OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DELLA GESTIONE DEGLI IMPIANTI DI ILLUMINAZIONE PUBBLICA SUL TERRITORIO DI LETTOMANOPPELLO

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1 Modello "DOM-DIC" Spett.Le COMUNE DI LETTOMANOPPELLO Piazza Umberto, I Lettomanoppello (PE) MODELLO DA COMPILARE DALLA SINGOLA IMPRESA O DA CIASCUNA DELLE IMPRESE COSTITUENTI IL RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO (R.T.I.) O IL CONSORZIO EX ART C.C. OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DELLA GESTIONE DEGLI IMPIANTI DI ILLUMINAZIONE PUBBLICA SUL TERRITORIO DI LETTOMANOPPELLO Richiesta per l ammissione alla gara e dichiarazioni Il sottoscritto (Nome) (Cognome) Nato/a il,residente a, Stato Via In qualità di legale rappresentante, della ditta sotto indicata, CHIEDE - che la ditta (barrare la voce che interessa) come singolo. quale CAPOGRUPPO / MANDANTE (depennare la voce che non interessa) del costituendo Raggruppamento di Imprese o Consorzio ex art.2602 c.c. con le seguenti imprese concorrenti:

2 (specificare per ciascuna ditta la Categoria e la quota percentuale di partecipazione al raggruppamento ex art. 37 comma 13 D.Lgs n 163/2006) capogruppo: mandante: mandante: mandante: Attività di quota %: Attività di quota %: Attività di quota %: Attività di quota %: SIA AMMESSA ALLA GARA DI CUI IN OGGETTO Pertanto, sotto la propria responsabilità, consapevole che, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n 445, le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti, l'uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi degli artt. 46 e 47 della normativa suddetta, DICHIARA: che la "ditta" è così esattamente denominata: ; che, ad ogni fine per la presente procedura di gara, ai sensi dell'art. 77 del D. Lgs. n 163/2006, il numero di fax è il seguente:,e l'indirizzo PEC è il seguente, AUTORIZZANDO espressamente la stazione appaltante ad utilizzare il fax per tutte le comunicazioni relative alla gara, comprese quelle di cui all'art. 79 comma 5 del D. Igs. n. 163/2006; che la "ditta" è iscritta al Registro delle imprese della competente Camera dì Commercio Industria Artigianato e Agricoltura della provincia di per attività corrispondenti a quelle oggetto dell'appalto con i seguenti dati: sede legale : Via/P.zza n CAP Comune (prov. ) sede operativa: Via/P.zza n CAP Comune (prov. ) codice fiscale n. Partita IVA n. Codice Attività (IVA) numero di iscrizione ; data di iscrizione ; durata della Ditta / data termine ; forma giuridica (ditta individuale, società..., consorzio...) per la seguente attività OVVERO (eventualmente depennare)

3 - Non è iscritta alla Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura - È iscritta a per l'attività - che, in quanto cooperativa, la ditta è iscritta all'albo delle Società Cooperative presso il Ministero delle Attività Produttive con n alla sezione ; - che la carica di legale rappresentante, anche quale procuratore generale o speciale, è ricoperta da: nome cognome luogo data di nascita residenza quale (indicare eventuali altre persone designate a rappresentare la ditta come risultano depositate presso la stessa C.C.I.A.A. o da procura ancorché non depositata ) (per le S,N.C. indicare TUTTI i soci): - che la carica di direttore tecnico è ricoperta da:

4 Ai fini DURC (art. 2 D.L. 25/9/2002 n 210 convertito in Legge n 266/2002) (controllato direttamente dall'ente) DICHIARA: - che la "ditta" mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative ed è in regola con i relativi contributi: (compilare tabella) 1 INAIL - codice ditta INAIL - posizioni assicurative territoriali 2 INPS - matricola azienda INPS - sede competente 3 INPS - posizione contributiva individuale titolare/soci imprese 4 CASSA artigiane EDILE - codice impresa (sede legale impresa) INPS - sede competente CASSA EDILE - codice cassa (sede legale - che il C.C.N.L. applicato è il seguente (barrare la voce che interessa): edile industria edile piccola media impresa edile cooperazione edile artigianato altro non edile - che la dimensione aziendale dell impresa è la seguente (ai soli fini del DURC) (barrare la voce che interessa): da 0 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre DICHIARA INOLTRE (depennare le ipotesi che non interessano ) - che l'impresa, avente un numero di lavoratori inferiore a 15, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex art 17 della Legge 12/3/1999 n 68; - che l'impresa, avente un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex art. 17 della Legge 12/3/1999 n 68 e non ha effettuato assunzioni dopo il 18/01/2000; - che l'impresa, avente un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35, è in regola con le norme qhe disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex art. 17 della Legge 12/3/1999 n 68 e ha effettuato assunzioni dopo il 18/01/2000; - che l'impresa, avente un numero di lavoratori superiore a 35, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex art. 17 della Legge 12/3/1999 n 68; DICHIARA INOLTRE - che la "ditta" è esente da tutte le cause di esclusione di cui all art. 38 del D.Lgs. n 163/2006, in particolare sia da quelle previste ai comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), m), m-bis), m- ter) ed m-quater) che da quelle previste alle lettere b) e c);

5 - che, ai sensi dell'alt. 38, comma 2, i soggetti di cui sopra hanno ricevuto le seguenti condanne: (eventualmente compilare o barrare) - che relativamente alle cause di esclusione dì cui alpart. 38, comma 1, lettera e) del D. Lgs. n 163/2006 i soggetti di cui sopra cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono i seguenti: nome cognome luogo data di nascita nome cognome luogo data dì nascita nome cognome luogo data di nascita nome cognome luogo data dì nascita - che la "ditta" non ha in corso piani individuali dì emersione di cui alla Legge n. 383/2001. DICHIARA INOLTRE DI POSSEDERE I SEGUENTI REQUISITI DI IDONEITÀ' PROFESSIONALE - B.1) Iscrizione nel registro della camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura o nei registro delle commissioni provinciali per l'artigianato o, per imprese non stabili in Italia, nel registro professionale o commerciale dello stato estero in cui è stabilita l'impresa per attività inerenti l'oggetto del presente appalto; - B.2) Abilitazione ai sensi dell'art.3 del DM n. 37/2008 e SMI per le attività dell'ari 1 lett. a), e), d) ed e) del medesimo DM n. 37/2008; - B.3) Attestazione SOA per le categorie OG 10 classifica I; - B.4) Documentazione attestante il possesso della certificazione di qualità UNI-EN ISO rilasciata da soggetti accreditati ai sensi delle norme europee della serie UNÌCEI EN e della serie UNI CEI EN ISO/IEC per attività di gestione d'impianti di pubblica illuminazione; - B.5) Documentazione attestante che la Società opera in garanzia di qualità conforme alle norme europee ISO 9001:2008 certificata da Organismi accreditati ai sensi delle norme UNl-EN per attività di progettazione, installazione e gestione d'impianti di pubblica illuminazione; - B.6) Documentazione attestante di avere il capitale sociale non inferiore a ,00 interamente versato.

6 DICHIARA INOLTRE I SEGUENTI REQUISITI DI CAPACITA 1 ECONOMICA E FINANZIARIA - di allegare n idonee dichiarazioni bancarie; - che il fatturato globale d'impresa realizzato negli ultimi tre esercizi finanziari approvati 2011, 2012, 2013 complessivamente non inferiore a ,00: ANNO DI RIFERIMENTO FATTURATO - che il fatturato relativo alla gestione di servizi di pubblica illuminazione realizzato in almeno uno degli ultimi 3 esercizi finanziari approvati 2011, 2012, 2013 deve essere almeno pari ,00.. ANNO DI RIFERIMENTO. FATTURATO DICHIARA INOLTRE IL SEGUENTE REQUISITO DI CAPACITA' TECNICA E PROFESSIONALE - di aver svolto in almeno uno degli ultimi tre esercizi approvati 2011, 2012, 2013 un servizio analogo a quello oggetto della presente gara, per un numero di punti luce non inferiore a 718 unità: DESCRIZIONE SERVIZIO N. PUNTI luce gestiti ENTE pubblico destinatario del servizio IMPORTO annuo fatturato, iva esclusa. PERIODO CONTRATTO Dal Dal - Svolgere, alla data di presentazione della gara almeno un servizio di gestione di impianto di pubblica illuminazione in almeno un comune; DESCRIZIONE SERVIZIO ENTE pubblico destinatario del servizio IMPORTO annuo fatturato, iva esclusa. PERIODO CONTRATTO Dal Nelle ipotesi di cui alle lettere a), b) e e), la stazione appaltante esclude i concorrenti per i quali accerta che le relative offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi. La verifica e l'eventuale esclusione sono disposte dopo l'apertura delle buste contenenti l'offerta economica.

7 3. Ai fini degli accertamenti relativi alle cause di esclusione di cui al presente articolo, si applica l'articolo 43 del d.p.r. 28 dicembre n, 445: resta fermo, per l'affidatario, l'obbligo di presentare la certificazione di regolarità contributiva di cui all'articolo 2, de! decreto-legge 25 settembre 2002, n. 210, convertito dalla legge 22 novembre 2002, n. 266 e di cui all'articolo 3, comma 8, del decreto legislativo 14 agosto 1996, n. 494 e successive modificazioni e integrazioni. In sede di verifica delle dichiarazioni di cui ai corami S e 2 le stazioni appaltanti chiedono al competente ufficio del casellario giudiziale, relativamente ai candidati o ai concorrenti, i certificati del casellario giudiziale di cui all'articolo 21 del <i.p,r, 14 novembre a, 313. oppure le visure eli cui all'articolo 33. comma 1. dei medesimo decreto n. 313 dei Ai fini degli accertamenti retativi alle cause di esclusione di cui al presente articolo, nei confronti di candidati o concorrenti non stabiliti in Italia, le stazioni appaltanti chiedono se del caso ai candidati o ai concorrenti di fornire i necessari documenti probatori, e possono altresì chiedere la cooperazione delle autorità competenti. 5.Se nessun documento o certificato è rifasciato da altro Stato dell'unione europea, costituisce prova sufficiente una dichiarazione giurata, ovvero, negli Stati membri in cui non esiste siffatta dichiarazione, una dichiaratone resa dall'interessato innanzi a un'autorità giudiziaria o amministrativa competente, a un notaio 0 a un organismo professionale qualificato a riceverla del Paese di origine o di provenienza. DICHIARA INOLTRE - di essere in grado e di impegnarsi, pertanto, fin d'ora, ad eseguire in proprio tutti i servizi oggetto dell'appalto; O, IN ALTERNATIVA (depennare l'ipotesi che non interessa); - che in caso di aggiudicazione intende subappaltare nella misura del % (o concedere in cottimo o assegnare in nolo a caldo o fornitura con posa, assimilabili al subappalto) i seguenti servizi o parti di essi, suddiviso per categorie di lavorazioni; (indicare per ogni singola categoria le specifiche lavorazioni per le quali si intende procedere in subappalto): - di avere correttamente adempiuto all'interno della propria azienda e dei propri cantieri, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa, (art. 87, comma 4 bis, D. Lgs. n 163/2006} DICHIARA ALTRESÌ Che ai sensi e agli effetti di cui agli artt. 36 comma 5, 37 comma 7 e 38 comma 1 lett. m-quater, del D.Lgs. n 163/2006 e successive modifiche e integrazioni: - i legali rappresentanti, anche se in qualità di procuratori, della "ditta", come sopra esattamente indicati non ricoprono la funzione di legale rappresentante, anche se in qualità di procuratori, in alcuna altra "ditta" partecipante alla gara o ausiliaria di concorrenti, né sussistono altre relazioni, anc he di fatto, con altri concorrenti, che comportino l'imputazione dell'offerta ad un unico centro decisionale; - la "ditta" non partecipa alla gara in più di una associazione temporanea o consorzio di concorrenti e neppure in forma individuale qualora partecipi in associazione o in consorzio o quale ditta ausiliaria; (nel! 'ipotesi dì consorzi art. 34 comma 1 lett. ci o art. 34 comma 1 lett. b): - le ditte per le quali il consorzio partecipa sono le seguenti:

8 e che per ciascuna delle stesse si allega specifica dichiarazione redatta sull'apposito modello, (utilizzare apposito modello unito al presente allegato) (da compilare obbligatoriamente per le società): - che la ditta sopra indicata, non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all' articolo 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente. O, IN ALTERNATIVA (depennare le ipotesi che non interessano) - di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto alla ditta sopra indicata, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; O, IN ALTERNATIVA (depennare le ipotesi che non interessano) - di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto alla ditta sopra indicata, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; DICHIARA INOLTRE - di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel capitolato speciale d'appalto e relativi allegati, nel bando e nel disciplinare di gara e relativi allegati, di cui si è preso visione, e nelle risposte ai quesiti; - di aver preso visione, a mezzo di visite, dello stato dei luoghi in cui devono essere eseguiti i lavori ed effettuati i servizi, prendendo atto delle condizioni generali e particolari degli stessi e di aver tenuto conto di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla loro esecuzione nel redigere l'offerta economica; - di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell'offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri, compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti, nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, dì assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori ed effettuati i servizi; - di avere accertato l'esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d'opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l'esecuzione degli stessi; - (solo per i R.T.I.) di impegnarsi, ai sensi dell'alt 37, comma S, del D.Lgs. n. 163/2006 a costituire il R.T.I. e, ai sensi dei commi 14 e 15, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla società qualificata come capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;

9 - di assumere a proprio carico tutte le spese (comprese le spese per la pubblicazione relativa alla procedura di gara) e le imposte per la stipula e l'esecuzione del contratto, ad eccezione deil'iva sui corrispettivi previsti dal contratto, che farà carico all'amministrazione aggiudicatrice; DICHIARA INFINE - di essere a conoscenza che, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese, effettuato anche d'ufficio ex artt. 71, 75 e 77 del D.P.R. n 445/2000, nonché ai sensi degli artt.38, comma 3, del D. Lgs. n 163/2006, 21 e 39 del D.P.R. n 313/2002 (ad es. casellario, certificato DURC, Agenzia Entrate, Prefettura,...) emerga la non veridicità del contenuto delta dichiarazione, o comunque fa sussistenza di cause di esclusione, la "ditta" decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, con contestuale incameramento della cauzione provvisoria e segnalazione alle Autorità competenti. - (obbligatorio) al fine del controllo dei requisiti di partecipazione tramite il sistema AVCPASS ai sensi dell'alt. 6 bis del D. Lgs. n.163/2006, il seguente "PASSOE" rilasciato dal sistema AVCPASS in relazione alla procedura in oggetto - Allega n.2 dichiarazioni bancarie Luogo e data Firma leggibile per esteso Accompagnata da fotocopia di un documento di Identità personale NOTA BENE: tutte te partì del modulo vanno obbligatoriamente compilate a penna o barrate. Sono ammessi allegati contenenti eventuali informazioni non contenibili all'intento del modello predisposto.

10 Modello "DOM-DIC" MODELLO DA COMPRARE SOLO IN CASO DI PARTECIPAZIONE DI CONSORZIO (nell'ipotesi di più ditte esecutrici utilizzare per ciascuna il presente modello) PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DELLA GESTIONE DEGLI IMPIANTI DI ILLUMINAZIONE PUBBLICA SUL TERRITORIO DI LETTOMANOPPELLO. Richiesta per l ammissione alla gara e dichiarazioni (indicare l'esatta denominazione e le lavorazioni che si intendono rispettivamente assegnare) (qualora la "ditta" consorziata indicata sta a sua volta un consorzio dovranno essere nuovamente indicate anche le imprese esecutrici di quest'ultimo): - la "ditta" esecutrice è cosi esattamente denominata: ; - è iscritta al Registro delle imprese della competente Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di per attività corrispondente ai favori da eseguire con i seguenti dati: sede legale : Via/P.zza n CAP Comune (prov. ) sede operativa: Via/P.zza n CAP Comune (prov. ) codice fiscale n. Partita IVA n. Codice Attività (IVA) numero di iscrizione ; data di iscrizione ; durata della Ditta / data termine ; forma giuridica (ditta individuale, società..., consorzio...) - la carica di legale rappresentante, anche quale procuratore generale o speciale, è ricoperta da: (indicare eventuali altre persone designate a rappresentare la ditta come risultano depositate presso la stessa C.C.I.A.A. o da procura ancorché non depositata ) (per le S,N.C. indicare TUTTI i soci):

11 - che la carica di direttore tecnico è ricoperta da: - in quanto cooperativa che la "ditta" è iscritta all'albo delle. Società Cooperative presso il Ministero delle Attività Produttive con n alla sezione ; Ai fini DURC (art. 2 D.L. 25/9/2002 n 210 conv. in L. n 266/2002) (controllato direttamente dall'ente) DICHIARA: - che la "ditta" mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative ed è in regola con i relativi contributi: (compilare tabella) 1 INAIL - codice ditta INAIL - posizioni assicurative territoriali 2 INPS - matricola azienda INPS - sede competente

12 3 1NPS - posizione contributiva 4 CASSA EDILE - codice impresa (sede legale impresa) INPS - sede competente CASSA EDILE - codice cassa (sede legale impresa) - che il C.C.N.L. applicato è il seguente (barrare la voce che interessa): edile industria edile piccola media impresa edile cooperazione edile artigianato altro non edile - che la dimensione aziendale dell impresa è la seguente (ai soli fini del DURC) (barrare la voce che interessa): da 0 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre DICHIARA INOLTRE (depennare te ipotesi che non interessano ) - che l'impresa, avente un numero di lavoratori inferiore a 15, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex art. 17 della Legge 12/3/1999 n 68; - che l'impresa, avente un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex art : 17 della Legge 12/3/1999 n 68 e non ha effettuato assunzioni dopo il 18/01/2000; - che l'impresa, avente un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabiii ex art. 17 della Legge 12/3/1999 n 68 e ha effettuato assunzioni dopo il 18/01/2000; - che l'impresa, avente un numero di lavoratori superiore a 35, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex art. 17 della Legge 12/3/1999 n 68; - che la "ditta" sopra indicata quale esecutrice, è esente dalle cause di esclusione dì cui all'art. 38 del D. Lgs. n 163/2006; non è soggetta a sanzioni interdittive a contrattare con la Pubblica Amministrazione e non ha in corso piani individuali di emersione; - che; ai sensi dell'ari. 38, comma 2, i soggetti di cui sopra hanno ricevuto le seguenti condanne: (eventualmente compilare o barrare) - LAVORAZIONI e SERVIZI ASSEGNATI: Luogo e data Firma leggibile per esteso del legale rappresentare del Consorzio

13 Accompagnata da fotocopia di un documento di Identità personale