Marca da bollo (l eventuale esenzione va motivata)

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Olivia Morini
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Mod. DCV 6002 AL COMUNE di PERGINE VALSUGANA DIREZIONE SERVIZI AI CITTADINI U.R.P. Servizi Demografici e Sociali Piazza Garibaldi, 4 38057 PERGINE VALSUGANA ( TN) PEC: protocollo@pec.comune.pergine.

1 Mod. DCV 6002 AL COMUNE di PERGINE VALSUGANA DIREZIONE SERVIZI AI CITTADINI U.R.P. Servizi Demografici e Sociali Piazza Garibaldi, PERGINE VALSUGANA ( TN) PEC: protocollo@pec.comune.pergine.tn.it Marca da bollo (l eventuale esenzione va motivata) OGGETTO: DOMANDA CONTRIBUTI PER ATTIVITA / MANIFESTAZIONI / INIZIATIVE DI CUI AL REGOLAMENTO COMUNALE PER L EROGAZIONE DI FINANZIAMENTI E L ATTRIBUZIONE DI BENEFICI ECONOMICI A SOGGETTI PUBBLICI E PRIVATI. Il/la sottoscritto/a nato/a a il, residente a tel., a nome e per conto proprio - Codice Fiscale quale legale rappresentante di natura giuridica sede legale via/piazza n., recapito corrispondenza Codice Fiscale, Partita I.V.A., iscritta al registro comunale delle associazioni previsto dal vigente regolamento sugli istituti di partecipazione del Comune di Pergine Valsugana CHIEDE di poter beneficiare di una provvidenza economica ai sensi del Regolamento comunale per l erogazione di finanziamenti e l attribuzione di benefici economici a soggetti pubblici e privati, per l attività/manifestazione/iniziativa denominata che l eventuale provvidenza concessa venga liquidata nel seguente modo: accredito preso la Banca codice IBAN: A tale fine dichiara:

2 1. che in capo alla persona fisica interessata ovvero al legale rappresentante per gli altri soggetti non ci sono condanne o procedimenti giudiziari pendenti ovvero misure di prevenzione per delitti contro la Pubblica Amministrazione; 2. ove occorra, che il soggetto rappresentato non si trova in stato di liquidazione, fallimento o comunque soggetto ad altre procedure ostative; 3. che le attività/manifestazioni/iniziative per le quali si formula istanza di finanziamento non hanno finalità politica o di partito o di movimenti o gruppi che costituiscono un articolazione politico-amministrativa; 4. ove occorra, che persistono le condizioni richieste per l iscrizione al registro comunale delle associazioni; 5. che, ai fini dell applicazione della ritenuta di acconto del 4% sull eventuale contributo concesso, l ente rappresentato è: una società o un ente commerciale (art. 73 comma 1 lett. a) o b) del D.P.R. n. 917/1986); un ente non commerciale (art. 73 comma 1 lettera c) del D.P.R. n. 917/1986); nel caso in cui venga barrata la casella relativa alla prima opzione (una società o ente commerciale) va omessa la compilazione delle caselle relative ai successivi numeri 6, 7, 8 e che l ente dal sottoscritto rappresentato: è iscritto all anagrafe delle ONLUS o è ONLUS di diritto ai sensi dell art. 10 comma 8 del D. Lgs. n. 460/1997; non è iscritto all anagrafe delle ONLUS; nel caso in cui venga barrata la casella relativa alla prima opzione (è iscritto all anagrafe delle ONLUS) va omessa la compilazione delle caselle relative ai successivi numeri 7, 8 e che l ente dal sottoscritto rappresentato: esercita attività commerciale in via occasionale o non prevalente; non esercita attività commerciale nemmeno in via occasionale; nel caso in cui venga barrata la casella relativa alla seconda opzione (non esercita attività commerciale nemmeno in via occasionale) va omessa la compilazione delle caselle relative ai numeri 8 e che il contributo eventualmente assegnato dal Comune di Pergine Valsugana sarà impiegato: a fronte dell attività commerciale; a fronte sia dell attività istituzionale non commerciale che di quella commerciale; esclusivamente a fronte dell attività istituzionale non commerciale; nel caso in cui venga barrata la casella relativa alla terza opzione (esclusivamente a fronte dell attività istituzionale non commerciale) va omessa la compilazione delle caselle relative al numero che il contributo: è destinato all acquisto di beni strumentali dell attività commerciale; non è destinato all acquisto di beni strumentali dell attività commerciale; 10. di essere consapevole delle responsabilità penali previste dall art. 76 D.P.R n. 445 e dall art. 495 c.p., nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o di uso di atti falsi e che, ai sensi dell art 75 del

3 medesimo D.P.R., qualora dal controllo delle dichiarazioni dovesse emergere la loro non veridicità, decadrà dai benefici eventualmente concessi in base alle dichiarazioni non veritiere rese; 11. che i contenuti dell attività/manifestazione/iniziativa proposta sono i seguenti (stendere una breve ma esauriente relazione illustrativa della stessa, dei suoi obiettivi, della sua importanza e rilevanza sociale e territoriale, dei relativi destinatari o fruitori):

4 12. che la realizzazione dell attività/manifestazione/iniziativa proposta comporta i seguenti movimenti finanziari: USCITE Totale uscite ENTRATE Totale entrate DISAVANZO Ai sensi dell art. 8 comma 4 del Regolamento comunale per l erogazione di finanziamenti e l attribuzione di benefici economici a soggetti pubblici e privati devono essere comprese, indicate e quantificate le altre eventuali prestazioni fornite dal Comune. Ai sensi dell art. 12 comma 3 del Regolamento comunale per l erogazione di finanziamenti e l attribuzione di benefici economici a soggetti pubblici e privati fra le spese può essere valutato anche il concorso del volontariato, nella misura massima del 20% della spesa ammessa. Data FIRMA Allegati: copia di documento di identità in corso di validità qualora la firma non sia apposta in presenza dl funzionario ricevente la domanda

5 INFORMATIVA RELATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL'ART. 13 e 14 DEL REGOLAMENTO UE 2016/679. Titolare del trattamento Comune di Pergine Valsugana, con sede a Pergine Valsugana, Piazza Municipio, n PERGINE VALSUGANA ( protocollo@comune.pergine.tn.it ) nella persona del legale rappresentante (Sindaco pro tempore). Preposto al trattamento Dirigente della Direzione Servizi ai Cittadini. Il Preposto è anche il soggetto designato per il riscontro all Interessato in caso di esercizio dei diritti ex art del Regolamento, di seguito descritti. Responsabile della protezione dei dati Consorzio dei Comuni Trentini, con sede a Trento, via Torre Verde n. 23 ( serviziorpd@comunitrentini.it), sito internet Finalità del trattamento dei dati e base giuridica finalità istituzionali e per l esecuzione di un compito o di una funzione di interesse pubblico. Categoria di dati personali - dati comuni - Il trattamento può riguardare anche dati sensibili inerenti la salute e giudiziari che necessitano di essere acquisiti per l esercizio delle funzioni istituzionali, il cui trattamento viene legittimato dalle norme che regolano i singoli procedimenti amministrativi.. Modalità del trattamento Il trattamento sarà effettuato con strumenti automatizzati (informatici/elettronici) con logiche atte a garantire la riservatezza, l integrità e la disponibilità dei dati stessi. I Suoi dati saranno trattati, esclusivamente per le finalità di cui sopra, da Preposti al trattamento (Responsabile e Incaricati dell Ufficio Attività sociali, sport e cultura). Sempre per le finalità indicate, i Suoi dati potranno essere trattati da soggetti che svolgono attività strumentali per il Titolare, che prestano adeguate garanzie circa la protezione dei dati personali e nominati Responsabili del trattamento ex art. 28 del Regolamento. Diritti dell interessato Lei potrà esercitare, nei confronti del Titolare ed in ogni momento, i diritti previsti dal Regolamento: richiedere la conferma dell'esistenza o meno dei dati che lo riguardano ottenere la loro comunicazione in forma intelligibile richiedere di conoscere le finalità e modalità del trattamento ottenere la rettifica, la cancellazione, la limitazione o la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge richiedere la portabilità dei dati aggiornare, correggere o integrare i dati che lo riguardano opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Informativa completa e altre informazioni sono disponibili presso l Ufficio Attività sociali, sport e cultura).

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