MODELLO A - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE e DICHIARAZIONI

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1 Al Comune di Santa Maria a Monte Santa Maria a Monte (PI) OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI. Il sottoscritto...., nato a... il. codice fiscale e residente a.. via/piazza..., in qualità di dell' Associazione , partita IVA, C.F...., tel., CHIEDE di essere ammesso a partecipare alla gara in oggetto in qualità di: associazione e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del DPR n. 445/2000 ed ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo decreto, DICHIARA, IN NOME E PER CONTO DEL SOGGETTO CONCORRENTE: 1

2 ALLEGA copia dello statuto e atto costitutivo; 1) di aver preso esatta cognizione della natura del servizio e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; 2) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell'avviso ; 3) di mantenere valida l'offerta per 180 giorni a decorrere dalla data di scadenza per la presentazione della medesima; 4) che autorizza la stazione appaltante ad inviare le comunicazioni al seguente n. di fax ; 5) che autorizza la stazione appaltante ad inviare le comunicazioni al seguente indirizzo mail e PEC...; 6) di allegare inoltre alla presente domanda: DICHIARA INOLTRE, PER CONTO DELL ASSOCIAZIONE CHE RAPPRESENTA: 9) che Associazione è iscritta nel registro delle Associazioni di volontariato... allega copia dell'atto costituivo, dello Statuto, e del bilancio consuntivo approvato dai soci con il relativo verbale di approvazione; SE E' ISCRITTA IN ALTRI ALBI,REGISTRI INDICARE

3 , e che ha sede legale in... via/piazza n. civico telefono..., fax., codice fiscale, partita IVA., e sede operativa in via/piazza n. civico che le dimensioni dell'associazione sono: da 0 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 che l associazione mantiene o non mantiene per statuto le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: INPS: sede di matr. n.... ; INAIL: sede di..... matr. n ; Cassa Edile di matr. n ; e che è in regola con i relativi versamenti o che 7) che le cariche dell associazione sono così rivestite: - presidente sig , nato a , il... - componenti soci con relative cariche sig , nato a , il... - sig , 3

4 sig , sig , N.B. ciascuno dei soggetti sopra indicati dovrà compilare e sottoscrivere l apposito Modello C. 8) non sono state commesse violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita l impresa; 9) nell anno antecedente la data di pubblicazione della presente lettera di invito a gara, non sono state rese false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per poter contrarre con la Pubblica Amministrazione. 10) non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui è stabilita l impresa; che non risultano soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data della lettera di invito a gara; che risultano cessati dalla carica nell anno antecedente la data all'avviso i seguenti soggetti: 4

5 -11-che l'associazione si trova in regola con tutti i requisiti prescritti all'art. 38 del D. Lgs 163/06 ss.mmi.ii 12-che l'associazione di volontariato non ha debiti nei confronti dell'ente. (luogo e data).., lì.. (firma del legale rappresentante)... (allegare documento di identità del sottoscrittore) N.B. il concorrente deve: compilare il presente modulo in tutte le sue parti, barrando le caselle che indicano la situazione e/o volontà dell impresa; timbrare e sottoscrivere tutte le pagine del presente modulo. Allegare copia dello Statuto, atto costitutivo e del bilancio consuntivo approvato dai soci con il relativo verbale di approvazione;, 5