DICHIARAZIONE DI NON ASSOGGETTABILITA DEGLI SCARICHI ALL AUTORIZZAZIONE DI CUI ALL ART. 124 DEL D.LGS. 152/2006

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1 All Ufficio d Ambito di Lodi Via Fanfulla, Lodi (Spazio riservato al Protocollo) Allo Sportello Unico per le Attività Produttive del Comune di: DICHIARAZIONE DI NON ASSOGGETTABILITA DEGLI SCARICHI ALL AUTORIZZAZIONE DI CUI ALL ART. 124 DEL D.LGS. 152/2006 presentata dalla Ditta: (inserire denominazione o ragione sociale della ditta richiedente) a nome di: (inserire nominativo del titolare dello scarico identificato alla successiva sez. 1) per lo stabilimento ubicato in: (inserire ubicazione dello stabilimento ) / / luogo data il Titolare dello scarico (timbro e firma oppure sottoscrizione del documento con firma digitale) 1

2 Il sottoscritto SEZIONE 1 DATI ANAGRAFICI DEL TITOLARE DELLO SCARICO Nome Cognome Codice Fiscale Data nascita / / Comune di nascita Provincia Stato Comune di residenza Provincia CAP in qualità di: 1 Titolare della Ditta 2 Legale rappresentante 3 Altro: (specificare) 1 SEZIONE 2 DATI IDENTIFICATIVI DELL ATTIVITA DA CUI ORIGINA LO SCARICO Denominazione o Ragione sociale Codice Fiscale P.IVA Iscritta al Registro Imprese della CCIAA di Al num. - Sede Legale - Indirizzo Comune Provincia CAP Località - Sede Legale - Recapiti Telefono Fax 1 Le funzioni in capo al titolare dell azienda e al rappresentante legale possono essere attribuite, ad esempio, al direttore di filiale, al direttore dello stabilimento, ad un procuratore speciale, etc., attraverso delega interna aziendale, purché la delega conferisca un effettivo potere di controllo e resti entro il livello dirigenziale. A tal fine la delega: a) deve avere forma espressa, non tacita, contenuto chiaro e forma quale quella dello statuto o di altre delibere che ne assicurino adeguata pubblicità; b) deve affidare al delegato i poteri di decisione, dotandolo di autonomia gestionale e capacità di spesa; c) deve essere attribuita a soggetto dotato di idoneità tecnica. Il titolare dell attività è tenuto a produrre la documentazione inerente la delega ad una eventuale richiesta in merito da parte dell Ufficio o degli organi di controllo. 2

3 - Stabilimento - Indirizzo Comune Provincia CAP Località - Stabilimento - Identificativi catastali Sezione Foglio Mappale Sub. Categoria - Stabilimento superficie (mq) Scoperta coperta Permeabile Impermeabile - Stabilimento - Recapiti Telefono Fax esercente l attività/le attività identificata/e in base alla classificazione delle attività economiche ATECO 2007 come indicato sotto: Codice Completo.. Categoria.. della quale/delle quali si riporta una descrizione sintetica nel seguito: L attività è: Attività continua durante l anno Numero giorni all anno: Num. medio addetti: Attività stagionale Periodo: Num. max addetti: 3

4 SEZIONE 3 OGGETTO DELLA DICHIARAZIONE consapevole che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di dichiarazioni sostitutive di atto notorio ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. e che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del DPR 445/2000; informato in merito all obbligo di autorizzazione preventiva dello scarico in pubblica fognatura: di acque reflue industriali ai sensi dell art. 74, c.1, lett. h) del D.lgs. 152/2006; di acque di prima pioggia e di lavaggio relative a superfici scolanti di cui all art. 3, c.1, del R.R. n. 04/2006; DICHIARA che gli scarichi originanti dall insediamento consistono unicamente in: Tipologia acque acque reflue domestiche derivanti da servizi igienici o spogliatoi (ai sensi dell art. 5, c.1, e dell allegato A, punto 1, del R.R. n. 03/2006) Recapito acque reflue domestiche derivanti da cucine e mense (ai sensi dell art. 5, c.1, e dell allegato A, punto 1, del R.R. n. 03/2006) acque reflue domestiche derivanti da impianti di climatizzazione/condizionamento di edifici (condense) (ai sensi dell art. 6, c.2, del Regolamento per l esercizio delle competenze in materia di scarichi nella rete fognaria dell Ambito Territoriale Ottimale di Lodi approvato con Del. Ass. AATO n. 10/2010) acque pluviali di dilavamento di tetti e coperture acque meteoriche di dilavamento o di lavaggio di superfici scolanti esterne non soggette alla disciplina del R.R. n. 04/2006 in quanto non elencate all art. 3, c.1, lett. a), b), c) o d) del Regolamento stesso 4

5 e che dall insediamento NON viene prodotto alcuno scarico in pubblica fognatura di: acque reflue industriali ex art. 74, c.1, lett. h), del D.Lgs. 152/2006; acque di prima pioggia e di lavaggio di superfici scolanti soggette al R.R. n. 04/2006, ovvero di: a) superfici scolanti di estensione superiore a mq, calcolata escludendo le coperture e le aree a verde, costituenti pertinenze di edifici ed installazioni in cui si svolgono le seguenti attività: 1) industria petrolifera; 2) industrie chimiche; 3) trattamento e rivestimento dei metalli; 4) concia e tintura delle pelli e del cuoio; 5) produzione della pasta carta, della carta e del cartone; 6) produzione di pneumatici; 7) aziende tessili che eseguono stampa, tintura e finissaggio di fibre tessili; 8) produzione di calcestruzzo; 9) aree intermodali; 10) autofficine; 11) carrozzerie; b) superfici scolanti costituenti pertinenza di edifici ed installazioni in cui sono svolte le attività di deposito di rifiuti, centro di raccolta e/o di trasformazione degli stessi, deposito di rottami e deposito di veicoli destinati alla demolizione; c) superfici scolanti destinate al carico e alla distribuzione dei carburanti ed operazioni connesse e complementari nei punti di vendita delle stazioni di servizio per autoveicoli; d) superfici scolanti specificamente o anche saltuariamente destinate al deposito, al carico, allo scarico, al travaso e alla movimentazione in genere delle sostanze di cui alle tabelle 3/A e 5 dell allegato 5 al D.Lgs. 152/1999 (ora D.Lgs. 152/2006). Le acque utilizzate presso l insediamento sono approvvigionate attraverso le captazioni seguenti: TIPOLOGIA Acquedotto pubblico (fornitura da parte di SAL srl) Pozzo privato Altro: NUMERO RUOLO UTENZA O ESTREMI DELLA CONCESSIONE DI DERIVAZIONE PRESENZA CONTATORE PRELIEVO ANNUO MEDIO (m 3 ) l acqua approvvigionata è così utilizzata (in caso di stima dei consumi, documentare le modalità e i criteri di stima): UTILIZZO SPECIFICO Processo produttivo Lavaggio Produzione calore/vapore COMPLESSIVO MEDIO STIMATO o MISURATO CAPTAZIONE (Riportare il numero ruolo utenza o estremi della concessione di derivazione ) 5

6 UTILIZZO SPECIFICO COMPLESSIVO MEDIO STIMATO o MISURATO CAPTAZIONE (Riportare il numero ruolo utenza o estremi della concessione di derivazione ) Abbattimento emissioni Raffreddamento Realizzazione prodotti che contengono acqua Domestico Irrigazione e gestione del verde Antincendio Altri usi: TOTALE CONSUMI SEZIONE 4 TECNICO INCARICATO (facoltativo) Il titolare dello scarico comunica che il presente modulo è stata redatto avvalendosi del seguente tecnico incaricato: Nome Cognome Codice Fiscale Qualifica Iscritto al seguente albo Al num. Studio in comune di Provincia CAP Telefono Fax SI ALLEGA: Richiede la trasmissione al tecnico delle eventuali richieste di integrazione o chiarimento SEZIONE 5 DOCUMENTAZIONE ALLEGATA Breve relazione tecnica dell attività svolta nell insediamento, con particolare riferimento ai reflui prodotti; Documento di identità del titolare dello scarico; Planimetria della rete fognaria dell insediamento. / / luogo data il Titolare dello scarico (timbro e firma oppure sottoscrizione del documento con firma digitale) / / luogo data il Tecnico incaricato (timbro e firma oppure sottoscrizione del documento con firma digitale) 6