DOMANDA DI ADESIONE AL CONSORZIO CEV

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Faustina Milani
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1 (compilare tutti i campi richiesti) Il sottoscritto.. C. F. in qualità di Sindaco del Comune di Via/n. CAP P.IVA C.F. CHIEDE al Consiglio Direttivo del Consorzio CEV, con sede legale in C.so Milano n. 53, Verona (VR), di essere ammesso in qualità di Consorziato E DICHIARA di aver letto, compreso e approvato lo Statuto del Consorzio CEV. Luogo, data Il Sindaco. in qualità di Responsabile dell Ufficio.. del Comune di. sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere o produzione di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, DICHIARA CHE IL COMUNE Ha Non ha riportato un avanzo nell ultimo bilancio di esercizio Si trova Non si trova in condizioni di dissesto finanziario E AUTORIZZA CHE - La spedizione delle fatture sia effettuato al seguente indirizzo PEC ovvero con fattura elettronica secondo gli obblighi di legge e che il pagamento avvenga con addebito SDD. Per presa visione Il Responsabile dell Ufficio Finanziario Qualora si intenda aderire ad uno o più dei servizi di cui agli allegati A, B, C si prega di compilare il/i relativo/i modulo/i. SI ALLEGA - copia del bonifico di EURO, quale quota di adesione, effettuato su Banca Monte Paschi di Siena Fil. Di Verona C.so Porta Nuova: IBAN IT 41 P intestato a Consorzio Energia Veneto Verona - copia di delibera di n del. - copia dei documenti di identità dei soggetti che rilasciano le dichiarazioni di cui al presente modulo e suoi allegati.

2 ALLEGATO A - Energia Elettrica in qualità di Responsabile dell Ufficio.. del Comune di. P.Iva C.F. DICHIARA CHE Ha Non ha adempiuto con regolarità ai pagamenti di energia elettrica negli ultimi 3 anni (in caso negativo indicare i motivi). CONFERISCE MANDATO AL CONSORZIO CEV - di individuare il fornitore di energia elettrica in nome e per conto dell Ente; - di sottoscrivere il contratto di fornitura in nome e per conto dell Ente per ciascun periodo di riferimento, nonché gestire i rapporti in fase di esecuzione contrattuale (con esclusione della fatturazione che sarà effettuata direttamente dal fornitore). Luogo, data.. Per presa visione Il Responsabile dell Ufficio Finanziario

3 ALLEGATO B Gas Naturale in qualità di Responsabile Finanziario del Comune di. P.Iva C.F sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere o produzione di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, DICHIARA CHE Ha Non ha adempiuto con regolarità ai pagamenti di gas negli ultimi 3 anni (in caso negativo indicare i motivi). CONFERISCE MANDATO AL CONSORZIO CEV - di individuare il fornitore di gas naturale in nome e per conto dell Ente; - di sottoscrivere il contratto di fornitura in nome e per conto dell Ente per ciascun periodo di riferimento, nonché gestire i rapporti in fase di esecuzione contrattuale (con esclusione della fatturazione che sarà effettuata direttamente dal fornitore). Il referente dell ufficio tecnico per la gestione delle utenze gas è il Sig. tel.fax .. l indirizzo di posta certificata dell ENTE è Luogo...., data.. Responsabile dell Ufficio Finanziario

4 ALLEGATO B - GAS NATURALE Allegato 1 - Ente Elenco Utenze: n. Punto di Fornitura (descrizione..es scuola, municipio ecc) Via (ubicazione contatore) n. Cap. Località di Fornitura (Comune) Prov Matricola (contatore) PDR (Punto Di Riconsegna) Consumo annuo (Smc) Indirizzo Spedizione Fatture (Via, Comune) Luogo e Data Firma del legale Rappresentante dell Ente

5 ALLEGATO C Servizio Acquisti Centralizzati Dati per l abilitazione al Servizio Acquisti Centralizzati Comune di. P.Iva C.F. Scheda Referente acquisti: Informazioni richieste Cognome (referente acquisti) Nome (referente acquisti) Codice Fiscale (referente acquisti) Telefono (referente acquisti) Fax (referente acquisti) (referente acquisti) Qualifica all interno dell Ente (referente acquisti) Indirizzo PEC istituzionale (per comunicazioni da Piattaforma ) Campi da compilare IMPORTANTE: L attivazione del servizio sarà subordinata all approvazione da parte dell Ente del Regolamento per il servizio di centralizzazione.

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