OGGETTO:domanda iscrizione all'elenco Provinciale delle agri-fattorie didattiche.

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1 IN BOLLO DA 16,00 ALLA PROVINCIA DI RIETI I SETTORE Ufficio Agriturismo Via Salaria, Rieti OGGETTO:domanda iscrizione all'elenco Provinciale delle agri-fattorie didattiche. Il sottoscritto nato a il......, residente nel Comune di (Prov...) Via/frazione/loc.... n.... CAP tel..... nella qualità di (1) e titolare dell'azienda agrituristica...con sede legale in...provincia di..., iscritta albo provinciale dei soggetti abilitati a svolgere attività agrituristica n... del... Codice Fiscale.....P.IVA......, iscritta alla Camera di Commercio industria agricoltura e artigianato di... al n...dal...posta in agro del Comune di (Prov. ) Via/frazione/loc n... Tel.n... Cell.n...fax n... e mail... CHIEDE l'iscrizione all'elenco provinciale delle Agri-fattorie didattiche. A tal fine, sotto la propria responsabilità, il sottoscritto DICHIARA

2 1. di aver letto il Protocollo Attuativo accettandone il contenuto e le finalità richiamate; 2. di impegnarsi al pieno rispetto di quanto riportato nel disciplinare; 3. di impegnarsi a consentire il libero accesso presso la propria azienda dei funzionari incaricati a svolgere i necessari accertamenti tecnico-amministrativi; 4. di essere in regola con la vigente normativa sulla sicurezza connessa alle attività esercitate e di impegnarsi a fornire, qualora richiesta, la documentazione probante necessaria; ACCONSENTE affinchè i dati forniti siano trattati nel rispetto di quanto predisposto dal Decreto legislativo n 196 del 30 Giugno 2003 nei termini e nelle modalità previste, finalizzate a fornire informazioni sulle aziende aderenti all'elenco provinciale delle Agrifattorie didattiche e al controllo del servizio offerto. Il sottoscritto assume la piena responsabilità della veridicità e fedeltà dei dati e delle notizie contenute nella presente domanda ed è consapevole, in caso di dichiarazioni mendaci, o reticenti e di falsità negli atti, comunque accertate, di essere passibile di sanzioni penali ed amministrative ai sensi dell'art. 75 e 76 del DPR 445/2000. Data... FIRMA (2) 1) Proprietario, affittuario, etc. 2) La firma deve essere autenticata allegando la fotocopia di un documento di identità.

3 ALLEGATO: scheda descrittiva di adesione all'elenco delle agri-fattorie didattiche della Provincia di Rieti Azienda agrituristica Titolare Sede Data abilitazione albo delle ditte esercenti attività agrituristica N iscrizione albo provinciale ditte esercenti attività agrituristica Parte 1 Orientamento produttivo o tipologia di attività di produzione Periodo di effettuazione visite Note e indicazioni aggiuntive sulle attività da visionare Dati Catastali delle strutture da utilizzare per attività di fattorie didattiche Partita Foglio Particella Superficie (m 2 ) Comune Titolo di possesso

4 Parte 2 Breve descrizione in merito a: distanza dai centri urbani, tipologie e numero di eventuali animali allevati, altitudine dell'azienda, giacitura, presenza corsi d'acqua, laghi, boschi, ecc...

5 Parte 3 Descrizione delle dotazioni aziendali: fabbricati, locali, dotazione di aule, supporti didattici, eventuali dotazioni per i diversamente abili, cucine, macchinari, presenza di aree museali, punti vendita di prodotti aziendali

6 Parte 4 Nel caso in cui l'azienda somministri degli alimenti indicare i menù tipo

7 Parte 5 Descrizione del percorso più agevole per raggiungere la sede dell'azienda. Indicazioni di eventuali offerte speciali attuate e di altre eventuali specificità che si intende evidenziare

8 Parte 6 Descrizione dei principali percorsi didattico e formativi con indicazione dei periodi dell'anno, del costo per ciascun visitatore e del costo del gruppo

9 Parte 7 Gestione visite Numero massimo di utenti per visita N Classi ospitate per giorno Numero di addetti interessati in azienda Durata media di ciascuna visita (in ore) Somministrazione di pasto e/o colazione a completamento della visita: SI NO

10 Parte 8 Offerta didattica: descrivere analiticamente le caratteristiche e le peculiarità del servizio didattico offerto dall'azienda, dei contenuti e degli obiettivi che si intende perseguire e delle modalità didattiche proposte Il sottoscritto assume la piena responsabilità della veridicità e fedeltà dei dati e delle notizie contenute nella presente domanda ed è consapevole, in caso di dichiarazioni mendaci, o reticenti e di falsità negli atti, comunque accertate, di essere passibile di sanzioni penali ed amministrative ai sensi dell'art. 75 e 76 del DPR 445/2000. Data... FIRMA

11 La firma deve essere autenticata allegando la fotocopia di un documento di identità in corso di validità.