Conferenza del Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze Auditorium H Versilia 25 giugno 2015

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1 Conferenza del Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze Auditorium H Versilia 25 giugno 2015 Dottor Intaschi Guido Responsabile U.F.S. SERT DSMD ASL n.12 di Viareggio

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4 Tipologia Utenti in carico nell anno 2014 presso l U.F.S. Ser.T. ASL 12 di Viareggio: N 822 tossicodipendenti, con una tendenza all aumento del POLIABUSO di sostanze ed in particolare del consumo cocaina (che rappresenta la droga primaria nella maggioranza dei nuovi utenti) associata ad abuso alcolico, rispetto all eroina (che comunque continua a rappresentare la droga primaria per circa il 70% degli utenti tossicodipendenti in carico storici ); N 323 alcooldipendenti, molti dei quali seguiti in collaborazione con i gruppi di Auto-mutuo-aiuto CAT e AA; N 56 utenti (di cui 49 con retta a carico dell ASL 12 e 7 senza retta) inseriti in Comunità terapeutiche privilegiando le strutture territoriali (CEIS LU)e intraregionali CEART( 41 utenti con retta ASL in CT CEART, rispetto a CT extraregionali: 15 utenti); N 75 tabagisti seguiti presso il Centro Antifumo ASL 12; N 40 utenti con ludopatia (GAP).

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7 Malattia Mentale, Dipendenze e Società Pregiudizi Disinformazione (l'informazione sul tema droga o è parte della soluzione o è parte del problema!) Stigma ADDICTION:Relazione complessa tra eventi, ambiente,sostanze, vulnerabilità e psicopatologia (tutto ciò che viene definito PREMORBID : Per diventare tossicodipendenti non bastano le sostanze psicoattive! )

8 Addiction: normale malattia Necessità di un cambiamento culturale

9 LO STIGMA droga-correlato Chi ha problemi di droga è ghettizzato Separato dal contesto sociale Ha meno opportunità sociali Non ha potere (non si associa, non fa valere i suoi diritti, non conta) Chi si occupa di lui è al limite inferiore della scala professionale. Addiction: una normale malattia cronica ma curabile che deve essere restituita ai pazienti, le cui motivazioni vengano finalmente rispettate, ai medici e agli altri operatori psico-sociali SERT e C.T. Serve un cambiamento culturale come quello che riguardò la malattia mentale più di trent anni fa (SITD )

10 Le terapie farmacologiche sostitutive e la cronicità La cronicizzazione di molti pazienti sia seguiti dai SERT che affidati alle Comunità, più che essere iatrogena dipende dalla complessità e gravità della malattia, dalla scarsità di risorse psico-sociali nei SERT, dalla scarsa integrazione socio-sanitaria sul territorio tra le varie agenzie (ASL, Enti Locali, III settore), dalla mancanza di strutture comunitarie in grado di accoglierli e accompagnarli nel lungo tempo in piccoli gruppi (auto-mutuo-aiuto) e in ambiente protetto (es. case famiglia, case appartamento ). (Trieste,2009)

11 I DIRITTI di ASSISTENZA e CURA della persona con Disturbo da Uso di Sostanze: LEA PRESTAZIONI SOCIOSANITARIE A ELEVATA INTEGRAZIONE SANITARIA Bisogna cambiare strategia: Curare (cure) ogni volta che è possibile! Prendersi cura (care) sempre! La PERSONALIZZAZIONE del trattamento:libertà da droghe(cure) VS Libertà dai sintomi (care) RESTITUIRE al malato da DROGHE IL DIRITTO DI CITTADINANZA (PANI SITD 2008)

12 CURARE:INVESTIRE continuum tra CURA e RIABILITAZIONE E' necessario pertanto, incrementare la quota delle persone tossicodipendenti in trattamento, riducendo quindi quella degli aventi bisogno e che non sono ancora entrati in terapia, attraverso un aumento delle strutture in grado di fornire offerte terapeutiche valide, sia ambulatoriali che residenziali, perché è stato dimostrato che il rapporto costi/benefici, in questo caso, è estremamente vantaggioso avendo valori che oscillano tra 1/6 e 1/8. (REPORT NAZIONALE TOSSICODIPENDENZE DPA anno 2013)

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17 Problema gestionale e ipotesi di soluzione Nel settore dipendenze siamo di fronte ad una situazione molto complessa: - a livello di domanda, per la pluralità di bisogni e e per le diverse modalità di lettura, - a livello di offerta, per la numerosità degli attori e dei loro profili coinvolti nel fornire appropriate risposte. Il confronto tra i numeri degli utenti in carico ed il personale in servizio (sia nell U.F.SERT ASL 12 di Viareggio che più in generale nei vari SERT regionali e nazionali) chiarisce con evidenza come sia irrealistico un modello organizzativo assistenziale unico.

18 Dipendenze e necessità di nuovi approcci organizzativi La complessità dei fenomeni delle dipendenze patologiche si incontra con l esigenza di nuovi modelli organizzativi che tengano necessariamente conto del bisogno di coniugare la qualità ed efficacia delle cure, dimostrata ogni volta che sia possibile dalle evidenze, con la limitatezza e l uso efficace delle risorse e con la utilità di politiche sanitarie che sviluppino l empowerment delle persone e della rete sociale, promuovendo indispensabili processi di autocura fondano sulla concezione sistemica del Welfare che si di comunità.

19 CAMBIARE LA NOSTRA LENTE D INGRANDIMENTO Dal sintomo, dalla difficoltà, dal limite passare a riconoscere anche e soprattutto le capacità residue e potenziali dell individuo e del suo contesto Individuo Famiglia comunità Risorse a cui attingere e da implementare

20 Indicatori predittivi per un trattamento di successo La motivazione al cambiamento La durata e l esposizione al trattamento La ritenzione in trattamento La qualità della relazione terapeutica. D.D. Simpson, 2001 (Datos)

21 La realtà del centro semiresidenziale Raffa Integrazione operatori Sert Viareggio e Ceis Lucca: dagli approcci cognitivi alle tecniche emotive La dimensione di gruppo per la modifica degli stili di vita: Sport e movimento Cura del sé Relazioni informali: giochi, gite, ecc. Momenti di confronto esperenziale

22 attività di gruppo del centro semiresidenziale Raffa c/o Centro Alcologico e socio-riabilitativo di Camaiore Gruppi INFO-EDUCATIVI tematici (es. guadagnare salute in 4 mosse, corporeo...) Gruppi AUTO-MUTUO-AIUTO Gruppi TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTALE (prevenzione ricaduta...) Gruppi AFTER-CARE LABORATORIO TEATRALE

23 Attività di gruppo del progetto CCM c/o centro semiresidenziale Raffa SERT, CT doppia diagnosi CEIS Nocchi e CSM di Viareggio,Camaiore e Pietrasanta Gruppi INFO-EDUCATIVI tematici : -I livello effettuati 5 moduli (circa 70 partecipanti) guadagnare salute in 4 mosse c/o 3 CSM, Centro Raffa e CT CEIS dd Nocchi -II livello effettuati 2 moduli con nascita di 3 gruppi di cammino, 1 laboratorio alimentazione e 1 corso per smettere di fumare

24 Il reinserimento socio lavorativo (definito V pilastro della lotta alla droga a Trieste,2009) La mission del nostro lavoro restituire alla società persone più autonome possibili si scontra con alcune criticità: - La difficoltà del mercato del lavoro di assorbire persone svantaggiate -La carenza di protocolli nella rete tra istituzioni (Centri per l impiego, SIL, Comunità e Cooperative Sociali) Emergono: la necessità di inventare nuove strategie e nuovi percorsi che tengano conto dell individualità della persona, potenziandone le risorse, e nel contempo della specificità del territorio. la necessità quindi di uscire dall'assistenzialismo lavorativo e creare vera integrazione e interazione col tessuto economico e sociale,anche attraverso sviluppo di empowerment e percorsi AMA.

25 Trattamenti e percorsi di cura: integrazione dei trattamenti Per quale obiettivo? L obiettivo è diminuire od eliminare la disponibilità e l uso delle sostanze psicoattive in modo di assicurare il benessere del singolo e della collettività. Garantire la salute ed il benessere del singolo e della collettività attraverso ogni intervento che dimostri prova di efficacia incrementare l efficacia e la qualità degli interventi di riduzione della domanda, cioè la prevenzione, il trattamento e la riduzione del danno EU Drugs Action Plan oppure Società senza droghe Dove è stata realizzata? Quali sono stati i risultati? Quali gli effetti indiretti o indesiderati? Come dimostriamo che si tratta realmente di una società senza? Di che droghe stiamo parlando? (E. Polidori, Trieste 2009)

26 E inimmaginabile un futuro senza droghe! Le condizioni di vita nelle società occidentali rendono indispensabile l uso di sostanze psicoattive, senza le quali non pare più possibile far fronte all intensificazione dei ritmi di lavoro e alla conseguente ansia sociale (G. Amendt, 2004) l essere umano, come risultato di un processo costante di adattamento all accelerazione prodotta dalle tecnologie informatiche, è probabilmente avviato al raggiungimento di un equilibrio interiore solo tramite l uso di sostanze psicoattive in relazione al consumo di sostanze autoresponsabilità verso le scelte vuol dire tendenza sempre più generalizzata all automedicazione ( No drugs, No future G. Amendt, 2004)

27 Ogni processo finalizzato ad aumentare il capitale sociale nelle nostre comunità

28 Quale integrazione possibile? Ridurre il consumo di droghe Ridurre le conseguenze negative per i consumatori Ridurre le conseguenze negative per la Società No alla cronicizzazione Sì a tutti i progetti che consentano di modificare, se possibile e se desiderato, le condizioni di vita di una persona Integrazione con i percorsi di cura proposti a livello europeo (almeno come studio di valutazione di efficacia). Integrazione e riequilibrio tra quanto si investe nel sistema di controllo e quanto si investe nel sistema di cura I trattamenti sono integrati quando si integrano con la qualità di vita delle persone tossico/alcoldipendenti e di una comunità. (E. Polidori, Trieste 2009)

29 ACHILLE ORSENIGO: Perché serve organizzarsi tra Servizi? Non siamo onnipotenti; Le risorse sono scarse; I problemi legati alle dipendenze sono troppo complessi e onerosi (emotivamente e razionalmente) per essere affrontati da soli; Ma mettere e tenere assieme soggetti diversi costa fatica; Ci sono logiche e strumenti differenti per organizzarsi; Le policies hanno inscritti spesso modelli organizzativi impliciti;

30 Otto modi per consolidare la collaborazione (L.Grosso 2010) 1. Consapevolezza: il problema è ragionevolmente affrontabile solo riunendo le reciproche forze; 2. Rinuncia dell autoreferenzialità; 3. Il fare i conti con il venire meno di alcune sicurezze collaudate e automatiche relative alle proprie procedure di servizio per navigare in mare aperto nella messa a punto di nuove modalità di lavoro; 4. Saper perdere tempo : non è immediatamente capitalizzabile l investimento nella costruzione di nuovi rapporti fiduciari 5. Condurre formazioni comuni 6. Cimentarsi nella costruzione di progettazioni comuni 7. Definire protocolli di collaborazione e di intesa fra organizzazioni; 8. Realizzare un piano di valutazione condiviso degli interventi

31 L auto aiuto: una funzione cruciale che richiede lavoro di prossimità Un sistema dei servizi in rete centrato sulla prossimità si caratterizza come molto vicino ai bisogni dell utenza, fortemente comunicativo, in grado di tenere insieme salvaguardia dei diritti delle persone e tutela della collettività, avendone a cuore la coesione sociale

32 Caratteristiche dell AUTO Mutuo Aiuto Self-mutual help un in i s s e t s e s e r a t Aiu rapporto di e RECIPROCITA i r t l a n o c A T I MUTUAL o s s e t s o ll e d i r o t a port problema Organizzata espressione di RESILIENZA Scuo l EMP a di ATI A

33 Evoluzione del pensiero sulle cure primarie Chronic Care Model Chronic care model: 1. scelta degli erogatori e finanziatori dell assistenza; 2. supporto all auto-cura; 3. organizzazione del team; 4. supporto alle decisioni; 5. sistemi informativi; 6. valorizzazione risorse della comunità. Risultato: un paziente informato che interagisce con un team multiprofessionale proattivo

34 Assistenza sanitaria centrata sul paziente (Patient centered care) Il ruolo dei cittadini-pazienti Evoluzione sistemi di welfare: sussidiarietà (centralità dell individuo, famiglie, reti, associazioni; spostamento del baricentro su comunità locali), governance, programmazione negoziata Empowerment del cittadino in sanità e affermazione di un nuovo modello di assistenza sanitaria Il ruolo delle cure primarie 2005: documento fondamentale del Commonwealth Fund che afferma il ruolo delle cure primarie nel promuovere un assistenza sanitaria centrata sul paziente (A 2020 vision of patient centered primary care)

35 Expanded Chronic Care Model Expanded chronic care Empowerment del paziente model: Accessibilità Gli aspetti clinici del CCM sono integrati da quelli di sanità pubblica (prevenzione primaria Informazione Proattività Self care collettiva e attenzione ai + determinanti di salute: Approccio comunitario Programma Guadagnare Salute ) Bisogni della comunità Partecipazione Lotta alle disuguaglianze Prevenzione primaria

36 AUTOAIUTO ed EMPOWERMENT L autoaiuto si occupa fondamentalmente di empowerment, cioè del processo di aumento dell efficacia e di ampliamento delle possibilità LIVELLO INDIVIDUALE crescita personale, autorealizzazione, convivenza con malattie croniche, superamento/adattamento a condizioni di vita stressanti/crisi esistenziali, riorganizzazione della condotta, controllo comportamentale LIVELLO SOCIALE E DI COMUNITA miglioramento del destino sociale /aumento della stima di sé, gruppi di difesa sociale, azione sociale, advocacy

37 Organizzazione motivazionale dei Servizi permette di: Capire in quale stadio del cambiamento previsto si trova la persona Td Per favorire tale processo il SERT deve darsi una colonna sonora chiara con ritmo giusto Prevedere lo sviluppo del Considerare che cosa nonprocesso di cambiamento fare per non ostacolarlo: Promuovere il processo di cambiamento Sostenere il progresso lungo gli stadi fare attenzione al linguaggio e all'atteggiamento EMPATICO crea un milieu terapeutico! (Edo Polidori, SITD 2011)

38 Quali obiettivi per quali esiti: guarigione? RECOVERY : Recupero di una vita soddisfacente e produttiva (non solo remissione dei sintomi e dei comportamenti disfunzionali) anche dopo la catastrofe della malattia mentale. Le malattie mentali e le dipendenze patologiche non sono curabili in modo passivo! Spesso il paziente non segue le indicazioni del medico perché non è convinto dei suoi metodi di cura! L'efficacia degli interventi dipende in maniera cruciale dalla creatività degli operatori e dalla loro disponibilità a fare proprio il punto di vista del paziente! (Robert Liberman) Necessità di far ballare insieme lo stesso ballo a pazienti e operatori, a ricercatori e clinici, trovando opinion leader agenti del cambiamento, sia a livello politico che di comunità locale, per superare il grande divario tra evidenze scientifiche e rappresentazione sociale delle malattie mentali e delle dipendenze patologiche. (Conferenza ISS SITD Roma 2003)

39 Ciascuno cresce solo se sognato... (Danilo Dolci) RECOVERY : Realizzare i propri sogni... (Ron Coleman) Diventare ciò che si è chiamati a essere...ricordare chi siamo...se diventiamo la nostra diagnosi non cè più nessuno da recuperare!

40 CAMBIAMENTO e/o EVOLUZIONE: Siamo in grado di cambiare e migliorare i risultati(outcomes) dei trattamenti erogati dai Ser.T.? Non èèlalaspecie speciepiù piùforte Non forte a sopravvivere, a sopravvivere, e e nemmeno nemmeno la piùla più intelligente. intelligente. Sopravvive la specie più Sopravvive la specie predisposta al più predisposta al cambiamento. cambiamento.