RELAZIONE ANNUALE 2017 PER EVENTI AVVERSI OCCORSI NELLE R.S.A. DELLA FONDAZIONE PAOLA DI ROSA ONLUS

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1 RELAZIONE ANNUALE 2017 PER EVENTI AVVERSI OCCORSI NELLE R.S.A. DELLA FONDAZIONE PAOLA DI ROSA ONLUS Relazione ai sensi dell art. 2 comma 5 della Legge 8 Marzo 2017 n. 24 Anno 2016/2017 INDICE 1. INTRODUZIONE 2. SISTEMA AZIENDALE DI RILEVAZIONE EVENTI AVVERSI 3. ANALISI DEGLI EVENTI 4. MONITORAGGIO DEGLI EVENTI SENTINELLA

2 1. INTRODUZIONE Il sistema sanitario è un organizzazione ad alta complessità e ad elevato profilo di rischio. Su questa base la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e degli operatori sociosanitari sono obiettivi prioritari del Servizio Sanitario Nazionale e componente strutturale dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza). La sicurezza del paziente è una dimensione della qualità dell'assistenza sanitaria che garantisce, attraverso l'identificazione, l'analisi e la gestione dei rischi connessi all erogazione delle prestazioni sanitarie, la progettazione e l'implementazione di sistemi operativi e processi che minimizzano la probabilità di errore, i rischi potenziali e i conseguenti possibili danni ai pazienti. Per il perseguimento di tale obiettivo è istituita in ogni Unità di Offerta Sanitaria e Sociosanitaria la funzione di Gestione del Rischio Clinico (Risk Management) con i compiti di: 1- Aumentare la sicurezza delle prestazioni; 2- Migliorare i risultati di salute; 3- Favorire un uso appropriato delle risorse e, indirettamente, un abbassamento dei costi attraverso la riduzione degli eventi avversi e della loro potenzialità di danno. La gestione del rischio clinico è efficace in misura proporzionale alla sua integrazione a tutti i livelli dell organizzazione e alla promozione di una cultura organizzativa sensibile al tema. E inoltre fondamentale un cambiamento culturale che veda nell errore in sanità un opportunità straordinaria di apprendimento e di miglioramento. Posto che non è possibile intervenire sui meccanismi cognitivi che inducono le persone a commettere un errore, il focus delle azioni della Gestione del Rischio Clinico (Risk Management) deve essere la progettazione di sistemi di cura sicuri per il paziente. È pertanto necessario sviluppare un approccio strutturato per la gestione del rischio orientato: 1- Al controllo della vulnerabilità organizzativa attraverso la progettazione di sistemi che prevengano l errore; 2- La progettazione di Protocolli e Procedure che rendano l errore visibile in modo da poterlo intercettare e programmino un intervento immediato per limitare gli effetti di danno quando l errore non è stato intercettato. Per tale scopo la Fondazione Paola di Rosa onlus ha provveduto ad implementare misure per la prevenzione, gestione e monitoraggio del rischio clinico. In particolare, a partire dal mese di Aprile 2017, le tre R.S.A. (R.S.A. Villa di Salute, R.S.A. Mons. F. Pinzoni e R.S.A. Paola di Rosa) dispongono di un sistema cartaceo di rilevazione degli

3 eventi avversi ed hanno altresì attivato il programma per il monitoraggio degli eventi sentinella promosso dal Ministero della Salute. La presente relazione redatta ai sensi dell art. 2 comma 5 della Legge 24 del 8 marzo 2017 intende rappresentare a consuntivo gli eventi avversi registrati fino al 31 Dicembre 2017, segnalati alle Direzioni Amministrativa e Sanitaria dalle tre R.S.A. sopra menzionate, utilizzando il sistema di reporting aziendale, e le azioni correttive e di miglioramento implementate. 2. SISTEMA AZIENDALE DI RILEVAZIONE EVENTI AVVERSI Dal mese di Aprile 2017 è attivo nelle tre R.S.A. della Fondazione un sistema cartaceo di rilevazione (incident reporting) degli eventi avversi/quasi eventi/eventi sentinella per la raccolta strutturata delle segnalazioni di errore/evento avverso da parte di tutti gli operatori che, a vario titolo, forniscono prestazioni professionali nelle tre R.S.A.. La rilevazione meticolosa dell evento occorso consente di disporre di una raccolta dati che fornisce la base di analisi per la predisposizione e l implementazione di azioni correttive e di miglioramento che prevengano il verificarsi in futuro dell evento avverso o dell errore. Per questa ragione i sistemi di rilevazione sono metodi di gestione del rischio clinico che si fondano su un approccio reattivo, ossia uno studio a posteriori dell evento avverso per ricostruirne le cause ed i fattori contribuenti. L avvio di un sistema strutturato di segnalazione dell errore è fondamentale per impostare una strategia di gestione del rischio sanitario in quanto: 1- Consente di delineare, a livello qualitativo, il profilo di rischio in R.S.A. (numerosità degli eventi avversi, tipologia e fattori determinanti); 2- Coinvolge tutti gli operatori sanitari contribuendo allo sviluppo di una cultura organizzativa sensibile alla prevenzione dell errore; 3- Focalizza l attenzione anche su eventi che non hanno prodotto un danno ma che evidenziano criticità; 4- Permette la standardizzazione degli eventi in categorie e item che possono essere sottoposti ad analisi statistica. Il fattore critico di successo di questo sistema è rappresentato dalla diffusione nella Fondazione di una cultura non finalizzata al biasimo ed alla colpevolizzazione. La rilevazione dell evento deve avere una base confidenziale, volontaria e non punitiva. Un limite intrinseco dei sistemi di rilevazione legato alla volontarietà delle segnalazioni, è la sottostima o la sovrastima degli eventi, a seconda della sensibilità del segnalatore. Ma la

4 rilevazione degli eventi avversi non ha finalità epidemiologiche e le segnalazioni non possono in alcun modo essere considerate valide per stimare l incidenza o la prevalenza degli eventi. I dati raccolti sono da leggere con una certa cautela e con una prospettiva chiara: un elevato numero di segnalazioni (di eventi avversi o quasi eventi) non indica un minore livello di sicurezza e, viceversa, un numero ridotto di segnalazioni non corrisponde necessariamente a un elevato livello di sicurezza. In entrambi i casi, infatti, entra in gioco la propensione alla segnalazione, a sua volta influenzata da elementi come la diffusione della cultura della non colpevolizzazione del singolo professionista, la solidità del sistema di rilevazione degli eventi avversi e la capacità di apprendimento dell organizzazione. Attraverso il sistema aziendale di rilevazione ogni operatore sanitario e non sanitario può segnalare un errore, un evento avverso o un quasi evento/quasi errore, ovvero un accadimento che aveva la potenzialità di arrecare un danno che non si è prodotto per un caso fortuito o perché sono entrate in funzione le barriere specificatamente predisposte. La scheda di rilevazione adottata dalle tre R.S.A. della Fondazione indica: a) La persona (ospite/operatore/visitatore) a cui è rivolto l evento avverso; b) La tipologia di evento accaduto (errore di procedura, infortunio, caduta, traumatismo, errori assistenziali, ecc.; c) La qualifica ed i dati conoscitivi del segnalatore; d) Le circostanze dell evento (data, ora e luogo); e) La descrizione dell evento; f) Le possibili cause e fattori che hanno contribuito al verificarsi dell evento.

5 3. ANALISI DEGLI EVENTI Dal 1 Aprile al 31 Dicembre 2017 le schede di rilevazione ricevute sono state 29 così distribuite: R.S.A. Paola di Rosa di Capriano d/c R.S.A. Villa di Salute di Brescia R.S.A. Mons. F.Pinzoni di Brescia N 01 schede N 19 schede N 09 schede Le tipologie di evento occorso si sono così distribuite: Evento avverso Quasi evento Evento sentinella N 26 schede N 03 schede N 00 schede TIPOLOGIA DETTAGLIATA DI EVENTO AVVERSO CASISTICA N (%) - Procedura sanitario assistenziale corretta in paziente sbagliato 00 (O%) - Procedura sanitario assistenziale errata in paziente corretto 01 (3,4%) - Infortunio da agenti chimici in operatore/incaricato/ospite 00 (0%) - Infortunio da agenti biologici in operatore/incaricato/ospite 00 (0%) - Infortunio da agenti fisici in operatore/incaricato/ospite * 05 (17,2%) - Infortunio da agenti chimici/biologici/fisici di parente/visitatore in R.S.A. 00 (0%) - Caduta accidentale di ospite con valutazione ospedaliera 02 (6,8%) - Caduta accidentale di ospite senza valutazione ospedaliera 01 (3,4%) - Caduta accidentale di ospite in carrozzina 03 (10,3%) - Caduta accidentale di ospite a letto 01 (3,4%) - Caduta accidentale di ospite in poltrona e mezzo di protezione e tutela 01 (3,4%) - Caduta accidentale di ospite durante manovre assistenziali 02 (6,8%) - Traumatismo ad ospite non conseguente a caduta 04 (13,8%) - Traumatismo ad operatore da parte di ospite 04 (13,8%) - Smarrimento di effetti personali dell ospite (occhiali-dentiera-ecc) 00 (0%) - Rottura accidentale di effetti personali dell ospite (occhiali-dentiera-ecc) 02 (6,8%) - Errore nella prescrizione/trascrizione di terapia farmacologica 00 (0%) - Errore nella distribuzione della terapia farmacologica 00 (0%) - Quasi errore (near miss) nella distribuzione della terapia farmacologica 00 (0%) - Comparsa in ospite di lesione da decubito oltre il 1 stadio 00 (0%) - Grave malnutrizione in ospite 00 (0%) - Errore nella procedura di utilizzo dei mezzi di protezione e tutela dell ospite 01 (3,4%) - Errore nella procedura di utilizzo degli ausili maggiori e minori per l ospite 01 (3.4%) - Sospetto episodio di ab ingestis in ospite 01 (3,4%) - Errore nella gestione della nutrizione enterale totale (net) 00 (0%) - Errore nella gestione del consenso informato per ospite/parente 00 (0%) - Errore nella gestione del catetere vescicale permanente 00 (0%) - Disturbi gastroenterici (vomito-diarrea-dissenteria) epidemici 00 (0%) (*): QUESTA TIPOLOGIA DI EVENTO HA RIGUARDATO NELLA TOTALITA GLI OPERATORI DEPUTATI ALL ASSISTENZA.

6 Appare evidente che la tipologia di evento più frequentemente rilevato è la caduta accidentale dell ospite (10 eventi su 29 pari al 34,1% di tutti gli eventi) nelle sue diverse declinazioni (con invio in ospedale, senza invio in ospedale, dalla carrozzina, dal letto, dalla poltrona, durante le manovre assistenziali). La percentuale è in linea con il dato nazionale che rileva la caduta accidentale come il più comune evento avverso negli ospedali e nelle strutture socio-sanitarie. In applicazione della Raccomandazione 13 del Ministero della Salute sulla prevenzione delle cadute accidentali, la Fondazione ha avviato, a partire da Luglio 2016, l informatizzazione della Cartella Socio Sanitaria adottando il Modello CBA che comprende una scheda unica di segnalazione dell evento caduta. La scheda consentirà di disporre di una base dati informativa più specifica per realizzare un sistema di osservazione e monitoraggio, anche attraverso la costruzione di indicatori, e per poter attuare interventi multifattoriali mirati alla riduzione dei fattori di rischio. Il sistema è ad oggi pienamente operativo e si è altresì provveduto alla formazione degli operatori e alla revisione della procedura di gestione delle cadute. L analisi delle segnalazioni, in particolare dei fattori contribuenti, ha inoltre suggerito di sostenere l applicazione diffusa nelle tre R.S.A. degli strumenti di valutazione del rischio caduta del paziente (Scala di Valutazione di Tinetti), valutazione dei programmi di training riabilitativo post caduta, interventi di prevenzione ambientale, rivalutazione della terapia farmacologica in atto. Nelle Unità di Offerta quali le R.S.A. il monitoraggio dell evento caduta è diventato consuetudine in quanto, ormai da anni, il personale sanitario deve documentare anche la scheda di rilevazione cadute per finalità assicurative, nonché sulla scheda SOSIA trimestrale inviata alla ATS di competenza. In un caso di traumatismo ad ospite non conseguente a caduta si è svolta riunione verbalizzata con il Personale deputato all assistenza per meglio chiarire le dinamiche dell accadimento e verificare la correttezza delle procedure adottate. In un caso di traumatismo ad operatore da parte di ospite si è svolta riunione verbalizzata con il Personale deputato all assistenza al fine di verificare la correttezza delle procedure adottate. Nel programma formativo della Fondazione è in atto un piano biennale di umanizzazione delle cure rivolto a tutto il Personale operante nelle tre R.S.A. che affronta anche le tematiche che entrano in gioco nella prevenzione di eventi avversi.

7 4. MONITORAGGIO DEGLI EVENTI SENTINELLA Evento Sentinella: evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare la morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Per la sua gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché si renda opportuna un indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito e determini l implementazione di adeguate misure correttive da parte dell organizzazione. Nell anno 2017 non si sono registrati eventi sentinella nelle tre R.S.A. della Fondazione. Il Responsabile Sanitario Della Fondazione Paola Di Rosa Onlus Dott. Loda Giuliano M:\amministrazione\CARTAserv.REGOLdisciplina.COD.ETICO OdV\relazioni EVENTI AVVERSI\FOND 2018 Relazione annuale EVENTI AVVERSI 2017.doc