DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER MARCA DA BOLLO (ai sensi dell art. 47 d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445 e d.m. 10 novembre 2011) Il sottoscritto

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1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER MARCA DA BOLLO (ai sensi dell art. 47 d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445 e d.m. 10 novembre 2011) apporre marca da bollo da euro 16,00 ed annullarla Il sottoscritto in qualità di: [ ] titolare - [ ] legale rappresentante - [ ]incaricato - [ ] altro, dell azienda, consapevole che ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, sotto la propria responsabilità : dichiara che la marca da bollo apposta sulla presente dichiarazione ed annullata, con identificativo n data, si riferisce alla pratica: ed è detenuta in originale presso la sede aziendale., il Il dichiarante

2 Da spedire a mezzo PEC (Posta Elettronica Certificata) al seguente indirizzo: comune.collevaldelsa@postecert.it Allo SUAP del Comune di Colle di Val d Elsa Domanda di assegnazione di un posteggio nel mercato sperimentale settimanale nella frazione di Quartaia. (il simbolo posizionato davanti alle varie voci, dovrà essere barrato all occorrenza, a conferma delle proprie posizioni, pena l esclusione dalla graduatoria) Il/la sottoscritto/a nato/a il a cittadinanza residente nel Comune di Prov ( ), in Via/Piazza n. c.a.p telefono/cellulare Codice Fiscale: ; In caso di cittadino extracomunitario: in possesso del permesso di soggiorno n. del rilasciato da per motivi di valido fino al / / / in qualità di: titolare di ditta individuale: Partita IVA con sede legale nel Comune di (Prov. ) Via/Piazza n. CAP Tel. Fax. PEC Iscritto al Registro Imprese della CCIAA di al n. in data legale rappresentante della società: denominazione - ragione sociale Partita IVA con sede legale nel Comune di (Prov. ) Via/Piazza n. CAP Tel. Fax. PEC Iscritto al Registro Imprese della CCIAA di al n. in data soggetto che intende dare inizio ad attività soltanto a seguito di presentazione della domanda e favorevole accoglimento della stessa (solo per gli operatori del commercio su area pubblica); CHIEDE l assegnazione in concessione annuale del posteggio di seguito indicato (indicare un solo posteggio), nel mercato sperimentale settimanale del lunedì nella frazione di Quartaia in Colle di Val d Elsa:

3 barrare il riquadro relativo al posteggio prescelto Settore Merceologico Merceologia esclusiva n. 1 alimentare alimentari freschi e confezionati, caffè, pasta, pane, formaggi ecc. n. 2 non alimentare abbigliamento n. 3 alimentare produttori agricoli: ortofrutta n. 4 non alimentare produttori agricoli: piante e fiori CHIEDE INOLTRE che gli/le venga contestualmente rilasciata l autorizzazione di cui all art. 32 della L.R. 28/2005. DICHIARA consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti. per gli OPERATORI DEL COMMERCIO SU AREA PUBBLICA: di essere in possesso dei requisiti di onorabilità, necessari per il legittimo esercizio dell attività, previsti dall art.71, comma da 1 a 5 del D.Lgs n.59 come previsto dall art.13 della LR 28/2005, e ss.mm.ii; in caso di società i Requisiti di onorabilità devono essere posseduti, e quindi dichiarati, oltre che dal richiedente: dal soggetto preposto alla vendita e/o alla somministrazione dei generi appartenenti al settore alimentare (compilare l allegato 1); dai soggetti previsti dall art.2 del D.P.R. n.252/1998 (compilare l allegato 1) di essere OPERATORI DEL COMMERCIO SU AREA PUBBLICA: autorizzato ai sensi dell art. 32 L.R. n. 28/2005 per l esercizio dell attività mediante posteggio/i: di aver presentato SCIA ai sensi dell art. 35 L.R. n. 28/2005 per l esercizio dell attività in forma itinerante; PER IL SETTORE ALIMENTARE (vendita e/o somministrazione):di essere in possesso di uno dei Requisiti professionali di cui all art. 71, comma 6 del D.Lgs , n.59 (barrare la casella che interessa): Corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle regioni o dalle province autonome di Trento e di Bolzano, tale requisito è riconosciuto anche a chi abbia superato l'esame di idoneità o frequentato con esito positivo il corso per l'iscrizione al REC, anche se non seguito dall'iscrizione al registro (indicare ente presso il quale è stato effettuato il corso e la data di svolgimento) Esperienza professionale, svolta sia nell attività di vendita che di somministrazione, maturata per almeno due anni, anche non consecutivi, nell ultimo quinquennio, in qualità di (allegare idonea documentazione): dipendente qualificato addetto alla vendita, all amministrazione o alla preparazione degli alimenti socio lavoratore coadiutore familiare comprovata dalla iscrizione all'istituto nazionale per la previdenza sociale esercizio in proprio ai sensi dell art. 35 del D.P.G.R. 15/R/2009 (specificare) Titolo di studio (indicare la tipologia del titolo ottenuto, fra quelli specificati dal Decreto Dirigenziale n del , e la data del conseguimento): Altro (iscrizione al R.E.C. per attività di vendita o somministrazione - Risoluzione Ministero Sviluppo Economico n del e n del , attività lavorativa all estero, titolo conseguito all estero - specificare)

4 Preposto per il settore alimentare - sia per le società che per le imprese individuali: Il sottoscritto dichiara che i requisiti professionali sono posseduti dal seguente soggetto e pertanto allega la dichiarazione di cui all allegato 2 : Cognome Nome C.F. Nato/a Prov. il Cittadinanza residente a Prov. Via/ piazza n. C.A.P. in caso di cittadino straniero: in possesso del permesso di soggiorno n. del rilasciato da per motivi di valido fino al / / / di essere IMPRENDITORE AGRICOLO autorizzato ai sensi della Legge n.59/1963 con autorizzazione numero rilasciata in data dal Comune di ; di aver presentato la comunicazione di cui all art.4 del D.Lgs 228/01 in data al Comune di per gli IMPRENDITORI AGRICOLI: di non trovarsi nelle condizioni di cui all art.4, comma 6 del D.Lgs 228/2001, che inibiscono l esercizio dell attività di vendita diretta dei propri prodotti agli imprenditori agricoli singoli o associati; N.B. Questa dichiarazione (cioè il possesso dei requisiti di onorabilità) deve essere resa, utilizzando l allegato 1 in caso di società di persone regolarmente costituite dai soggetti previsti dall art.2 del D.P.R. 252/1998; Di impegnarsi, senza riserva ed eccezione a vendere esclusivamente prodotti appartenenti al settore merceologico e alla merceologia esclusiva prevista per il posteggio prescelto. Di impegnarsi a produrre la necessaria documentazione eventualmente richiesta dal Comune. Ogni comunicazione relativa alla procedura di cui alla presente domanda dovrà essere inviata all indirizzo PEC di provenienza della stessa. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato e rilascia il proprio consenso, ai sensi e per gli effetti dell art.13 del D.L.gs. 30 giugno 2003, n.196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), sul trattamento da parte del Comune, anche con strumenti informatici, dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione e nella documentazione allegata, nonché sulla loro diffusione mediante le forme di pubblicazione di legge e mediante comunicazione, anche per il successivo trattamento, ad altri enti o amministrazioni competenti a ricevere e fornire informazioni in relazione alla presente domanda di autorizzazione. Data (firma del richiedente) Allegati: copia non autenticata di un documento di riconoscimento in corso di validità di ciascun sottoscrittore; copia del permesso di soggiorno in corso di validità per i cittadini extracomunitari; procura per la spedizione telematica e/o sottoscrizione digitale (qualora necessaria); allegato 1 (qualora necessario); allegato 2 (qualora necessario); allegato 3 obbligatorio per gli operatori del commercio su aree pubbliche già operanti (anche se impresa non ancora iscritta al registro imprese presso la competente C.C.I.A.A.) relativo alla dichiarazione per la verifica della regolarità contributiva; ricevuta relativa al versamento dei diritti istruttori suap ( 50,00 - modalità di pagamento visionabili sul sito internet: nella sezione SUAP).

5 ALLEGATO 1 dichiarazione di altre persone (amministratori, soci) soggetti previsti dall art. 2 del D.P.R. 252/1998 Il/la sottoscritto/a C.F. Nato/a Prov. il Cittadinanza residente a Via/ piazza n. C.A.P. In qualità di della società generalizzata nella domanda alla quale il presente modello viene allegato, DICHIARA PER GLI OPERATORI DEL COMMERCIO SU AREA PUBBLICA: di essere in possesso dei requisiti di onorabilità, necessari per il legittimo esercizio dell attività, previsti dall art. 71, comma da 1 a 5 del D.Lgs n.59 come previsto dall art.13 della LR 28/2005, e ss.mm.ii; PER I PRODUTTORI AGRICOLI: di non trovarsi nelle condizioni di cui all art.4, comma 6 del D.Lgs 228/2001 (Requisiti di onorabilità), che inibiscono l esercizio dell attività di vendita dei propri prodotti agli imprenditori agricoli singoli o associati. Il sottoscritto è consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e che, se dal controllo effettuato, emergerà la non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere (art.75 e 76 del D.P.R. 445/2000). Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato e rilascia il proprio consenso, ai sensi e per gli effetti dell art.13 del D.L.gs. 30 giugno 2003, n.196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), sul trattamento da parte del Comune, anche con strumenti informatici, dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione e nella documentazione allegata, nonché sulla loro diffusione mediante le forme di pubblicazione di legge e mediante comunicazione, anche per il successivo trattamento, ad altri enti o amministrazioni competenti a ricevere e fornire informazioni in relazione alla presente domanda di autorizzazione. Data (firma del dichiarante)

6 ALLEGATO 2 dichiarazione del preposto solo per gli operatori del commercio su aree pubbliche di cui alla L.R. 28/2005 Il/la sottoscritto/a C.F. Nato/a Prov. il Cittadinanza residente a Via/ piazza n. C.A.P. In qualità di della società generalizzata nella domanda alla quale il presente modello viene allegato, In caso di cittadino extracomunitario: in possesso del permesso di soggiorno n. del rilasciato da per motivi di valido fino al / / / DICHIARA PER GLI OPERATORI DEL COMMERCIO SU AREA PUBBLICA: di essere in possesso dei requisiti professionali necessari per il legittimo esercizio dell attività, previsti dall art. 71, comma 6 del D.Lgs n.59 (barrare la casella che interessa): Corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle regioni o dalle province autonome di Trento e di Bolzano, tale requisito è riconosciuto anche a chi abbia superato l'esame di idoneità o frequentato con esito positivo il corso per l'iscrizione al REC, anche se non seguito dall'iscrizione al registro (indicare ente presso il quale è stato effettuato il corso e la data di svolgimento) Esperienza professionale, svolta sia nell attività di vendita che di somministrazione, maturata per almeno due anni, anche non consecutivi, nell ultimo quinquennio, in qualità di (allegare idonea documentazione): dipendente qualificato addetto alla vendita, all amministrazione o alla preparazione degli alimenti socio lavoratore coadiutore familiare comprovata dalla iscrizione all'istituto nazionale per la previdenza sociale esercizio in proprio ai sensi dell art.35 del D.P.G.R. 15/R/2009 (specificare) Titolo di studio (indicare la tipologia del titolo ottenuto, fra quelli specificati dal Decreto Dirigenziale n del , e la data del conseguimento): Altro (iscrizione al R.E.C. per attività di vendita o somministrazione (Risoluzione Ministero Sviluppo Economico n del e n del , attività lavorativa all estero, titolo conseguito all estero - specificare) Il sottoscritto è consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e che, se dal controllo effettuato, emergerà la non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere (art.75 e 76 del D.P.R. 445/2000). Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato e rilascia il proprio consenso, ai sensi e per gli effetti dell art.13 del D.L.gs. 30 giugno 2003, n.196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), sul trattamento da parte del Comune, anche con strumenti informatici, dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione e nella documentazione allegata, nonché sulla loro diffusione mediante le forme di pubblicazione di legge e mediante comunicazione, anche per il successivo trattamento, ad altri enti o amministrazioni competenti a ricevere e fornire informazioni in relazione alla presente domanda di autorizzazione. Data (firma del dichiarante)

7 ALLEGATO 3 solo per gli operatori del commercio su arre pubbliche di cui alla L.R. 28/2005 già operanti Informazioni relative alla verifica d ufficio sulla regolarità contributiva ai sensi dell art. 43 del d.p.r. 445/2000 LR 28/2005 Art. 40-bis, comma 6-bis controllo avvio attività /partecipazione Il comune effettua le verifiche di cui al presente articolo sulla base degli elementi indispensabili per il reperimento delle informazioni o dei dati richiesti forniti dall impresa ai sensi dell articolo 43 del d.p.r. 445/ Art. 77, comma 2-quater controllo subingresso Il comune effettua le verifiche di cui al presente articolo sulla base degli elementi indispensabili per il reperimento delle informazioni o dei dati richiesti forniti dall impresa ai sensi dell articolo 43 del d.p.r. 445/ Art. 40-quinquies Il titolo abilitativo e la concessione di posteggio sono sospesi per centottanta giorni oppure sino al giorno della regolarizzazione se antecedente in caso di mancata presentazione delle informazioni di cui all articolo 40 bis, comma 6 bis, e all articolo 77, comma 2 quater, entro trenta giorni dalla richiesta effettuata dal comune Al Comune di Colle di Val d Elsa Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana, oppure C.Fisc. (il sito sportellounicoprevidenziale.it, se non già in possesso di questi dati, richiede obbligatoriamente l indicazione dell indirizzo mail e del numero fax ai fini della verifica) fax Tel. cell. [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società/org. collettivo C.Fisc. P.IVA Denominazione o Ragione Sociale con sede legale nel Comune di (Prov. ) Via/p.za n. CAP Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n.

8 in possesso di autorizzazione/abilitazione amministrativa per commercio su aree pubbliche: ( ) IN FORMA ITINERANTE ( ) CON POSTEGGIO NEI SEGUENTI MERCATI/FIERE (specificare di seguito): DICHIARA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE Tipo contratto (CCNL) applicato al personale dipendente ( ) senza personale dipendente ( ) impresa non iscritta al Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio o per la quale alla data del rilascio dell autorizzazione o della presentazione della SCIA o per le quali, alla medesima data non sia scaduto il termine per il primo versamento contributivo, si impegna a comunicare i dati per la verifica della regolarità contributiva decorsi 180 giorni dalla data di iscrizione al registro delle imprese e comunque entro i sessanta giorni successivi. ( ) iscritta al Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di nr di iscrizione data di iscrizione ( ) dati di iscrizione all INPS (codice e ufficio territoriale) oppure: ( ) l impresa non è iscritta all INPS per i motivi qui indicati ( ) dati di iscrizione all INAIL (codice e ufficio territoriale) oppure: ( ) l impresa non è iscritta all INAIL per i motivi qui indicati Il dichiarante, in caso voglia comunicare motivi o chiarimenti che non possono essere riassunti in questo modello, può allegare una nota integrativa. FIRMA DEL DICHIARANTE