S P A Z I O R I S E R V A T O A G L I U F F I C I C O M U N A L I

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1 Dati anagrafici del compilatore S P A Z I O R I S E R V A T O A G L I U F F I C I C O M U N A L I COMUNE DI VOLPEDO (PROVINCIA DI ALESSANDRIA ) Sportello Unico per l Edilizia P.zza Libertà Cap Volpedo (AL) SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (artt. 22 e 23 D.P.R. 06/06/2001 n. 380, Legge 30 luglio 2010 n 122 art.19-c.4bis) (dichiarazione sostitutiva di notorietà resa ai sensi dell art 46 e 47 del DPR n. 445/00) NORMALE (art. 22 c. 1-3) IN VARIANTE A DIA/SCIA (art. 22 c. 2) N. del IN VARIANTE A PERMESSO DI COSTRUIRE (art. 22 c. 2) N. del SPONTANEA IN CORSO D OPERA (art. 37 c. 5) IN SANATORIA (art. 37 c. 4) Il/La sottoscritto/a Cognome e Nome Residente a C.F. / P.I. Tel/Cell. Titolare/amministratore della ditta/società/condominio Con sede a C.F. / P.I. Tel/Cell. SI ALLEGA COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO D IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ In qualità di [*]:

2 Nomina del progettista incaricato Dati dell immobile [*] Proprietario; comproprietario; amministratore, affittuario, altro avente titolo Dell immobile sito nel Comune di Tortona Indirizzo foglio/i Mappale/i Sub Destinazione d uso Con la presente ai sensi della Legge 7/8/1990 n 241 articolo 19 D.L. 31/05/2010 n 78 (convertito con Legge 30/07/2010 n 122), articolo 49, c. 4 bis e 4 ter - articolo 22 del Testo Unico per l Edilizia D.P.R 380/2001 e s.m.i., segnala L INIZIO DELL ATTIVITÀ EDILIZIA nel suddetto immobile consistente nei seguenti lavori: D E S C R I Z I O N E D E L L E O P E R E Dette opere sono dettagliatamente descritte nell allegata relazione tecnica asseverata e relativa documentazione tecnica redatta del PROGETTISTA INCARICATO. Cognome e Nome Codice fiscale Indirizzo di posta elettronica Numero iscrizione ordine/collegio Prov SI ALLEGA COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO D IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ FIRMA progettista TIMBRO progettista Pagina 2

3 Nomina dell impresa esecutrice Nomina del direttore dei lavori La direzione dei lavori sarà condotta DAL TECNICO INCARICATO: Cognome e Nome Codice fiscale Indirizzo di posta elettronica Numero iscrizione ordine/collegio Prov SI ALLEGA COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO D IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ FIRMA direttore dei lavori TIMBRO direttore dei lavori I lavori verranno effettuati DALL IMPRESA: Cognome e Nome/ Ragione Sociale Codice fiscale/ Partita IVA Numero iscrizione Cassa Edile Prov FIRMA impresa esecutrice TIMBRO impresa esecutrice Pagina 3

4 Nomina del Certificatore Energetico Documentazione D.Lgs n. 81 smi Il committente o responsabile dei lavori [*] in adempimento agli obblighi di legge DICHIARA: Documentazione D.Lgs n. 81 smi L avvenuta verifica dell idoneità tecnico professionale delle imprese affidatarie, delle imprese esecutrici e dei lavoratori autonomi in relazione alle funzioni o ai lavori di ci alle lettere A) e B) art. 90 comma 9 D.Lgs n. 81 con le modifiche e le integrazioni apportate dal D.Lgs. del n. 106 Documentazione D.Lgs n. 81 smi L obbligo di presentazione di NOTIFICA PRELIMINARE ai sensi art. 99 D.Lgs n. 81 con le modifiche e le integrazioni apportate dal D.Lgs. del n. 106 che il committente o il responsabile dei lavori, prima dell inizio dei lavori, trasmette all A.S.L. ed alla Direzione Provinciale del Lavoro territorialmente competenti e gli eventuali aggiornamenti; se ne allega copia O P P U R E L esenzione dalla presentazione della copia di notifica preliminare che il committente o il responsabile dei lavori, prima dell inizio dei lavori, trasmette all A.S.L. e alla Direzione Provinciale del Lavoro territorialmente competenti e gli eventuali aggiornamenti ai sensi art. 99 D.Lgs n. 81 con le modifiche e le integrazioni apportate dal D.Lgs. del n. 106; Il committente o responsabile dei lavori [*] in adempimento agli obblighi di legge ALLEGA: 1. D.U.R.C., Documento Unico di Regolarità Contributiva in corso di validità rilasciato dall Ente preposto in data (con efficacia trimestrale dalla data di emissione dall Ente preposto); 2. COPIA FOTOSTATICA DOCUMENTO D IDENTITÀ in corso di validità del committente o responsabile dei lavori. In caso di nomina per conferma ed accettazione FIRMA responsabile dei lavori [*] ( soggetto che può essere incaricato dal committente per svolgere i compiti ad esso attribuiti dal presente decreto; nel campo di applicazione del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, e successive modificazioni, il responsabile dei lavori è il responsabile del procedimento. (art. 89 comma 1 lettera c del D. Lgs. n. 81/2008 come modificato con il D. Lgs. n. 106/2009).) (da compilare da parte dell impresa esecutrice ai sensi della Legge Regionale del 28/05/2007 nr. 13 s.m.i.) Cognome e Nome Codice fiscale/ Partita IVA Indirizzo di posta elettronica Numero accreditamento Albo Regione Piemonte Prov FIRMA certificatore TIMBRO certificatore Pagina 4

5 Il sottoscritto, ai sensi dell articolo 23 comma 2 del D.P.R. 06/06/2001 n 380 e s.m.i. comunicherà a Codesta Amministrazione Comunale la data di ultimazione dei lavori, corredando la stessa di un certificato di collaudo finale attestante la conformità dell opera al progetto presentato, redatto dal progettista sopra indicato, come previsto dall articolo 23 comma 7 del D.P.R. 06/06/2001 n 380 e s.m.i.. Contestualmente presenta ricevuta dell avvenuta variazione catastale, completa delle schede grafiche, conseguente alle opere realizzate o dichiarazione che le stesse non hanno comportato modificazioni del classamento. Precisa di essere a conoscenza che il termine di validità della presente segnalazione certificata di inizio attività è fissato in anni 3 dalla presentazione e che pertanto trascorso tale termine le eventuali opere non realizzate dovranno essere legittimate con la presentazione di una nuova segnalazione certificata di inizio attività (articolo 23 comma 2 del D.P.R. 06/06/2001 n 380 e s.m.i.). Il sottoscritto si impegna a conservare nel cantiere oggetto dei lavori copia della presente segnalazione certificata di inizio attività e degli elaborati alla stessa allegati, in caso da esibire in caso di controllo da parte di personale incaricato. Il sottoscritto inoltre a. prende atto della relazione tecnica di asseveramento e degli elaborati progettuali a firma del progettista incaricato b. dichiara che l allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti sollevando da ogni responsabilità il Comune di VOLPEDO di fronte a terzi; c. dispone affinché ogni comunicazione e/o determinazione riguardante la presente SCIA sia indirizzata al primo intestatario della stessa ovvero al cointestatario Sig./Soc., a tutti gli effetti di legge a ciò delegato dal sottoscritto, che pertanto solleva codesto Sportello da ogni responsabilità presente e futura al riguardo; d. delega il progettista, o suo incaricato munito di idoneo atto di conferimento, per la presentazione dell'istanza o dell'eventuale comunicazione di irregolarità/incompletezza e conseguente improcedibilità della medesima Volpedo, lì F I R M E P E R A C C E T T A Z I O N E P R O P R I E T A R I O A M M I N I S T R A T O R E C O M P R O P R I E T A R I O Il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate. Il conferimento corretto e completo dei dati è obbligatorio in ogni parte ed indispensabile per l accettazione della segnalazione certificata di inizio attività e per il corretto sviluppo dell'istruttoria e degli altri adempimenti. Il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l'interruzione / l'annullamento della presente segnalazione certificata di inizio attività previa l applicazione, se dovuta, dei disposti del Testo Unico per l Edilizia D.P.R 380/2001 s.m.i. Pagina 5

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