titolo Comune di Monfalcone P.A.A. (PAL)-2013 P.D.Z-OBIETTIVI REGIONALI P.D.Z-LOCALE

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1 titolo Comune di Monfalcone Provincia di Gorizia Ente gestore del Servizio Sociale dei Comuni Ambito distrettuale 2.2 Basso Isontino

2 Piano di zona: strumento di programmazione del sistema integrato a livello locale L art. 24 della LR 6/2006 definisce il PIANO DI ZONA quale STRUMENTO FONDAMENTALE PER LA DEFINIZIONE DEL SISTEMA INTEGRATO degli interventi e servizi sociali del territorio di competenza dei Comuni associati negli ambiti distrettuali.

3 Piano di zona: strumento di programmazione del sistema integrato a livello locale Le linee guida sottolineano che il PIANO DI ZONA è il piano regolatore del sistema locale dei servizi alla persona a livello territoriale. lo strumento fondamentale per la programmazione e l organizzazione del sistema integrato degli interventi e servizi sociali a livello territoriale. realizza l integrazione delle politiche regionali di welfare da attuazione alla programmazione unitaria nelle aree sociosanitarie valorizza le competenze dei diversi attori sociali presenti nel territorio

4 Piano di zona e programma attuativo annuale L art. 24 della LR 6/2006 stabilisce che il PIANO DI ZONA ha validità triennale e viene aggiornato annualmente. Le linee guida prevedono l approvazione del PIANO DI ZONA e del PROGRAMMA ATTUATIVO ANNUALE (PAA) che rappresenta la declinazione annuale degli obiettivi triennali della programmazione locale. Il PROGRAMMA ATTUATIVO ANNUALE è lo strumento attraverso il quale si realizzano concretamente per l anno di riferimento le previsioni contenute nel PIANO DI ZONA e si definisce la spesa sociale complessiva per l annualità di riferimento. PDZ PAA 2013 PAA 2014 PAA 2015

5 Piano di zona: la Cabina di Regia Ai fini della programmazione congiunta delle attività afferenti alle aree di integrazione sociosanitaria e per delineare il quadro di sintesi e di metodo con cui i singoli gruppi di lavoro operano è stato costituito l organismo tecnico denominato: Cabina di Regia che presidia il percorso della programmazione nell area dell integrazione sociosanitaria; definisce i dati delle rispettive organizzazioni essenziali per affrontare le diverse tematiche e definisce/aggiorna la descrizione dell offerta dei servizi e interventi sociosanitari disponibili per i cittadini in ciascun territorio di riferimento. Composizione Cabina di Regia: 2 RSSC; 2 direttori di distretto; referenti territoriali dei servizi sanitari coinvolti; eventuali responsabili di altri Enti/Servizi Attività 2012 Cabina di Regia: Da maggio a oggi sono stati fatti 12 incontri 3 dei quali relativi alle aree tematiche dei Minori, degli Anziani e dei Disabili e 2 incontri relativi all area del Lavoro

6 Governance sociale L art. 24 della LR 6/2006 stabilisce che il PDZ costituisce il mezzo di partecipazione degli attori sociali al sistema integrato. Il PIANO DI ZONA è lo strumento per la costruzione del welfare locale e di comunità. Le linee guida stabiliscono le diverse fasi della governance sociale. CONCERTAZIONE Fase di condivisione di obiettivi e prioritàtra i soggetti istituzionali e gli attori sociali CONSULTAZIONE CO-PROGETTAZIONE Fase di raccolta di conoscenze e competenze degli attori sociali del territorio organizzati in Tavoli tematici Fase di definizione della responsabilità e del concreto coinvolgimento degli attori sociali nella realizzazione di una politica o di un intervento mettendo in campo risorse proprie

7 Integrazione sociosanitaria SSC e ASS programmano congiuntamente entro un quadro unitario, percorsi integrati per il benessere della persona, della famiglia e dellacomunitànelle aree di integrazione sociosanitaria: materno infantile, disabilità, malattie croniche, terminalità, anziani, salute mentale, dipendenze. PDZ/PAA PAL Elaborano congiuntamente un documento che costituisce il livello di programmazione locale integrata nelle aree di integrazione sociosanitaria (costituisce la parte della programmazione integrata in materia sociosanitaria del PDZ).

8 OBIETTIVI SOCIO SANITARI

9 N 5 AREA MATERNO INFANTILE (1) 5.1 PROMUOVERE LA PERMANENZA DEI MINORI IN FAMIGLIA Costituzione dell osservatorio comunitàe servizi semi-residenziali a livello provinciale definizione protocollo SSC/ASS per incrocio dati individuali, monitoraggio e valutazione degli interventi, verifica congruitàrispetto ad accordi esistenti e competenze istituzionali Valutazione esiti collocamento in comunità definizione di strumenti di valutazione omogenei Individuazione interventi alternativi e/o successivi al ricovero per sostenere famiglie e minori stesura protocollo SSC/AS (Definizione degli strumenti per la raccolta dei dati e loro sperimentazione)

10 N 5 AREA MATERNO INFANTILE (2) 5.2 POTENZIARE E QUALIFICARE IL PROCESSO DI SOSTEGNO E ALLONTANAMEN TO DEL MINORE NONCHE IL SISTEMA DI ACCOGLIENZA DEI MINORI COLLOCATI ALL ESTERNO DELLA PROPRIA FAMIGLIA DI ORIGINE Qualificazione dei servizi nella definizione delle articolazioni dell affido educativo/eterofamiliare Progettazione e realizzazione di un percorso formativo congiunto ASS/SSC sulla tutela dei minori ed il sostegno alle famiglie fragili con utilizzo strumento dell affido Stesura protocollo con definizione di funzioni; compiti e responsabilità istituzionali sulla materia Ricognizione livelli di fabbisogno formativo del personale e definizione contenuti e modalitàformative e Stesura report Continua 5.2

11 5.2 POTENZIARE E QUALIFICARE IL PROCESSO DI SOSTEGNO E ALLONTANAMEN TO DEL MINORE NONCHE IL SISTEMA DI ACCOGLIENZA DEI MINORI COLLOCATI ALL ESTERNO DELLA PROPRIA FAMIGLIA DI ORIGINE Alto Isontino Accordo tra ASS e SSC per verifica prima applicazione di un percorso sull affido nelle sue diverse forme, anche attraverso partnership con associazione territoriale esperta per realizzare attivitàdi sensibilizzazione territoriale e formazione delle persone/famiglie disponibili Basso Isontino Cultura dell affido: sviluppare azioni integrate e promozionali a supporto dei minori e delle famiglie AltoIsontino Disciplina organizzazione e gestione servizio spazio neutro BassoIsontino Definizione percorso condiviso per la gestione di uno spazio neutro di incontro genitori/figli Basso Isontino Promozione di opportunitàdi supporto/accompagnamento alle azioni educative promosse dal SSC con particolare riferimento agli adolescenti N 5 AREA MATERNO INFANTILE (3) Alto Isontino Avvio programma di sensibilizzazione e supporto formativo per singoli e famiglie interessati all affido Basso Isontino Sviluppare azioni integrate e promozionali a supporto dei minori e famiglie AltoIsontino Approvazione documento disciplina del servizio spazio neutro Basso Isontino Individuazione spazio e disciplina servizio Basso Isontino Educativa territoriale Educativa di strada

12 N 6 AREA DISABILITA 6.1 AVVIARE UN PERCORSO DI RIQUALIFICAZIONE DEI CENTRI DIURNI PER PERSONE CON DISABILITA FINALIZZATO A : diversificare il sistema semiresidenziale per adulti disabili con offerte adattabili alle esigenze dei soggetti; promuovere soluzioni innovative alternative o integrative dei centri diurni maggiormente in grado di promuovere, in continuità educativa con la scuola e la famiglia, percorsi di autonomia personale e di inclusione sociale nei diversi contesti comunitari riqualificare l offerta dei servizi per persone con disabilità Attivazione percorsi educativi e di inclusione sociale alternativi ai centri diurni e valutazione dei relativi costi Disamina dei casi complessi collocati fuori regione Evidenza delle risorse territoriali carenti Analisi delle tipologie diagnostiche Alto Isontino mantenere un alleanza con le famiglie con bambini disabili piccoli attraverso la promozione di occasioni di incontro e confronto tra famiglie e servizi Basso Isontino Consolidare i processi comunicativi e di partecipazione con le famiglie di adolescenti disabili attraverso la realizzazione di incontri/confronti tra famiglie e servizi

13 N 7 AREA ANZIANI (1) 7.1 PROMUOVERE INTERVENTI DI PROMOZIONE DELLA SALUTE E DI PREVENZIONE DELLE DISABILITA NELL ANZIANO Ricognizione delle iniziative programmate in tal senso, sia pubbliche che private, e sistematizzazione delle informazioni da pubblicizzare Realizzazione di almeno n. 2 interventi per distretto rivolti alla popolazione target su rischio cardiovascolare e diffusione materiale informativo in tutti gli ambulatori cardiologici ASS Supporto ad iniziative di promozione dell invecchiamento attivo realizzate da comuni e /o associazioni

14 n. 7 AREA ANZIANI (2) 7.2 SVILUPPARE LA DOMICILIARITÀ, SOSTENERE LE FAMIGLIE, QUALIFICARE IL LAVORO DI CURA DEGLI ASSISTENTI FAMILIARI, SPERIMENTARE SOLUZIONI INNOVATIVE DI RISPOSTA RESIDENZIALE PER AMPLIARE LE POSSIBILITÀANCHE DI COLORO CHE NECESSITANO DI ASSISTENZA E CURE DI VIVERE IN CONTESTI DI VITA NON ISTITUZIONALIZZANTI Programmare formazione per assistenti familiari e costituire tavolo integrato di ricognizione del fabbisogno formativo Strutture residenziali e semiresidenziali: risorse in rete Costituzione di liste uniche di accesso al sistema della rete residenziale e semiresidenziale per auto e non autosufficienti pubbliche e private del territorio con regia da parte della segreteria dell UVD Definito programma formativo Realizzati di n.2 corsi per distretto Assunzione convenzione unica Alto Isontino Sottoscrizione protocollo/accordo con la rete residenziale territoriale Costituzione di liste uniche di disponibilità Basso Isontino Realizzare modalitàdi gestione della lista unica d attesa

15 N 8 AREA DISABILITA, DIPENDENZE, SALUTE MENTALE IN TEMA DI INSERIMENTO LAVORATIVO 8.1 FAVORIRE LO SVILUPPO DI OPPORTUNITA OPERATIVE ED INCLUSIONE SOCIALE PER LE PERSONE SVANTAGGIATE NELL AMBITO DI NUOVI ACCORDI PUBBLICO/PRIVATO, DI RETI LOCALI DI ECONOMIA SOLIDALE E DI FILIERE PRODUTTIVE DI ECONOMIA SOCIALE Condivisione delle risorse e delle opportunità rappresentate dall esperienza locale in tema Produzione di un report rappresentativo dei contenuti e delle azioni: realizzazione documento/accordo unico per l omogeneizzazione metodologica degli strumenti di inserimento lavorativo (individuazione buone prassi). delineare i percorsi di opportunitàper i cittadini in condizione di svantaggio. migliorare l incrocio domanda/offerta per lavoratori disabili monitoraggio l andamento del collocamento mirato

16 N. 10 AREA FAMIGLIA E GENITORIALITA 10.1 COLLEGARE GLI INTERVENTI SOCIALI E SOCIOSANITARI PROGRAMMATI NEI P.D.Z. CON SPECIFICHE AZIONI INERENTI LE POLITICHE FAMILIARI Informare delle misure esistenti nell ambito del Percorso Nascita e pubblicizzare nei siti web degli enti coinvolti Sviluppare le azioni previste dal percorso nascita al fine di renderle disponibili all utenza Inserimento delle informazioni nel sito web degli enti coinvolti

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18 AZIONI DI SISTEMA -AREA MATERNO INFANTILE REGIONALE N. 4.1 Definire/miglio rare un sistema di accesso integrato ai servizi sociosanitari Declinazione di guida/carta del servizio consultoriale disponibile al cittadino per rendere piùvisibili i percorsi di supporto allagenitorialitàe mediazione del conflitto di coppia al fine di agire in un ottica di promozione dell offerta per la prevenzione dei rischi con il coinvolgimento attivo della rete dei PLS e MMG Produzione guida carta servizio consultorio Nuovo servizio per adolescenti

19 AZIONI DI SISTEMA -AREA NON AUTOSUFFICIENZA REGIONALE N. 4.1 Definire/miglior are un sistema di accesso integrato ai servizi sociosanitari Definire l offerta infermieristica territoriale nelle sue diverse articolazioni territoriali (ADI, infermiere di continuitàassistenziale, infermiere di équipe territoriale) declinando una guida per visibilità dei percorsi di accesso con il coinvolgimento attivo della rete dei MMG Sviluppo della rete dei servizi a supporto della domiciliaritàalla luce delle prospettive evolutive del servizio infermieristico territoriale e dell opportunitàdi garantire equità d accesso a tutti i cittadini con prioritàalle fasce più fragili Produzione guida carta servizi Definizione criteri dislocazione territoriale servizi infermieristici Sviluppo coordinamento tra SSC e rete infermieristica territoriale

20 AZIONI DI SISTEMA - AREA DISABILITA 4.1 Definire/miglio rare un sistema di accesso integrato ai servizi sociosanitari Definire la titolarità della presa in carico per tutte le tipologie di disabili (anche con riferimento alle previsioni di cui al DCPM 29 novembre 2001 sui Livelli essenziali di assistenza ) con attenzione alle situazioni di disabili che attualmente non accedono ad alcun servizio Definizione di percorsi di accesso ai servizi da parte di adolescenti e giovani anche attraverso nuove opportunità Declinare le regole di priorità per l accesso ai servizi semiresidenziali e residenziali concertato tra i soggetti della rete territoriale istituzionale che contempli anche il percorso del disabile anziano verso la rete delle strutture residenziali e semiresidenziali per anziani mappatura disabili non in carico ai servizi accordo per garantire l accesso a tutti i disabili aggiornamento servizi, regolamenti, statuti revisione modalità di accesso per adolescenti e giovani apertura spazi nuovi dedicati per adolescenti e giovani Individuazione bisogni disabili anziani e loro mappatura nuove risposte a questa tipologia di utenza da parte del CISI e CdR

21 AZIONI DI SISTEMA - AREA MATERNO INFANTILE 4.2 Sviluppare e qualificare le Unitàdi valutazione multi professionale (UVM) in tutte le aree di integrazione sociosanitaria Accordo funzionamento UVM con declinazione specificità per l area che preveda il coinvolgimento della famiglia. Previsione articolazione di UVM strutturale - livello di coordinamento dei servizi dell area Verbale di UVM specifico per l area minori e famiglia che comprenda anche la modulistica per l accesso ai diversi tipi di servizi/interventi al fine di garantire la concretizzazione dell UVM quale punto di accesso ai diversi servizi ed evitare che le persone siano itineranti e debbano reiterare i percorsi presso le sedi dei servizi revisione protocolli area minori aggiornamento verbale per l area

22 AZIONI DI SISTEMA - AREA NON AUTOSUFFICIENZA 4.2 Sviluppare e qualificare le Unità di valutazione multi professionale (UVM) in tutte le aree di integrazione sociosanitaria Accordo funzionamento UVM con declinazione specificità per l area che preveda il coinvolgimento della famiglia. Previsione articolazione di UVM strutturale - livello di coordinamento dei servizi dell area verbale di UVM specifico per l area minori e famiglia che comprenda anche la modulistica per l accesso ai diversi tipi di servizi/interventi al fine di garantire la concretizzazione dell UVM quale punto di accesso ai diversi servizi ed evitare che le persone siano itineranti e debbano reiterare i percorsi presso le sedi dei servizi revisione protocolli area non autosufficienti aggiornamento verbale per l area

23 AZIONI DI SISTEMA - AREA DISABILITA 4.2 Sviluppare e qualificare le Unità di valutazione multi professionale (UVM) in tutte le aree di integrazione sociosanitaria Accordo funzionamento UVM con declinazione specificità per l area che preveda il coinvolgimento della famiglia. Previsione articolazione di UVM strutturale - livello di coordinamento dei servizi dell area verbale di UVM specifico per l area minori e famiglia che comprenda anche la modulistica per l accesso ai diversi tipi di servizi/interventi al fine di garantire la concretizzazione dell UVM quale punto di accesso ai diversi servizi ed evitare che le persone siano itineranti e debbano reiterare i percorsi presso le sedi dei servizi revisione protocolli area disabilità aggiornamento verbale per l area

24 AZIONI DI SISTEMA -AREA MATERNO INFANTILE 4.3 Utilizzare sistematicamente la valutazione multidimensionale ed adottare progressivamente strumenti uniformi standardizzati Adozione di una scheda anagrafica unica per Ambiti e ASS indispensabile per la mappatura e la valutazione multidimensionale(cfr scheda CBM) accordo unico per raccolta dei dati

25 AZIONI DI SISTEMA - AREA NON AUTOSUFFICIENZA 4.3 Utilizzare sistematicament e la valutazione multidimensiona leed adottare progressivament e strumenti uniformi standardizzati Adozione di una scheda anagrafica unica per Ambiti e ASS indispensabile per la mappatura e valutazione multidimensionale Utilizzare sistematicamente la valutazione multidimensionaleed adottare progressivamente strumenti uniformi standardizzati accordo unico per raccolta dei dati documento comune di valutazione esiti

26 AZIONI DI SISTEMA - AREA DISABILITA 4.3 Utilizzare sistematicament e la valutazione multidimensiona leed adottare progressivament e strumenti uniformi standardizzati Adozione di una scheda anagrafica unica per Ambiti e ASS indispensabile per la mappatura e valutazionemultidimensionale Analisi diversi strumenti esistenti per omogenea valutazione (es. Valgraf, SWAMA Veneto, ecc.) coinvolgendo anche il servizio del DSM, assunzione di un criterio tenuto conto dei diversi momenti evolutivi. La macro azione intende qualificare il percorso valutativo attraverso l adozione di uno strumento condiviso, efficace, in grado di rappresentare la situazione e le sue connotazioni, nelle diverse fasi del ciclo di vita. Percorso definito assieme al DSM in quanto i dati evidenziano un sempre maggior numero di soggetti con doppie diagnosi, per i quali una valutazione multidimensionale, rappresenta lo snodo per la definizione degli interventi più adeguati. accordo unico per raccolta dei dati documento comune di valutazione esiti

27 AZIONI DI SISTEMA- AREA MATERNO INFANTILE 4.4 Programmare le risorse ritenute appropriate e disponibili attraverso il dispositivo del progetto personalizzato di intervento o del piano di assistenza/intervento Definire la scheda per l elaborazione del PAI utilizzando la legenda degli indicatori del CBM nuova scheda con indicatori nazionali

28 AZIONI DI SISTEMA -AREA NON AUTOSUFFICIENZA 4.4 Programmare le risorse ritenute appropriate e disponibili attraverso il dispositivo del progetto personalizzato di intervento o del piano di assistenza/inte rvento Definire la scheda per l elaborazione del PAI che comprenda anche la modulistica per l accesso ai diversi tipi di servizi/interventi al fine di garantire la concretizzazione dell UVM quale punto di accesso ai diversi servizi ed evitare che le persone siano itineranti e debbano reiterare i percorsi presso le sedi dei servizi compresa quella per l accesso alle CR Concordare con i gestori di strutture residenziali e semiresidenziali modulistiche di accesso omogenee Concordare con i gestori delle strutture residenziali e semiresidenziali la gestione delle liste d attesa incrociate con la rilevazione del fabbisogno di inserimento rilevate dall UVM scheda elaborazione PAI valida anche per l accesso a tutti i servizi socio-sanitari uniformare la modulistica per tutte le strutture sociosanitarie regole uniformi per l accesso alle strutture in sinergia con i regolamenti comunali

29 AZIONI DI SISTEMA- DISABILITA 4.4 Programmare le risorse ritenute appropriate e disponibili attraverso il dispositivo del progetto personalizzato di intervento o del piano di assistenza/intervento Definire la scheda per l elaborazione del PAI che comprenda anche la modulistica per l accesso ai diversi tipi di servizi/interventi al fine di garantire la concretizzazione dell UVM quale punto di accesso ai diversi servizi ed evitare che le persone siano itineranti e debbano reiterare i percorsi presso le sedi dei servizi compresa quella per l accesso ai servizi del CISI scheda elaborazione PAI valida anche per l accesso a tutti i servizi socio-sanitari

30 AZIONI DI SISTEMA -AREA MATERNO INFANTILE 4.5 Definire/aggiornare la descrizione dell offerta dei servizi e interventi sociosanitari disponibili per i cittadini in ciascun territorio di riferimento Elaborazione di un documento da pubblicare sui siti web dei rispettivi servizi Mappaturadi tutti i titolari di interventi finanziari pubblici (regionali, provinciali, dell ASS, dei singoli comuni) e privati documento disponibile sul sito ricognizione offerta privata con finanziamenti pubblici

31 AZIONI DI SISTEMA - AREA NON AUTOSUFFICIENZA 4.5 Definire/aggiornare la descrizione dell offerta dei servizi e interventi sociosanitari disponibili per i cittadini in ciascun territorio di riferimento Elaborazione di un documento da pubblicare sui siti web dei rispettivi servizi Mappaturadi tutti i titolari di interventi finanziari pubblici (regionali, provinciali, dell ASS, dei singoli comuni) e privati documento disponibile sul sito ricognizione offerta privata con finanziamenti pubblici

32 4.5 Definire/aggiornare la descrizione dell offerta dei servizi e interventi sociosanitari disponibili per i cittadini in ciascun territorio di riferimento AZIONI DI SISTEMA -AREA DISABILITA Elaborazione di un documento da pubblicare sui siti web dei rispettivi servizi che recepisca la referenza e la titolarità declinata al punto Mappatura di tutti i titolari di interventi finanziari pubblici (regionali, provinciali, dell ASS, dei singoli comuni) e privati documento disponibile sul sito ricognizione offerta privata con finanziamenti pubblici

33 AZIONI DI SISTEMA -AREA MATERNO INFANTILE 4.6 Migliorare i livelli organizzativi ed operativi di integrazione sociosanitaria finalizzati alla presa in carico integrata assicurando la continuità assistenziale tra ospedale e territorio/domicilio, tra diversi tipi di servizi sanitari e tra servizi sanitari e servizi sociali in modo particolare nel momento del passaggio all età adulta Condividere priorità di intervento in relazione all offerta di servizi avendo cura che vengano recepite dai diversi regolamenti o atti di funzionamento dei diversi soggetti gestori Percorso nascita: definizione di un protocollo per la gestione delle gravidanze fisiologiche che accedono al Consultorio Familiare ed al Dipartimento Materno Infantile che provvederà all invio in Consultorio. Nell ambito dello stesso protocollo definire azioni di sostegno alla genitorialità, individuare percorsi di presa in carico precoce dei casi a rischio psicosociale. Garantire il coinvolgimento dei servizi specialistici e dei PLS attraverso la definizione di processi di raccordo e comunicazione garantire continuità della presa in carico nel passaggio all età adulta garantire la tempestiva presa in carico delle situazione a rischio psico-sociale da parte dei servizi socio-sanitari

34 AZIONI DI SISTEMA -AREA MATERNO INFANTILE Coordinamento tra servizi per garantire il passaggio all età adulta di minori dimessi da comunità di accoglienza e nel passaggio di competenze tra servizi per l età evolutiva e servizi specialistici (SerT e DSM, CPI, SIL, Centro Orientamento Regionale) e USSM (Ufficio Servizio Sociale Minorenni del Ministero di Giustizia) stesura documento buone prassi Definire e programmare interventi integrati di promozione di corretti stili di vita tra i minori relativamente all abuso di alcol, di sostanze, sui temi legati alla sessualità e/o comportamenti a rischio in senso ampio avviare attività integrate tra servizi interessati

35 AZIONI DI SISTEMA - AREA MATERNO INFANTILE Sostegno alla genitorialità nelle diverse tappe del ciclo evolutivo attraverso la sperimentazione di nuove modalità di accesso e intervento con l obiettivo di sviluppare e promuovere interventi di rete e sinergie con le famiglie e le realtà associative locali documento buone prassi tra servizi individuati ( cf, uoeeph, pls ) Assicurare la conoscenza ed acquisizione dei contenuti degli obiettivi di sistema a tutti gli operatori delle organizzazioni territoriali anche attraverso modalità formative interne condivise azioni informative/formative sul PDZ, rivolte agli operatori socio-sanitari coinvolti

36 AZIONI DI SISTEMA -AREA NON AUTOSUFFICIENZA 4.6 Migliorare i livelli organizzativi ed operativi di integrazione sociosanitaria finalizzati alla presa in carico integrata assicurando la continuità assistenziale tra ospedale e territorio/domicilio, tra diversi tipi di servizi sanitari e tra servizi sanitari e servizi sociali in modo particolare nel momento del passaggio all età adulta Condividere priorità di intervento in relazione all offerta di servizi avendo cura che vengano recepite dai diversi regolamenti o atti di funzionamento dei diversi soggetti gestori Assicurare la conoscenza ed acquisizione dei contenuti degli obiettivi di sistema a tutti gli operatori delle organizzazioni territoriali anche attraverso modalità formative interne condivise migliorare la continuità assistenziale nel passaggio ospedaleterritorio azioni informative/formative sul PDZ, rivolte agli operatori socio-sanitari coinvolti

37 AZIONI DI SISTEMA -AREA DISABILITA 4.6 Migliorare i livelli organizzativi ed operativi di integrazione sociosanitaria finalizzati alla presa in carico integrata assicurando la continuità assistenziale tra ospedale e territorio/domic ilio, tra diversi tipi di servizi sanitari e tra servizi sanitari e servizi sociali in modo particolare nel momento del passaggio all etàadulta Condividere prioritàdi intervento in relazione all offerta di servizi avendo cura che vengano recepite dai diversi regolamenti o atti di funzionamento dei diversi soggetti gestori Declinare l articolazione delle risposte per realizzare PAI (es. progetti-ponte, progetti flessibili, accesso ai servizi over booking, progetti di scolarizzazione integrata per adolescenti gravi, dedicato ai minori che frequentano la scuola dell obbligo e presentano problemi didisabilitàgrave, ecc.) Assicurare la conoscenza ed acquisizione dei contenuti degli obiettivi di sistema a tutti gli operatori delle organizzazioni territoriali anche attraverso modalità formative interne condivise dare centralità ai bisogni della persona nel passaggio all età adulta, garantendo con chiarezza la presa in carico e l offerta dei servizi elaborazione progetti individualizzati nelle diverse e possibili articolazioni flessibili azioni informative/formative sul PDZ, rivolte agli operatori socio-sanitari coinvolti

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