Alimentazione e Celiachia

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1 Alimentazione e Celiachia Riccardo Troncone Dipartimento di Scienza Mediche Traslazionali e Laboratorio Europeo per lo Studio delle Malattie Indotte da Alimenti, Università Federico II, Napoli Milano, 29 ottobre 2014

2 Alta prevalenza (1:100) La Celiachia Genetica multifattoriale (ruolo predominante dell HLA) Aberrante risposta immuno-mucosale alla gliadina e alle prolamine correlate da cereali tossici (segale, orzo) con conseguente enteropatia Ampio spettro clinico (gi, extra gi, silente, potenziale) Terapia: dieta senza glutine

3 Dieta senza glutine A chi va prescritta Per quanto tempo Come controllare l aderenza? Il problema dell avena Cosa è senza glutine? C è un futuro senza dieta? E possibile prevenire la celiachia?

4 Lo spettro clinico della malattia celiaca Celiachia sintomatica Sintomi gastrointestinali Sintomi extra gastrointestinali Celiachia silente Celiachia latente e potenziale (enteropatia lieve o assente)

5 Dieta senza glutine e quadri clinici di celiachia La dieta senza glutine va prescritta: Nei casi con atrofia sintomatici Nei casi con atrofia clinicamente silenti Nei casi di celiachia potenziale?

6 Dieta senza glutine in celiaci clinicamente silenti Il caso del diabete tipo primo Referenza HbA BMI Velocità di crescita Westman et al Invariato Invariato Invariato Saukkonen et al Invariato Aumentato Invariato Amin et al Diminuito Aumentato Invariato Saadah et al Invariato Aumentato Invariato Valletta et al Invariato Invariato Invariato Franzese, JPEM 2007

7 La dieta senza glutine va prescritta nei casi con atrofia, clinicamente silenti Nessun effetto in pazienti diabetici sul controllo della malattia (meno episodi di ipoglicemia?) Aumento dell indice di massa corporea, ma non della velocità di crescita Miglioramento della densità della massa ossea

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9 Celiachia potenziale? Diventeranno tutti celiaci? Curve di sopravvivenza Auricchio R et al. Am J Gastroenterol 2014 Biagi F et al. Scand J Gastroenterol 2013

10 Celiachia potenziale dieta senza glutine o no? Eccesso di mortalità 2.9 per 1000 personeanno nella celiachia e 1.7 nella celiachia potenziale (Ludvigsson JF et al, JAMA 2009; 302: 1171) Necessità di studi controllati e randomizzati

11 Quale è l approccio più ragionevole sulla base dell evidenza disponibile? 88% asintomatici 43% mucosa completamente normale (Marsh 0) 53% antitg2 fluttuanti o scomparsi 67% stabili dopo 9 anni Abbastanza per prescrivere DSG per la vita a tutti coloro con antitg2 positivi e mucosa normale? Necessarie più evidenze

12 Dieta senza glutine A chi va prescritta Per quanto tempo Come controllare l aderenza? Il problema dell avena Cosa è senza glutine? C è un futuro senza dieta? E possibile prevenire la celiachia?

13 Per quanto tempo la dieta senza glutine? La dieta senza glutine è per la vita Tuttavia, una lunga latenza può manifestarsi in alcuni pazienti celiaci che, nonostante la dieta libera, possono non mostrare danno evidente della mucosa intestinale. Questa latenza può essere transitoria, e questi pazienti richiedono perciò un attento follow-up.

14 Dieta senza glutine A chi va prescritta Per quanto tempo Come controllare l aderenza? Il problema dell avena Cosa è senza glutine? C è un futuro senza dieta? E possibile prevenire la celiachia?

15 Come controllare l aderenza alla dieta senza glutine? Gli anticorpi antiendomisio non sono un valido marker per svelare trasgressioni lievi. Solo una accurata analisi morfometrica della mucosa digiunale può documentare il danno indotto da piccole quantità di glutine

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17 Dieta senza glutine A chi va prescritta Per quanto tempo Come controllare l aderenza? Il problema dell avena Cosa è senza glutine? C è un futuro senza dieta? E possibile prevenire la celiachia?

18 Celiachia e avena La maggioranza dei pazienti celiaci tollera l avena Le questioni ancora irrisolte sono: Rischio di contaminazione Identificazione di celiaci intolleranti all avena Eterogeneità delle avene e possibili differenze nella tossicità tra le diverse varietà di avena

19 Dieta senza glutine A chi va prescritta Per quanto tempo Come controllare l aderenza? Il problema dell avena Cosa è senza glutine? C è un futuro senza dieta? E possibile prevenire la celiachia?

20 Esiste una soglia di tossicità? Effetto di piccole quantità di glutine nella dieta Effetto di prodotti a base di amido di frumento Studi di challenge e micro-challenge

21 Studi di micro-challenge Catassi et al Gut 1993 Catassi et al Am J Clin Nutr Bambini 100 mg/dia gliadina, 4 settimane 10 Bambini 500 mg/dia gliadina, 4 settimane 13 Adulti 50 mg/dia gliadina, 90 giorni Riduzione dose-dipendente in VH / CRD, aumento IELS Riduzione dose-dipendente in VH / CRD, aumento IELS Riduzione VH/CrD, nessun cambiamento IELs 13 Adulti 10 mg/dia gliadina, 90 giorni Nessun cambiamento significativo

22 Celiachia Esiste una soglia di tossicità? L assunzione giornaliera di 10 mg non ha effetti sull istologia della mucosa Alterazioni significative sono causate da una dose giornaliera di 500 mg e alterazioni sono pure osservabili con dosi di 100 e 50 mg Una assunzione cronica di 30 mg sembra non danneggi la mucosa (non causa una eccessiva morbidità) Un limite sicuro potrebbe stabilirsi tra 10 e 50 mg

23 Limiti di tolleranza Tuttavia, quando si stabiliscono i limiti per i pazienti celiaci, dovrebbe essere considerata la potenziale assunzione giornaliera complessiva Gluten-free secondo il Codex Alimentarius: <20 ppm per prodotti naturalmente glutenfree naturali <100 ppm per prodotti resi gluten-free

24 Metodi di misurazione del glutine Immunodiffusione Spettrometria di massa Reazione a una catena Polymerase ELISA

25 Problematiche metodologiche Estrazione Materiale di riferimento Monoclonale vs policlonale Reazione incrociata con altri cereali Materiale cucinato Proteine idrolizzate (es birra, malto)

26 Dieta senza glutine A chi va prescritta Per quanto tempo Come controllare l aderenza? Il problema dell avena Cosa è senza glutine? C è un futuro senza dieta? E possibile prevenire la celiachia?

27 Target of Novel Therapeutic Strategies Gluten load Glutenase (prolyl endopeptidase, EP-B2) Alvine USA-ALV003 - Phase I DSM Neatherland - Preclinical Zonulin antagonist Alba USA-AT Phase II

28 Target of Novel Therapeutic Strategies Immune cells T cell gut recruitment ( -CCR9R) ChemoCentryx USA - Phase II Gluten recognition Cytokines HLA-DQ2/8 blockage TG2 inhibition (KCC009) Anti-IL-15 -AMG-714 Shift of Immune Response Peptide-based vaccine NexPep, Melbourne - NexVax2, Phase II Gluten tolerogenic peptides/regulatory T cells

29 Dieta senza glutine A chi va prescritta Per quanto tempo Come controllare l aderenza? Il problema dell avena Cosa è senza glutine? C è un futuro senza dieta? E possibile prevenire la celiachia?

30 N Engl J Med 2014;371: N Engl J Med 2014;371:

31 Incidenza cumulativa di celiachia Effetto dell HLA (n=910) P< % 14% 72%

32 Fattori di rischio: genetica e alimentazione nel primo anno di vita L assetto HLA rappresenta il maggior fattore di rischio In soggetti a rischio, non proteggono nei confronti dello sviluppo di celiachia: La durata dell allattamento al seno La ritardata introduzione di glutine La somministrazione di piccole quantità di glutine tra il 4 e il 6 mese

33 Conclusioni La dieta senza glutine resta il fondamento della terapia della malattia celiaca Va prescritta indipendentemente dalla presenza di sintomi clinici Va prescritta per tutta la vita Restano da chiarire i rischi cui sono esposti i soggetti con forme minori di enteropatia

34 Conclusioni L avena è tollerata dalla maggior parte dei celiaci E possibile stabilire una soglia per la tossicità La prospettiva di alternative terapeutiche alla dieta senza glutine sta per divenire realtà Soggetti ad alto rischio rappresentano target di possibili strategie di prevenzione