Dichiarazione autocertificativa connessa a domanda di avvio di procedimento unico ai sensi dell'art. 7 del D.P.R. 160/2010, avente ad oggetto:

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1 1 Mod. A01 ALLO SPORTELLO UNICO PER LE ATTIVITA PRODUTTIVE DEL COMUNE DI FORLI Dichiarazione autocertificativa connessa a domanda di avvio di procedimento unico ai sensi dell'art. 7 del D.P.R. 160/2010, avente ad oggetto: (riportare l'oggetto dell'intervento indicato nella domanda) 1. DATI DEL RICHIEDENTE (in caso di più richiedenti, compare quadro aggiuntivo) 1.1. IL / LA SOTTOSCRITTO / A Residente a CAP Prov. indirizzo di PEC /ma in proprio in qualità di titolare di ditta individuale 1.2 Persona giuridica in qualità di legale rappresentante della persona giuridica/ente descritto al quadro 1.2. Iscritto alla C.C.I.A.A. di Al registro N. Oppure

2 2 Mod. A Procuratore in qualità di procuratore (speciale / generale) del soggetto di seguito indicato, come da documento allegato ( modulo procura speciale è scaricabe dal sito del Suap) residente a CAP Prov. PEC/ma Compazione del quadro aggiuntivo SI NO 2. TIPO DI INTERVENTO 2.1. Si tratta di intervento di: LOCALIZZAZIONE REALIZZAZIONE TRASFORMAZIONE RISTRUTTURAZIONE AMPLIAMENTO TRASFERIMENTO REALIZZAZIONE OPERE INTERNE RICONVERSIONE RIATTIVAZIONE CESSAZIONE ALTRO (specificare) D I C H I A R A quanto specificato nei quadri seguenti: 3. DATI DEGLI IMMOBILI 3.1. Indirizzo - località 3.2. Identificazione catastale: Comune di Forlì Catasto Terreni Catasto Fabbricati Foglio

3 3 Mod. A01 Mappali (indicare numero dei mappali e, se presente, subalterno) 4. PROPRIETA E DISPONIBILITA DEGLI IMMOBILI 4.1. (in caso di più titolari del diritto reale, compare quadro aggiuntivo) proprietario dell immobe comproprietario dell immobe superficiario usufruttuario titolare di diritto d uso, di abitazione, di servitù o di altro diritto previsto dal Regolamento Urbanistico Edizio o dalla legge è la persona fisica indicata al quadro 1.1. è la persona giuridica/ente indicato al quadro 1.2. è la persona fisica rappresentata, indicata al quadro 1.3. è soggetto indicato al quadro Persona fisica residente a CAP Prov. PEC/ma 4.2. Persona giuridica PEC/ma 4.3. Titolo di disponibità da compare qualora soggetto attuatore dell intervento sia diverso dal proprietario o titolare di diritto reale; riportare i dati dell atto in base al quale ha la disponibità dell immobe - es. contratto di locazione - e allegare copia dell atto stesso

4 4 Mod. A01 Compazione del quadro aggiuntivo SI NO 5. PROFILI RELATIVI ALL ESERCIZIO DI ATTIVITÀ 5.1. A - La domanda riguarda un intervento edizio su un fabbricato destinato ad uso produttivo, ma non è ancora esattamente individuata l attività che vi verrà esercitata B - L attività da svolgersi nel luogo indicato al quadro 3 è la seguente: 5.2. Settore di attività AGRICOLTURA ARTIGIANATO INDUSTRIA COMMERCIO PUBBLICO ESERCIZIO ATTIVITA ALBERGHIERE /RICETTIVE SERVIZI ALTRO (specificare) 5.3. Descrizione sintetica dell attività 5.4 Dati del soggetto che eserciterà l attività l esercente non è ancora noto l esercente è soggetto sotto indicato In caso di imprenditore agricolo / coltivatore diretto è non è a tutt oggi in possesso dei requisiti di imprenditore agricolo a titolo professionale (I.A.P.) ai sensi del D.Lgs n. 99/2004 e che in data è stata presentata domanda alla Provincia di per ottenere certificato I.A.P., ovvero che certificato I.A.P. è stato rasciato con prot. n. dalla Provincia di ed è tuttora in corso di validità. è non è a tutt oggi in possesso dei requisiti di coltivatore diretto ai sensi dell art. 48 della L. 454/1961 e che in data è stata presentata domanda alla Provincia di per ottenere tale certificato, ovvero che certificato è stato rasciato con prot. n. dalla Provincia di ed è tuttora in corso di validità.

5 5 Mod. A01 6. TECNICO INCARICATO 6.1. tecnico incaricato è richiedente indicato al quadro 1.1. (compare solo quadro 6.2.) tecnico incaricato è soggetto sotto indicato nato/a Residente a CAP Prov Qualifica (progettista, Direttore lavori, ecc.) PEC/ma Albo / Collegio 6.3. Altri tecnici incaricati nato/a Residente a CAP Prov. Albo / Collegio Qualifica (progettista, Direttore lavori, ecc.) Inoltre, sottoscritto / i sottoscritti D I C H I A R A / D I C H I A R A N O a) di essere consapevole/i che le dichiarazioni sono rese ai sensi del D.P.R. 445/2000 e che, in caso di dichiarazioni mendaci o non veritiere, sono applicabi le sanzioni penali ed amministrative previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000; b) di essere informato/i che i dati forniti con la presente dichiarazione saranno trattati nel rispetto di quanto disposto dal Dlgs30/06/2003 n. 196 in materia di tutela dei dati personali, anche mediante l uso di strumenti informatici; c) di autorizzare sig. / la sig.ra

6 6 Mod. A01 ad essere unico interlocutore del Comune per ogni comunicazione inerente lo svolgimento del procedimento attivato, compreso l'invio del provvedimento finale; d) di accettare che ogni comunicazione inerente lo svolgimento del procedimento attivato sia inviata dal Comune in modalità telematica al domicio digitale del soggetto indicato alla lettera c), presso cui elegge/eleggono domicio speciale, anche ai sensi del combinato disposto degli articoli 47 e 1350 del codice cive, di seguito indicato: Domicio speciale digitale (PEC): DATA FIRMA

7 7 Mod. A01 QUADRO AGGIUNTIVO DATI DEL RICHIEDENTE 1.1-bis. Persona fisica residente a (Comune) CAP Prov. ma/pec 1.1-bis. Persona giuridica ma/pec QUADRO AGGIUNTIVO DATI DEL PROPRIETARIO 4.2-bis. Persona fisica residente a (Comune) CAP Prov. Titolo (precisare diritto reale di cui è titolare: es. comproprietario, nudo proprietario, ecc.) 4.3-bis. Persona giuridica Titolo (precisare diritto reale di cui è titolare: es. comproprietario, nudo proprietario, ecc.)