito relazionale si manifesta in ambito familiare. Il quesito successivo riguarda il Contesto dell aggressione e descrive le circostanze che hanno condotto all evento violento. In figura 6 viene presentato il grafico della distribuzione del contesto dell aggressione relativo ai pazienti. L alterco, con casi (59,0%), è il contesto più frequentemente rappresentato, mentre nel 21% dei casi il contesto dell aggressione non è stato specificato. Considerando solo il gruppo delle femmine, l alterco con 586 casi (62,0%) è il contesto più frequente e viene associato a tutti i tipi di relazione vittima-aggressore e a tutti i gruppi d età delle vittime. Il 60% delle violenze su donne per alterco avvengono in ambito familiare. 11

12 Figura 6 - Contesto dell'aggressione nei pazienti (SINIACA-IDB ) Alterco, lite 8% 0% 1% 0% 3% 8% 21% Aquisiz. illegale di soldi Evento droga-correlato Aggressione sessuale Evento relativo a bande Altra attivita' criminale Altro spec. contesto aggressione 59% Non spec. contesto aggressione La Violenza sessuale è stata riscontrata in 24 pazienti di cui 21 donne (il 2,2% di tutti i casi di violenza su donne). Riguarda le adolescenti (42%) e le donne adulte (58%). Viene perpetrata dal partner il 19,0% delle volte, da un amico o conoscente nel 28,6% delle pazienti, da sconosciuto nel 42,9% dei casi, da sconosciuto e da persona con altro tipo di relazione 9,5%. Dunque, la violenza sessuale riguarda sostanzialmente le donne e nella metà dei casi per queste avviene in ambito relazionale. L Acquisizione illegale di soldi o beni rappresenta il 9% degli eventi e coinvolge soprattutto le donne adulte (57%) e quelle anziane (29%), in questo caso l esecutore risulta, nella maggior parte dei casi sconosciuto. L 8% dei casi è stato registrato come altro specificato contesto, mentre nel 16.4% dei casi non è stato specificato alcun contesto. Anche per i pazienti di sesso maschile l alterco rappresenta il contesto più frequentemente dichiarato, 738 casi (57%), e viene associato a tutti i tipi di relazione vittima-aggressore e a tutti i gruppi d età delle vittime. In particolare, si manifesta nell 19% in ambito familiare, e nel 23% dei casi nell ambiente delle amicizie/conoscenze, riguarda nel 44% dei casi soggetti sconosciuti. Anche nei maschi si contano 2 casi di violenza sessuale subita da soggetti sconosciuti. L Acquisizione illegale di soldi o beni rappresenta il 7% dei casi e coinvolge soprattutto i maschi adulti (74%) e adolescenti (18%). In 315 casi (24%) il contesto non è stato specificato dai pazienti e, tra essi, l 88% dei soggetti non conosce o non ha specificato la relazione con l aggressore. DISCUSSIONE Il FDS- IDB Violenza, con le quattro domande specifiche, è uno strumento che consente di caratterizzare in modo soddisfacente le circostanze dell evento Violenza/Aggressione. E l uso 12

13 della risposta in chiaro, contenuta nel FDS, può rivelarsi molto utile per fornire maggiori dettagli per la descrizione dell accaduto. Dai dati raccolti nel si notano diverse analogie con i risultati di studi analoghi condotti in Europa e in Italia: tra le vittime il gruppo più a rischio è quello delle donne e degli uomini in età adulta, ma anche per i giovani sussiste un certo livello di rischio. Vi sono inoltre 40 casi di bambini (1,8%), di cui 28 maschi e 12 femmine. L autore dell aggressione è prevalentemente un maschio adulto (71%), sia nel caso si tratti di pazienti femmine, sia di maschi. Per le donne la violenza viene perpetrata la maggior parte delle volte in ambito relazionale (62,3%) da maschi adulti e, nella maggior parte dei casi, si manifesta durante un alterco. Mentre, tra le donne anziane l aggressione avviene spesso da parte di sconosciuti, a scopo di furto/rapina. La Violenza sessuale è stata riscontrata in 21 donne (87,5% dei casi di violenza sessuale; 2,2% dei casi di violenza su donna)), riguarda le adolescenti e le donne adulte, viene perpetrata per quasi la metà dei casi in ambito relazionale dal partner o da un amico e per il 43% da sconosciuti. Per gli uomini si evidenzia una maggior frequenza di aggressioni in ambiti extra familiari (amicizie, lavoro, scuola, strada, luoghi di svago, bar, ecc.). L aggressore è spesso un amico/conoscente o uno sconosciuto, e anche in questo caso l alterco rappresenta il contesto più frequente, seguito dall acquisizione illegale di beni o soldi. Anche per i maschi si contano 2 casi di violenza sessuale subita da soggetti sconosciuti. E da notare che in molti casi sia la descrizione dell aggressore, sia il contesto dell aggressione risulta essere Non noto. Sulla base alle descrizioni aperte si può spesso desumere che la vittima abbia voluto mantenere un certo riserbo sull accaduto. Mentre in molti altri casi è evidente che ciò è dovuto alle condizioni oggettive dell evento o del paziente stesso. L importanza di un sistema di sorveglianza ospedaliero quale il SINIACA-IDB, in particolare nella sua versione FDS è quella di riuscire a caratterizzare l evento in modo dettagliato sia per quanto riguarda la tipologia di trauma (natura della lesione e parte del corpo interessata), sia per quanto riguarda il contesto dell aggressione e le caratteristiche dell aggressore, fornendo così un quadro completo dell evento. Presupposto indispensabile per indirizzare in maniera efficace le azioni di prevenzione. Vista la natura elusiva del fenomeno sarebbe auspicabile che il PS, oltre a rappresentare un luogo di cura, fosse anche uno spazio di ascolto ove, nel caso di soggetti vulnerabili, quali per esempio bambini, donne o anziani, la vittima possa sentirsi protetta, in qualche modo rassicurata nel denunciare l aggressore e coadiuvata nella ricerca di soluzioni concrete del problema. Questo presuppone che il personale sanitario all interno del PS sia adeguatamente sensibilizzato e formato, anche in ragione della presenza di stranieri provenienti da contesti culturali diversi, e sia in grado di attivare contatti con tutte le altre strutture ed istituzioni che cooperano per la risoluzione del problema, specialmente i servizi sanitari e sociali di comunità (ad es. consultori familiari, pediatria di comunità, servizi di assistenza sociale, centri antiviolenza). 13