ALLEGATO B. t. mobile fax P.E.C. . CHIEDE DI ESSERE AMMESSO/A A PARTECIPARE AL CONCORSO SOPRAINDICATO (scegliere la/le ipotesi che interessano)

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1 Marca da bollo da 16,00 in caso di mancata apposizione della stessa si procederà, senza ulteriore avviso, ai sensi degli artt. 19 e 31 del DPR , n. 642, dandone comunicazione al competente Ufficio locale delle Entrate che provvederà alla regolarizzazione ed all applicazione della relativa sanzione ALLEGATO B Al Comune di Pasian di Prato Via Roma n PASIAN DI PRATO (UD) Oggetto: Domanda di partecipazione al Concorso pubblico per soli titoli per l'assegnazione di n. 2 (due) autorizzazioni per il servizio di noleggio con conducente di autovettura di cui 1 (una) con veicolo attrezzato al trasporto di soggetti portatori di handicap di particolare gravità DOMANDA PER IMPRESE NOLEGGIO CON CONDUCENTE MEDIANTE AUTOBUS (COMPILARE A MACCHINA O IN STAMPATELLO) Richiamate le responsabilità penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità Il/la sottoscritto/a cognome e nome Sesso: M F codice fiscale 16 Caratteri Data di nascita cittadinanza Luogo di nascita: Comune_ _Provincia Stato Residenza: Comune Provincia Via/Piazza N C.A.P IN QUALITÀ DI: Titolare dell impresa noleggio con conducente mediante autobus recapiti per comunicazioni C.F. 16 Caratteri P. IVA 11 Caratteri con sede nel Comune di Provincia Via/Piazza N C.A.P. N. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di N. di iscrizione Albo Imprese Artigiane CCIAA di telefono fax t. mobile fax P.E.C. CHIEDE DI ESSERE AMMESSO/A A PARTECIPARE AL CONCORSO SOPRAINDICATO (scegliere la/le ipotesi che interessano) per noleggio con conducente esercitato mediante autovettura; per noleggio con conducente esercitato mediante autovettura attrezzata al trasporto di soggetti portatori di handicap di particolare gravità. 1

2 A TAL FINE DICHIARA consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali, come previsto dal D.P.R n di essere: (scegliere) cittadino italiano; cittadino di uno stato membro dell Unione Europea (specificare lo Stato) ; se extracomunitario, allega il permesso di soggiorno in corso di validità e dichiarazione di reciprocità di cui all art. 1 lettera a) del presente bando; 2. che ai sensi dell art. 8 della L.R. n. 22 del 18/08/2005, l impresa è abilitata all esercizio dei servizi di noleggio con conducente di autobus; 3. che l impresa è titolare di autorizzazione per l esercizio dell attività di noleggio con conducente di autobus n. del rilasciata dalla Provincia di ai sensi della LR 22/2005; 4. di (scegliere) essere iscritto presso la Camera di Commercio industria, artigianato e agricoltura di in data al n., per lo svolgimento dell attività di noleggiatore; ovvero di: di impegnarsi ad effettuare la dovuta iscrizione alla C.C.I.A.A. di per lo svolgimento di attività di noleggio con conducente e di depositare entro 60 giorni dall ottenimento dell autorizzazione, il certificato attestante l iscrizione alla Camera di Commercio competente per territorio per lo svolgimento dell attività di noleggiatore; 5. di (scegliere) essere proprietario o comunque di avere la piena disponibilità del mezzo per il quale si chiede l autorizzazione: marca modello targa telaio anno di prima immatricolazione tipo vettura ecologica n. posti ; ovvero: di impegnarsi ad acquistare o comunque ad avere la piena disponibilità del seguente mezzo per il quale si chiede l autorizzazione: marca modello tipo vettura ecologica n. posti ; 6. non aver trasferito altra autorizzazione di noleggio con conducente e non essere incorso in provvedimenti di revoca o decadenza di precedente autorizzazione nei cinque anni antecedenti la data di pubblicazione del bando anche da parte di altri comuni; 2

3 7. di: (scegliere) disporre per l'autorizzazione al servizio di noleggio con conducente, di idonea rimessa o spazio adeguato a consentire lo stazionamento del mezzo, rimessa che ha sede a Pasian di Prato in Via identificata dai seguenti dati catastali e dimostrata con apposito atto di affitto comodato da proprietà ovvero di: di impegnarsi ad acquistare o comunque ad avere la piena disponibilità di idonea rimessa sita nel Comune di Pasian di Prato; 8. di non essere titolare di una licenza per l esercizio del servizio taxi, anche se rilasciata da altro Comune; 9. di essere esente dagli impedimenti soggettivi al rilascio del titolo di cui all art. 26 del Regolamento comunale disciplinante il servizio di cui all oggetto, e riportati per esteso all art. 1 del bando; 10. Nel caso di domanda per autorizzazione noleggio con conducente di autovettura attrezzata per portatori di handicap di particolare gravità che l automezzo è idoneo al trasporto di soggetti portatori di handicap di particolare gravità, anche su poltrona a rotelle e possiede le caratteristiche di cui all art. 5 del bando; sarà idoneo al trasporto di soggetti portatori di handicap di particolare gravità, anche su poltrona a rotelle e possiederà le caratteristiche di cui all art. 5 del bando; 11. di avvalersi dei seguenti titoli valutabili a norma del bando di concorso: (scegliere) Conoscenza delle lingue: di conoscere la lingua inglese francese tedesco comprovata dall attestato di partecipazione al corso legalmente riconosciuto (specificare istituto, sede e data di rilascio dell attestato) Possesso di autovettura ecologica: che il veicolo, di cui ha la piena disponibilità o che si impegna ad acquisire, per il quale viene richiesta la licenza è dotato di: (scegliere) 9 posti 7/8 posti 6 posti da 5 o 4 posti che il veicolo, di cui ha la piena disponibilità o che si impegna ad acquisire, per il quale viene richiesta la licenza è: (scegliere) veicolo ad emissione zero veicolo ad alimentazione ibrida (elettrica/diesel, metano/benzina o elettrica/benzina) veicolo Euro 6 veicolo Euro 5 3

4 veicolo Euro 4 veicolo Euro 3 Esercizio dell attività: di esercitare il servizio di noleggio con conducente mediante autobus dal (data di prima autorizzazione di noleggio con conducente) autorizzazione rilasciata dal Comune di in data n. ; che i conducenti, iscritti al ruolo di cui all art. 7 della L.R. n. 27/1996, che operano per conto della società e che guideranno l autovettura di cui al presente bando di concorso, sono i seguenti: 1) nato a 2) nato a 3) nato a 4) nato a 5) nato a il C.F. 6) nato a 7) nato a il C.F. iscritto al Ruolo Conducenti presso la Camera di Commercio di 8) nato a il C.F. 9) nato a 4

5 10) nato a indirizzo se diverso da quello indicato in premessa, a cui inviare tutte le comunicazioni, impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive e riconoscendo che l Amministrazione non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario: di essere consapevole di quanto stabilito dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, ai sensi del quale chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal D.P.R. stesso è punito come previsto dal codice penale e dalle leggi speciali in materia. A tal fine allega (contrassegnare i punti relativi ai documenti allegati): fotocopia fronte-retro documento di identità personale in corso di validità; fotocopia permesso di soggiorno in corso di validità/carta di soggiorno (solo per i cittadini extra U.E.); documentazione indicante la data della prima autorizzazione noleggio con conducente mediante autobus; copia della carta di circolazione del veicolo (se già in possesso); (eventuale) documentazione attestante la dichiarazione di cui all art. 1 lettera a) del bando di concorso, ossia cittadinanza di Stato estero che riconosca ai cittadini italiani il diritto di prestare attività per servizi analoghi; (eventuale) altra documentazione Il sottoscritto/a acconsente al trattamento dei dati personali secondo le modalità del D.Lgs. n. 196/2003. Data Firma 5