CONDIZIONI DI CONTINENZA. Lesionano lo sfintere interno. Lesionano lo sfintete esterno IL COLLO VESCICALE (SFINTERE URETRALE INTERNO)

Transcript

1 IL COLLO VESCICALE (SFINTERE URETRALE INTERNO) A questo livello le fibre muscolari del detrusore (fibre liscie) hanno una disposizione circolare a forma di imbuto e sono sotto controllo del sistema nervoso autonomo, ossia si contraggono per via riflessa (sfintere involontario). SFINTERE URETRALE ESTERNO è una struttura muscolare (fibre striate) che circonda l'uretra membranosa e in parte la superficie anteriore dell'apice prostatico. Esso svolge una funzione importante ai fini della continenza urinaria ed è sotto controllo del sistema nervoso somatico, ossia è sotto controllo volontario. Lesionano lo sfintere interno Lesionano lo sfintete esterno CONDIZIONI DI CONTINENZA integrita del serbatoio vescicale normale capacita e compliance stabilita del detrusore meccanismo del collo vescicale meccanismo uretrale intrinseco meccanismo uretrale distale estrinseco adeguato supporto anatomico e normale trasmissione della pressione addominale all uretra.

2 FASE DI RIEMPIMENTO E legata alle proprietà muscolari e visco-elastiche della parete; in particolare queste permettono alla vescica di riempirsi senza aumenti significativi della pressione; è sotto il controllo ortosimpatico e dei recettori beta adrenergici, i quali determinano inibizione e rilasciamento del detrusore; contemporaneamente sono attivati i recettori alfa adrenergici, con relativo aumento delle resistenze al collo vescicale ed all uretra prossimale FASE PREMINZIONALE Durante il riempimento, si incrementa l attività dello sfintere intrinseco dell uretra, che evita così la perdita di urina; quando la vescica è piena e la sensazione diventa cosciente, l individuo dovrà decidere se rinviare l atto minzionale (ed in tal caso la corteccia cerebrale inibirà il riflesso, aumentando la contrazione dello sfintere striato dell uretra) o dar luogo all atto minzionale, attivando da parte dei centri superiori le vie parasimpatiche, con contemporanea inibizione di quelle ortosimpatiche FASE DI SVUOTAMENTO Si attua grazie ad una contrazione detrusoriale di massa e contemporaneo rilasciamento della muscolatura uretrale e del piano pelvico. La contrazione detrusoriale isometrica è mediata dal parasimpatico con inibizione ricorrente dell attività ortosimpatica, raggiungimento di un livello critico di pressione con apertura del collo vescicale e quindi la fase isotonica della contrazione detrusoriale. A svuotamento completato, la P.Uretrale ritorna a livelli basali e si chiude il collo vescicale. INTERNATIONAL CONTINENCE SOCIETY Incontinenza urinaria incapacità di svuotare la vescica in tempi e modi socialmente adeguati Classificazione dell incontinenza IUS : Incontinenza Urinaria da SFORZO. ( stress incontinence) Si Utilizza la classificazione di INGELMAN-SUNDBERG per definirne la gravità: 0 = non incontinenza urinaria 1 = incontinenza con sforzo di notevole entità 2 = incontinenza con sforzo di moderata entità 3a = incontinenza al minimo sforzo 3b = incontinenza urinaria al minimo sforzo che si verifica prevalentemente durante le deambulazione IUU: incontinenza urinaria da URGENZA (urge incontinence) IUM: incontinenza urinaria di tipo MISTO (mixed incontinence)

3 Fattori responsabili della continenza maschile: BLADDER CONTROL PROBLEMS Iperattività detrusoriale VESCICALE URETRALE Bassa compliance vescicale Incontinenza urinaria da causa detrusoriale Urge incontinence su base ostruttiva ALTERAZIONI URETRALI Ipermobilità uretrale Sindrome da deafferentazione (su base neurologica) Deficienza sfinterica intrinseca

4 Incontinenza urinaria da causa sfinterica CHIRURGICA (prostatica, uretrale, pelvica) TRAUMATICA (pelvi e perineo) NEUROGENA (trauma, infezione,neoplasia,degenerazione) EZIOLOGIA DELL INCONTINENZA DOPO PROSTATECTOMIA INCONTINENZA SFINTERICA (danno anatomico postchirurgico,danno neurologico postchirurgico) PROSTATECTOMIA RADICALE INSTABILITA DETRUSORIALE (infezioni, ostruzione uretrale) 1 indebolimento del sistema di accumulo di urina correlato con la riduzione della lunghezza dell uretra membranosa e con l interessamento delle strutture miofasciali attorno all uretra, non adeguata preservazione dell apice prostatico e del collo vescicale 2 per squilibrio forze correlate alla sezione di fasci nervosi e conseguente -bassa compliance - riduzione della stabilita detrusoriale FATTORI DI RISCHIO PER INCONTINENZA DOPO T.U.R.P...anche il tempo di permanenza del catetere può ritardare la ripresa della continenza...

5 ANAMNESI IMPATTO SULLA QUALITÀ DELLA VITA ESAME URODINAMICO COMPLETO (insuff. sfinterica o instabilità detrusoriale?) flussometria con residuo cistomanometria (p. detrusoriale = p. vescicale - p. addominale) curva pressione - flusso emg del piano perineale upp sta8co e dinamico valsalva leak point pressure UROFLUSSOMETRIA Registrazione ele0ronica del flusso urinario in corso di minzione, u7lizzato nella valutaz. diagnos7ca di paz. Con sintomi di ostruzione al deflusso vescicale. Risulta7 non specifici in quanto le anomalie possono essere ascri0e anche ad ipocontra>lità del detrusore.

6 UROFLUSSOMETRIA 3 Pur con notevoli incertezze, paz. con Qmax >15 ml/sec sembrano avere scarsi risulta7 dopo prostatectomia rispe0o a quelli con valore <15 ml/sec. Q.max correla meglio dei sintomi alla presenza o assenza di ostruzione e consente una dis7nzione tra normalità, IPB, stenosi uretrali o prosta77. Il flusso urinario viene definito come rapporto tra volume di urina espulso ed il tempo; viene misurato in ml/sec. La curva flussimetrica normale ha aspe0o quasi simmetrico, a campana ed il flusso max viene raggiunto dopo circa 3-5 sec. RESIDUO POST- MINZIONALE (RPM) Si definisce come volume di urina che resta in vescica immediatamente dopo aver terminato la minzione. Il 78% degli uomini normali presenta un RPM <5 ml ed il 100% <12 ml. Rappresenta un parametro di sicurezza: gli uomini con RPM significa7vo devono essere controlla7 più stre0amente qualora scelgano una terapia non chirurgica. STUDIO PRESSIONE- FLUSSO Valutazione urodinamica che consente di differenziare tra paz. con Q.max basso secondario a: ostruzione scompenso vescicale vescica neurologica. Consenta anche di iden7ficare le ostruzioni ad elevata pressione nei paz. sintoma7ci con flusso normale. Eventualmente uretrocistografia esame video-urodinamico eco-urodinamica ecografia trans-rettale emg e potenziali evocati tac o rmn TEST AL PANNOLINO (pad test ICS 1998) Tempo 0: applicare pannolino pre-pesato e bere 500 cc di acqua, da seduto. Tempo 30 min.: camminare, salire le scale. Tempo 45 min.: alzare e sedersi x10 volte, tossire forte 10 volte, saltellare 1 min, Tempo 60 min: sollevare oggetto da terra x 10 volte, lavarsi le mani con acqua fredda. Poi togliere il pad, pesarlo

7 Cognome nome data di nascita Data del giorno della rilevazione Peso del pannolone utilizzato ASCIUTTO gr Diario minzioni BEVANDE MINZIONE FUGHE tipo quantità Stimolo spinta Quantità Perdita Attività ORA PESO MINZIONE OSSERVAZIONI Diario peso pads I.U.LIEVE I.U.MEDIA I.U.SEVERA bladder training rieducazione rieducazione chirurgia Rieducazione preoperatoria chirurgia TERAPIA COMPORTAMENTALE ACCORGIMENTI GENERICI (riduzione introito di liquidi, evitare caffeina, the, alcool, ecc) MODIFICAZIONE ABITUDINI MINZIONALI RIEDUCAZIONE VESCICALE (bladder drill) ( diario vescicale) FATTORI DI RISCHIO PER INCONTINENZA DOPO PROSTATECTOMIA RADICALE Malattia avanzata (localizzata all apice) Terapia radiante preoperatoria Precedente chirurgia prostatica Malattia neurologica associata Infezione vie urinarie ricorrenti

8 Condizioni che influenzano il recupero della continenza Tono del nucleo fibroso centrale Attivitò tonica del reclutamento muscolare Conservazione del riflesso di protezione perineale Corretta gestione delle pressioni intraddominali Corretta coordinazione perineodiaframma respiratorio Funzione erettile pre intervento Neurourol Urodyn. 2007;26(1):140-3; discussion 144. Preoperative erectile function is one predictor for post prostatectomy incontinence. Wille S, Heidenreich A, Hofmann R, Engelmann U. CONCLUSION: Erectile function is a predictor of PPI and should be recorded preoperatively. Copyright 2006 Wiley-Liss, Inc. informazioni sulle cause di eventuale incontinenza Informazioni e presa di coscienza della muscolatura del pavimento pelvico Apprendimento della corretta contrazione Tempi Modalità Corretta gestione delle pressioni intra addominali Corretta gestione della compliance vescicale Correzione di eventuali cattive abitudini minzionali Corretta gestione dell idratazione La corretta informazione su possibili conseguenze dell intervento e possibili provvedimenti da prendere nonché una corretta informazione ed il coinvolgimento della partner possono ridurre l impatto sulla QoL (Kirschner-Hermanns 2002) Testing perineale

9 IMPORTANTE: Identificazione del paziente da sottoporre a trattamento riabilitativo Conoscenza dei risultati del trattamento riabilitativo sulla prevalenza e durata della I.U. Conoscenza dell epoca più opportuna di inizio dell intervento riabilitativo OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE Restituire al paziente la coscienza della propria muscolatura, riprendendone il controllo; Inibire l insorgenza di contrazioni detrusoriali involontarie; Reprimere le contrazioni detrusoriali non inibite prima che causino incontinenza; Migliorare il tono-trofismo della muscolatura perineale; Migliorare la validità delle contrazioni volontarie e riflesse e la forza muscolare Rafforzare il meccanismo sfinterico; Convertire le fibre muscolari striate periuretrali e dell elevatore dell ano da fibre a rapida contrazione a fibre a contrazioni lenta. chinesiterapia aumento del reclutamento della muscolatura volontaria (n di U.M., ipertrofia, velocità-durata) chinesiterapia aumento della percentuale di fibre slow, ottenute dalla trasformazione delle fibre fast (Freeman 2004) (Dinubile 1991, De Lancey 1998)

10 RIEDUCAZIONE Stabilire da parte del paziente la consapevolezza e la funzione dei gruppi muscolari; Il rafforzamento della muscolatura striata dello sfintere è ottenuto attraverso ripetuti esercizi attivi e passivi (necessario motivazione e compliance del paziente) Manovre di reclutamento endoanali LA TERAPIA STRUMENTALE

11 LA STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE Vengono stimolati,, tramite l utilizzo di una corrente dei meccanismi riflessi di tipo propriocettivo e muscolo cutaneo con: Effetto riorganizzativo sul sistema neurofisiologico Effetto facilitatorio sulla contrazione volontaria Miglioramento del controllo neuromotorio stimolazione elettrica funzionale aumento del reclutamento (diretto-indiretto) della muscolatura volontaria del pavimento pelvico (Hahn 1991) obiettivi contrazione dello sfintere e/o dei mm. del pavimento pelvico inibizione riflessa del detrusore. La soglia di stimolazione afferente è più bassa di quella efferente, per cui nella IU da urge si utilizzano frequenze da 5 a 20 HZ, mentre nella IUS il range è tra 50 e 100 HZ (durata impulso ottimale 0,2-1,0 msec)

12 ATTO MOTORIO Processi perce>vi Feedback di controllo Processi motori Risposta motoria Imput sensoriale Iden7ficazione ed elaborazione dello s7molo Caricamento e perfezionamento del programma motorio di risposta Processi sensoriali lega7 allo s7molo In entrata Scelta della risposta da me0ere in a0o Esecuzione della risposta è un sistema in grado di fornire informazioniriguardanti processi biologici non sufficientemente coscientizzate è quindi in grado di registrare attività fisiologiche non apprezzabili a livello di coscienza in condizioni normali o diventate non più apprezzabili per un processo patologico

13 obiettivi le variazioni di pressione rilevate e l attività elettromiografica di superficie possono essere considerate indici affidabili solo se in grado di riprodurre fedelmente la contrazione muscolare, la forza prodotta e la durata della contrazione il segnale elettromiografico è un indicatore dell attività muscolare; non misura la contrazione muscolare ma indica il correlato elettrico della contrazione stessa: è una misurazione elettrica e non di movimento

14 Cautele: accurata pulizia della cute per ottimizzare la conduttività individuare accuratamente i punti di repere per il posizionamento degli elettrodi: utilizzare la metodica bipolare, con un elettrodo di riferimento equidistante dagli altri due Elettromiografico endocavitario Il segnale viene rilevato con l utilizzo di sonde endocavitarie ad elettrodi circolari posizionate nell ano e visualizzato su di uno schermo Cautele: un elettrodo endoanale troppo grande può provocare uno stretch dello SEA; uno troppo piccolo determinerà uno stato di contrazione volontaria continua per evitare di perderlo Il tracciato viene influenzato dalla quantità a dalla conducibilità del gel utilizzato per la conduzione e dalle secrezioni mucose utile una misura per il livello di introduzione della sonda

15 favorisce ed accelera la fase di presa di coscienza del piano perineale ed agisce su una eventuale insufficienza dell effettore periferico, migliorando il risultato del testing perineale, con o senza alterazione della sensibilità retto-anale e vaginale.. BIOFEEDBACK con sonda a due anelli o sonda pressione, RIEDUCAZIONE FUNZIONALE mettendo l ischio cavernoso in tensione e chiedendo la contrazione contro resistenza SEF con correnti bifasiche con frequenze di 35-5O HZ, ma. 0,2-1,0 msec Se.IPERATTIVITÀ VESCICALE La riabilitazione rinforza il meccanismo inibitorio uretrovescicale attraverso il miglioramento della contrazione volontaria della muscolatura perineale. SEF, con correnti di 5-20 HZ, 0,5-1,0 msec, per min RIEDUCAZIONE FUNZIONALE per incremetare il reclutamento di muscoli del pavimento pelvico TRATTAMENTI COMPORTAMENTALI (bladder retraining)