Numero della/del candidata/o: Numero di pagine dell esame (compresa quella iniziale): Allegati: Punteggio massimo: 80. Punteggio ottenuto: Nota:

Transcript

1 Esame professionale di specialista in assicurazioni sociali Materia esaminata 8: Assicurazione contro gli infortuni LAINF e complementare LAIC (con soluzioni) Numero della/del candidata/o: Durata dell esame: Numero di pagine dell esame (compresa quella iniziale): Allegati: 80 minuti 16 Allegato 1: Assicurazione complementare: Capitale in caso di invalidità LAIC Allegato 2: Assicurazione complementare: indennità di invalidità progressiva Punteggio massimo: 80 Punteggio ottenuto: Nota: Istruzioni: Riporti il Suo nome e cognome sulla pagina iniziale Riporti il suo numero di candidato su tutte le altre pagine dell esame. Verifichi che l esame che ha ricevuto sia completo. Scriva le risposte esclusivamente sul fronte del foglio. Se lo spazio a disposizione non è sufficiente, può utilizzare un foglio supplementare. Sono ammessi solamente i fogli supplementari ufficiali distribuiti dal personale di sorveglianza. Dopo l inizio dell esame può chiedere dei fogli supplementari tramite un cenno della mano. Voglia prestare particolare attenzione alle indicazioni menzionate nelle consegne dei singoli esercizi (ad es: parole chiave ) Salvo se espressamente indiato il semplice rinvio ad un articolo di legge o ordinanza non è sufficiente. Può risolvere gli esercizi seguendo l ordine che preferisce. Tenga presente che anche le soluzioni parziali possono procurare dei punti. Per ogni esercizio è indicato il punteggio massimo che si può ottenere. Utilizzi una penna biro o stilografica per le sue risposte. Le risposte in matita non verranno considerate Le/Gli esperte/i Firme Data Esperta/o 1 Esperta/o 2

2 Parte 1: Domande di conoscenza e di comprensione Esercizio 1: Competenza (3 punti) Situazione: Tutte le imprese devono concludere un assicurazione infortuni e la Suva, malgrado il suo semimonopolio, è responsabile unicamente per una parte delle imprese esistenti sul territorio nazionale. Preso quali assicuratori, le imprese non sottoposte all obbligo di affiliazione presso la Suva, devono concludere un contratto per l assicurazione infortuni obbligatoria? Indicazione: Voglia enumerare tutte le tipologie di assicuratori possibili. Assicuratori privati sottoposti alla LCA Le casse pubbliche di assicurazione contro gli infortuni Gli assicuratori malattia ai sensi della LAMal 2

3 Esercizio 2: Campo di applicazione (4 punti) Situazione: L azienda Chimie SA, con sede a Ginevra, distacca, per l apertura di una filiale a Kuala Lumpur (Malaisia) un quadro dirigente. La durata del distacco è di 3 anni. Quali sono le tre condizioni da adempiere affinché il quadro in questione rimanga assicurato alla LAINF per la durata completa del suo distacco? Indicazione: Risponda utilizzando parole chiave e argomentando la sua risposta. 1. Il lavoratore deve essere, immediatamente prima del distacco, assicurato obbligatoriamente in Svizzera (1 punto) 2. Il lavoratore, durante il distacco, rimane sotto contratto con la Chimie SA e il salario gli viene versato da questa ditta. (1 punto) 3. L assicurazione è in prima istanza estesa per due anni. Un eventuale prolungo è possibile per un periodo complessivo di 6 anni (1 punto). Spetta al datore di lavoro domandare esplicitamente il prolungo (1 punto) 3

4 Esercizio 3: Assicurazione complementare infortuni LAIC, violazione dell obbligo di informare (5 punti) Situazione: Al momento di concludere il suo contratto di assicurazione complementare infortuni LAIC, lo stipulante ha violato il suo obbligo di informazione. Quali sono le conseguenze per tale violazione? Indicazioni: Voglia completare le frasi seguenti aggiungendo il testo esatto (da 1 a 4 parole al massimo per inserimento) 3.1 Se sono già state erogate delle prestazioni per dei danni il cui inizio o intensità è stato influenzato dalla violazione dell obbligo di informare (la presenza di un legame di causalità deve essere dato), l assicuratore può ritirarsi dal contratto e richiedere il rimborso delle prestazioni versate a torto. 3.2 Nel caso in cui la violazione non ha nessuna influenza sulle prestazioni accordate l assicuratore non può richiedere il rimborso delle prestazioni versate. Per contro può disdire il contratto per il futuro. 1 punto per passaggio corretto. L utilizzo di sinonimi dà diritto a vedersi assegnati dei punti. 4

5 Esercizio 4: Conclusione di un contratto di assicurazione LAIC (1 punto) Situazione: Bernardo Maggio riceve una proposta per un assicurazione complementare LAIC soggetta alla LCA presso Axa Winterthur. Per quanto tempo rimane vincolato alla proposta? Indicazione: Scelga la risposta corretta. 1. Non è vincolato 2. 1 settimana giorni 4. 4 settimane giorni 5

6 Esercizio 5: Disposizioni legali (3 punti) Situazione: In qualità di specialista è tenuto a fornire consulenza sulla fatturazione e il pagamento dei premi dell assicurazione contro gli infortuni LAINF. 5.1 Come è organizzata la fatturazione e il pagamento dei premi nell assicurazione LAINF durante un esercizio contabile? 5.2 Come funziona invece nell assicurazione complementare infortuni? Indicazione: Risponda utilizzando delle parole chiave. 5.1 La fatturazione e il pagamento dei premi è organizzata come segue: 1. Fatturazione provvisoria su una somma approssimativa dei salari (1 punto) 2. Pagabile in anticipo al 1.1, con maggiorazione per pagamento semestrale o trimestrale (1 punto) 3. Conteggio finale dopo la chiusura dell esercizio contabile con la dichiarazione dei salari finale. (1 punto) 4. Tassazione d ufficio dei premi definitivi se non perviene la dichiarazione dei salari (1 punto) 5.2 In linea di principio il sistema è il medesimo (1 punto) 6

7 Esercizio 6: Tipi di prestazioni (4 punto) Situazione: La LAINF prevede diversi tipi di prestazioni. Stabilisca quali sono le prestazioni in contanti e quali le prestazioni in natura nella lista seguente. Indicazioni: Ogni prestazione deve essere inserita in una sola categoria. Prestazioni: 1. IG 2. cure complementari 3. protesi dentaria 4. AGI 5. Adeguamento delle rendite al rincaro 6. IMI 7. Medicamenti 8. Indennità in capitale Prestazioni in contanti: 1, 4, 5, 6, 8 Prestazioni in natura: 2, 3, 7 7

8 Esercizio 7: Sicurezza sul lavoro (3 punti) Situazione: La LAINF contiene delle regole in rapporto con la prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali. Indichi quali compiti sono regolati dalla LAINF a questo proposito. Indicazioni: Per ogni affermazione voglia indicare se è corretta o meno. Vero Falso Tempo di lavoro Obblighi degli assicurati e dei datori di lavoro Diritti circa le dimensioni del posto di lavoro Protezione dei giovani lavoratori Esecuzione e organi della sicurezza sul lavoro Responsabilità civile dei prodotti ½ punto per risposta corretta. 8

9 Esercizio 8: Sicurezza sul lavoro (1 punto) Situazione: Per l applicazione della sicurezza sul lavoro, ci sono diversi compiti assegnati a differenti enti. Quale organo, in Svizzera, coordina gli enti incaricati dell applicazione delle disposizioni concernenti la prevenzione delle malattie e degli infortuni? SUVA SECO CFSL UFSP 9

10 Parte 2: Casi pratici Caso pratico 1: Indennità giornaliera (15 punti) Fattispecie: Paolo Minotti è sposato, senza figli, e guadagna un salario mensile di CHF 11'500.- più tredicesima. Allo stipendio va ad aggiungersi un indennità per economia domestica di CHF mensili. Il 10 febbraio 2016 subisce un infortunio. Di seguito è riportata la sua inabilità lavorativa: IL 100% dal al IL 100% dal al IL 50% dal al Dal al l assicurato è stato ospedalizzato. Allestisca il conteggio delle indennità giornaliere per l intero periodo. Indicazioni: Voglia presentare i diversi passaggi del suo calcolo. CHF 11'500.- * 13 = CHF 149' GA massimo 148' (1 punto) IG = 80% di / 365 = CHF ( 1 punto) IG: giorni (1punto) a CHF = CHF 4' (1/2 punto) giorni (1 punto) a CHF = CHF 8' (1/2 punto) giorni(1 punto) a CHF = CHF 2' (1/2 punto) CHF 15' Deduzione della trattenuta ospedaliera CHF (1 punto) TOTALE CHF 15' (1/2 punto) Sviluppo della fattispecie: Dopo aver effettuato il vostro calcolo, venite informati che il signor Minotti ha anche un altra attività professionale. Quali sono le incidenze della seconda attività sul diritto alle IG? Indicazioni: Risponda alla domanda per il tramite di parole chiave. Tenuto conto che l assicurato di per sé già supera l importo massimo delle indennità con la sua attività principale, l importo delle IG rimane immutato. (1 punto) 10

11 L indennità però viene ripartita proporzionalmente tra i diversi datori di lavoro su base della quota parte del guadagno assicurato. (1 punto) Nel caso in cui la seconda attività fosse indipendente, salvo sottoscrizione di un assicurazione AFI, il guadagno non è preso in considerazione (1 punto). Ulteriore sviluppo della fattispecie: Paolo Minotti reclama dopo avere ricevuto il conteggio delle indennità giornaliere. Rivendica altri redditi che ritiene non siano stati presi in considerazione. Nel dettaglio: bonus annuale di CHF 5' ore straordinarie per CHF 4' L onorario del consiglio di fondazione di CHF 5' annui Le voci di salario indicate fanno parte del salario determinante? Quale influsso ha la rivendicazione del signor Minotti sull importo delle Indennità giornaliere? Indicazione: Giustifichi la sua risposta. Bonus annuale SI (1 punto) ore straordinarie SI (1 punto) onorario consiglio di fondazione SI (1 punto) Nessun influsso, supera già di GMA LAINF (1 punto). 11

12 Caso pratico 2: IMI, capitale in caso di invalidità nell assicurazione LAIC (11 punti) Fattispecie: Vi viene attribuito per la trattazione, la pratica del signor Dolfini per il suo infortunio del A causa dell infortunio il signor Dolfini è paraplegico. Ha beneficiato di un lungo trattamento medico e riabilitativo. Compiti: 2.1 Quando viene stabilito il diritto a IMI? 2.2 Qual è il guadagno annuale determinante? 2.3 Chi è responsabile di fissare il valore dell IMI alla Suva/presso gli assicuratori secondo articolo 68 LAINF? 2.4 Dove trova le informazioni base concernenti la classificazione dell IMI? 2.5 A quanto ammonta l IMI nel caso concreto del signor Dolfini? 2.1 L IMI è fissata nello stesso momento in cui si valuta la rendita di invalidità (1 punto) o nel caso in cui non vi fosse alcun diritto a rendita al termine del trattamento medico (1 punto). 2.2 Il guadagno massimo assicurato al momento dell evento, dunque nel 2014 ovvero 126'000 chf. (1 punto) 2.3 Alla Suva di base viene stabilito dal medico di circondario o comunque dai medici Suva, presso gli altri assicuratori o il medico fiduciario o un esperto medico a cui verrà chiesta una perizia. (1 punto + 1 punto) 2.4 Allegato 3 dell OAINF (1 punto) 2.5 Paraplegia 90% 90% di 126'000.- = CHF 113'400.- (2 punti) Sviluppo della fattispecie: Il datore di lavoro del signor Dolfini ha stipulato per i suoi collaboratori una polizza complementare infortuni (LAIC). Nella copertura è assicurato un capitale di invalidità di CHF 100' Il tasso di invalidità è calcolato secondo la polizza allegata. 2.6 Di quale importo sotto forma di capitale di invalidità potrà beneficiare il signor Dolfini? Indicazioni: Faccia attenzione alla progressione nel barème secondo allegato Paraplegia secondo allegato 1 = 90% 90'000 chf (1 punto) Scala A 195 % CHF 195'000 (1 punto) Scala B 300% 300'000 CHF (1 punto) 12

13 Caso pratico 3: Nozione di infortunio (13 punti) Fattispecie: In qualità di capo del personale presso la Pinco Pallo SA ha stipulato, oltre alla copertura obbligatorio LAINF una polizza complementare LAIC. In questo contratto, ha assicurato fino al guadagno massimo LAINF un indennità giornaliera per i giorni di carenza così calcolata: 1 e 2 giorno = 100% dal 3 giorno = 20% Inoltre le cure non coperte dalla LAINF sono state assicurate. Il 7 giugno 2016, il signor Ferri, collaboratore di produzione, la informa che la sera prima mentre si trovava al suo domicilio e giocava con i suoi bambini ha sentito un improvviso crack al ginocchio destro. Da quel momento il suo ginocchio è infiammato e non riesce ad appoggiarlo a terra. E andato immediatamente dal medico. Questi non ha ancora potuto formulare una diagnosi certa e lo ha inviato per un controllo presso l istituto radiologico Collegiata SA. Il signor Ferri ha un certificato di inabilità al lavoro di durata indeterminata. Compiti: 3.1 La fattispecie descritta corrisponde alla nozione di infortunio come stabilita secondo tenore legale? 3.2 Esiste secondo lei un danno alla salute suscettibile di essere coperto come infortunio? 3.3 Perché si raccomanda di notificare sempre e in ogni caso un avvenimeno al proprio assicuratore LAINF? 3.4 Chi notifica l infortunio all assicuratore competente? 3.5 Quando e chi deve notificare un caso all assicuratore complementare LAIC? Indicazione: Voglia motivare le sue risposte. 3.1 Sulla base della descrizione fornita non si può statuire definitivamente (1 punto) la situazione ese siamo o meno in presenza di un infortunio e che non vi siano altri fattori esterni straordinari alla base della lesione. ( 1 punto) 3.2 Per potersi determinare in modo definitivo occorre essere in possesso di una diagnosi concreta (1 punto). In questo caso non siamo in possesso di nessuna diagnosi non è duqnue possibile stabilire se siamo in presenza di un danno alla salute che può essere coperto dalla LAINF. (1 punto) 3.3 L assicuratore LAINF esamina d ufficio il suo obbligo di accordare prestazioni. Per fare ciò deve, in qualità di assicuratore competente, esaminare se siamo in presenza di un infortunio ai sensi della LPGA, una lesione parificabile ai postumi di un infortunio o una malattia professionale, o se invece siamo in presenza di un caso di malattia. (2 punti) 3.4 Le disposizioni legali obbligano un datore di lavoro ad annunciare ogni infortunio al proprio assicuratore infortuni LAINF. (1 punto) articolo 45 cpv 2 LAINF 3.5 Il beneficiario (ditta o impiegato) (1 punto) ha l obbligo di notificare immediatamente un avvenimento appena è venuto a conoscenza del suo diritto a prestazioni da parte della LAINF. (1 punto) Sviluppo della fattispecie: Gli accertamenti medici effettuati, hanno permesso di formulare una precisa diagnosi. Si presuppone una lesione del menisco. E stato deciso di procedere ad intervento di artroscopia diagnostica del ginocchio destro e in caso di conferma della diagnosi di procedere direttamente all intervento di stabilizzazione. 13

14 L assicuratore infortuni non è ancora in grado di decidere circa la sua responsabilità assicurativa. L ospedale richiede una garanzia dei costi, sia all assicuratore infortuni LAINF che a quello LAIC Il signor Dolfini desidera essere ricoverato in divisione privata. Come reagisce il qualità di assicuratore infortuni LAINF? L assicuratore LAINF rende attento l assicurato rispetto al fatto che l assicuratore malattia ha l obbligo di anticipare le prestazioni (1 punto) e gli chiede di rivolgersi in prima istanza a quest ultimo. (1 punto) Per quanto riguarda le prestazioni complementari LAIC; non esiste nessun obbligo di anticipare le prestazioni in questo frangente. (1 punto) L assicuratore dovrà informare l ospedale che non è possibile stabilire il diritto a prestazioni da parte dell assicurato e che dunque non è possibile entrare in materia circa le richieste per la degenza ospedaliera. (1 punto) 14

15 Caso pratico 4: Riduzioni, diritto di informazione, invalidità (15 punti) Fattispecie: Bruno Lang, sposato, un figlio, lavora come capo contabile presso la Mancini & Marti SA. L impresa ha stipulato per il suo personale un contratto complementare LAIC che prevede la seguente copertura: Indennità giornaliera fino a concorrenza del GMA LAINF: 20% dal 3 giorno Capitale in caso di invalidità fino a concorrenza del GMA LAINF: CHF 100'000, scala progressiva B Prestazioni sanitarie e rimborso delle spese in complemento alla LAINF: divisione ospedaliera privata Il signor Lang circola al volante della sua vettura di sera, durante una preselezione per curvare a sinistra in un quartiere residenziale non valuta correttamente la velocità di un camion proveniente in senso inverso. Una violenta collisione ha luogo tra i due veicoli. Il signor Lang rimane gravemente ferito dallo scontro. Dagli accertamenti si rileva che il signor Lang non aveva la cintura di sicurezza allacciata. La sua incapacità al lavoro perdura a lungo. L assicuratore infortuni LAINF vuole ridurre le prestazioni per negligenza grave da parte del signor Lang. 4.1 Indichi la definizione di negligenza grave nell ambito degli incidenti della circolazione stradale. 4.1 Commette negligenza grave chi viola in modo grossolano (1 punto) una ( ½ punto) o più (1/2 punto) regole importanti della circolazione stradale. 4.2 L assicuratore infortuni ai sensi della LAINF può in ogni caso ridurre l indennità giornaliera quando un assicurato non ha allacciato la cintura di sicurezza? Motivi la sua risposta. 4.2 No. (1 punto) Il fatto di non aver attaccato la sua cintura di sicurezza non comporta di per se una riduzione delle prestazioni. (2 punti) Perché questo avvenga è necessario un legame di causalità tra la lesione e il fatto che non fosse allacciata la cintura di sicurezza. (1 punto) Ulteriore sviluppo della fattispecie: Per il caso del signor Lang, l assicuratore complementare LAIC si rivolge all assicuratore LAINF pregandolo di informarlo regolarmente circa i periodi di inabilità riconosciuti e il tasso degli stessi, in modo da poter procedere ai suoi pagamenti. 4.3 L assicuratore infortuni ha il diritto di trasmettere tali informazioni all assicuratore complementare LAIC? Motivi la sua risposta. 4.3 No (1 punto). L assicuratore complementare LAIC non ha nessun diritto di ricevere da parte dell assicuratore infortuni LAINF informazioni concernenti il dossier (1 punto). Deve presentare una procura da parte dell assicurato (1 punto). 15

16 Sviluppo ulteriore: Durante l incidente, il signor Lang ha riportato una lesione cerebrale di origine traumatica. Per questo motivo non è più in grado di assumere il suo ruolo di capo contabile. Può svolgere delle mansioni semplici e ripetitive di ufficio per un tempo di lavoro del 75%. Grazie al sostegno dell ufficio AI riesce a trovare un lavoro adeguato in un altro ufficio. La perdita di salario accusata ammonta al 53%. L assicuratore LAINF e l Ufficio AI accordano entrambe una rendita. L assicuratore LAIC accorda inoltre un indennità per menomazione dell integrità. Compiti: 4.4 Se nel contratto complementare LAIC viene assicurata una prestazione in caso di invalidità che tipo di prestazione potrà essere in linea generale? Sarà versata una prestazione sotto forma di rendita? 4.5 Quali sono le basi di calcolo di una prestazione di questo tipo? 4.4 L assicuratore complementare LAIC non versa alcuna prestazione sotto forma di rendita (1 punto). Le eventuali prestazioni hanno la forma di capitale unico (1 punto) 4.5 Il pagamento di un capitale non è versato secondo una perdita economica (1 punto), ma in base alla menomazione fisica, mentale o psichica (1 punto). Nella maggioranza delle CGA vi sono delle scale precise (1 punto) o se questo non è il caso, l assicuratore complementare potrà basarsi su quanto accordato secondo la LAINF(1 punto). 16