Celiachia e dermatite erpetiforme: il contesto di riferimento

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3 Celiachia e dermatite erpetiforme: il contesto di riferimento 1. Evoluzione della definizione clinica di celiachia La celiachia è un intolleranza permanente al glutine, un complesso proteico presente in alcuni cereali. La prolamina è una delle frazioni proteiche che costituiscono il glutine ed è la responsabile dell effetto tossico per il celiaco. La prolamina del frumento viene denominata gliadina, mentre proteine simili, con il medesimo effetto sul celiaco, si trovano anche in orzo, segale, farro, spelta, kamut, triticale e avena. Il consumo di questi cereali provoca una reazione avversa nel celiaco: l introduzione delle prolamine con il cibo all interno dell organismo genera infatti gravi danni alla mucosa intestinale quali l atrofia dei villi intestinali. Per contenere i sintomi della celiachia occorre quindi escludere dal proprio regime alimentare gli alimenti contenenti glutine. Questo implica un forte impegno di educazione alimentare: la dieta senza glutine, condotta con rigore, è l unica terapia che garantisce attualmente al celiaco un perfetto stato di salute. La definizione clinica della celiachia ha conosciuto una radicale evoluzione in tempi recenti, grazie al progresso delle conoscenze scientifiche. La celiachia è stata considerata una malattia rara fino agli anni 80, con una prevalenza di 1 caso ogni persone ed esordio quasi esclusivamente pediatrico. Inoltre, la biopsia intestinale ha costituito fino a quel periodo l unico metodo diagnostico per individuare la tipica lesione intestinale (appiattimento dei villi intestinali). L epidemiologia della celiachia è cambiata radicalmente a partire dagli anni 90 quando, a fronte della significatività di studi clinici multicentrici, sia la diagnostica sierologica (di crescente sensibilità e specificità) sia i test genetici sono stati sviluppati e gradualmente introdotti nella pratica clinica. I principali risultati del progresso scientifico sono il drammatico aggiornamento dell incidenza della celiachia in Italia (1 persona ogni 100) e l aumento degli individui diagnosticati ( all anno per un totale storico di , cifra comunque lontana dai potenziali celiaci stimati). Come si manifesta la celiachia? Nella maggior parte dei casi di celiachia nel bambino, l intolleranza si evidenzia a distanza di circa qualche mese dall introduzione del glutine nella dieta, con un quadro clinico caratterizzato da diarrea, vomito, anoressia, irritabilità, arresto della crescita o calo ponderale. Nelle forme che esordiscono tardivamente, dopo il 2-3 anno di vita, la sintomatologia gastroenterica è per lo più sfumata e in genere prevalgono altri sintomi, quali: deficit dell accrescimento della statura e/o del peso, ritardo dello sviluppo puberale, dolori addominali ricorrenti, anemia sideropenica, che non risponde alla somministrazione di ferro per via orale. Alcuni esami di laboratorio (anticorpi antigliadina, antiendomisio e antitransglutaminasi) possono rafforzare il sospetto diagnostico di celiachia, ma solo la documentazione di anomalie della mucosa enterica (atrofia totale o parziale dei villi, prelevati mediante una biopsia eseguita durante una gastroscopia), può consentire la diagnosi. Tuttavia, la celiachia non è esclusivamente una patologia dell età pediatrica, ma può manifestarsi anche nell adulto in qualsiasi periodo della vita, inclusa la terza età, spesso in seguito ad un evento stressante quale una gravidanza, un intervento Focus 1

4 Celiachia e dermatite erpetiforme: Il contesto di riferimento chirurgico o una infezione intestinale. Le manifestazioni cliniche sono molto varie: alcuni soggetti presentano un quadro classico di malassorbimento con diarrea, perdita di peso e carenze nutritive multiple; altri, invece, riferiscono uno o più sintomi cronici spesso estranei all apparato digerente. Sono comuni disturbi quali crampi, debolezza muscolare, formicolii, emorragie, gonfiore alle caviglie, dolori ossei, facilità alle fratture, alterazioni cutanee, afte, disturbi psichici. Molto frequente è l anemia da carenza di ferro. Esistono anche soggetti che non lamentano sintomi o nei quali i disturbi sono talmente modesti da non richiedere l intervento del medico; vengono diagnosticati solo perché nell ambito familiare c è una persona affetta da celiachia. Non raramente alla celiachia sono associate malattie quali diabete, artrite reumatoide, epatite cronica attiva, alterazioni della tiroide e dermatite erpetiforme. L evoluzione normativa 2. L evoluzione normativa: i risultati della presenza attiva di AIC DM 1 luglio DPR 1008 DL 111 DPR 131 DM 18 maggio DM 8 giugno DM 3 marzo L. 123 DM 4 maggio DPCM 23 aprile Regolamento 41 2 Fin dalla sua creazione l Associazione Italiana Celiachia (AIC) si è fatta interprete presso le istituzioni pubbliche, scolastiche, amministrative, politiche e sanitarie, dei diritti della popolazione di intolleranti al glutine, al fine di facilitarne l inserimento nella vita sociale. AIC nasce in un contesto sociale di totale assenza di tutele per i celiaci e le loro famiglie. Il numero esiguo di diagnosi e la scarsa conoscenza della patologia rendevano invisibili i celiaci alla collettività e alle istituzioni. Gli anni di vita di AIC tracciano idealmente un percorso normativo al quale corrispondono importanti ricadute in termini sociali. Con il DM del 1 luglio 1982 i celiaci ottengono la gratuità dei prodotti essenziali per la dieta priva di glutine. Il DPR 1008 del 2 settembre 1985 introduce l esenzione dal servizio militare di leva per i celiaci. Il DL 111 del 27 gennaio 1992 e il DPR n. 131 del 19 gennaio 1998 disciplinano la materia relativa agli alimenti destinati a una alimentazione particolare, recependo la direttiva 89/398/CE e diventano la norma di riferimento per la produzione degli alimenti senza glutine. Con il DM del 18 maggio 2001 (in attuazione del DL 124 del 29 aprile 1998) viene adottato il regolamento di istituzione della rete nazionale delle malattie rare e di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie. Per definizione, si intende rara in Europa, una patologia con una prevalenza di 5 malati su individui e una difficoltà di diagnosi. La disciplina delle malattie rare ha garantito alla celiachia specifiche forme di tutela: i presidi accreditati (rete nazionale per la prevenzione, sorveglianza, diagnosi e terapia delle malattie rare), preferibilmente ospedalieri e con specifica esperienza nella diagnostica e nella terapeutica delle malattie rare, che devono assicurare l erogazione totalmente gratuita delle prestazioni per la diagnosi di questo tipo di ma-

5 lattia; il registro nazionale delle malattie rare, che raccoglie dati anagrafici, anamnestici, strumentali e di laboratorio dei pazienti, istituito presso l Istituto Superiore di Sanità; l erogazione in regime di esenzione delle prestazioni finalizzate alla diagnosi, comprese le indagini genetiche sui familiari con sospetto diagnostico. Il DM del 8 giugno 2001 (Decreto Veronesi) introduce novità rilevanti nella regolamentazione dell istituto dell erogazione gratuita: inserisce l erogazione dei prodotti destinati a una alimentazione particolare nei livelli Essenziali di Assistenza (LEA), indica e calcola i tetti sulla base dei prezzi medi dei prodotti, eventualmente incrementati del 30% per tenere conto di particolari esigenze nutrizionali, prevede i buoni attraverso i quali i celiaci ritirano i prodotti presso fornitori convenzionati (che includono anche la GDO, la Grande distribuzione organizzata, e i negozi specializzati), istituisce il Registro Nazionale dei prodotti destinati a un alimentazione particolare, erogati poi dalle Regioni. Con il DM 3 marzo 2005 viene riconosciuta al celiaco che segue correttamente la dieta la possibilità di donare il sangue, mentre, prima di tale decreto, tutti i soggetti con malattie autoimmuni ne erano esclusi. Il traguardo normativo più importante è la legge quadro 4 luglio 2005 n. 123, che stabilisce diritti inediti e fondamentali per il celiaco. La legge 123 del 2005 è il frutto della pluriennale attività di sensibilizzazione delle istituzioni che AIC ha condotto, evidenziando i bisogni e i punti davvero critici della celiachia. In particolare, con l art. 4, la Legge ha stabilito il diritto al pasto senza glutine nelle mense delle strutture scolastiche e ospedaliere e nelle mense delle strutture pubbliche e, per quanto riguarda la ristorazione commerciale, dove non è possibile stabilire analogo obbligo, ha previsto (art. 5) l inserimento di appositi moduli informativi sulla celiachia nell ambito delle attività di formazione e aggiornamento professionali della Sanità Pubblica Locale rivolte a ristoratori e ad albergatori, riconoscendo l importanza della conoscenza della celiachia e delle modalità di preparazione dei pasti senza glutine anche in ristoranti, pizzerie e strutture alberghiere, in ogni esercizio, quindi, fruibile dal celiaco fuori dal contesto familiare. La legge, che ha ribadito il diritto all erogazione gratuita dei prodotti dietoterapeutici senza glutine al fine di garantire ai celiaci un alimentazione equilibrata, ha stanziato fondi per assicurare la formazione e l aggiornamento professionali della classe medica sulla conoscenza della celiachia, con l obiettivo di garantire una diagnosi precoce, migliorare le modalità di cura dei cittadini celiaci e prevenire le complicanze della celiachia. Inoltre, è da questa Legge che deriva l impegno, per il Ministero della Salute, di redigere ogni anno una relazione annuale di aggiornamento sullo stato delle conoscenze e delle nuove acquisizioni scientifiche in tema di celiachia, con particolare riferimento ai problemi concernenti la diagnosi precoce e il monitoraggio delle complicanze. Nel 2006 viene pubblicato il DM 4 maggio relativo alle norme per la protezione dei soggetti malati di celiachia. Con il DPCM del 23 aprile 2008 viene segnato il passaggio fondamentale della celiachia dall elenco delle malattie rare in quello delle malattie croniche. Le ultime novità normative: il regolamento 41/2009 e il rischio di abrogazione Il regolamento 41/2009 è nato con l obiettivo di uniformare le norme vigenti in Europa circa la composizione e l etichettatura dei prodotti idonei ai celiaci. Mentre la normativa sugli allergeni riguarda l informazione positiva per l allergico, imponendo l obbligo di dichiararne in etichetta la presenza, il regolamento 41/2009 dà la possibilità alle aziende di riportare l indicazione negativa circa l allergene glutine, cioè dichiarare in etichetta la sua assenza. La novità più rilevante apportata da questo regolamento è proprio quella che prevede che anche i prodotti di consumo corrente, cioè per tutti, come i gelati, i salumi, le caramelle e le salse, possano riportare il claim, cioè la dicitura in etichetta, senza glutine, che ne evidenzia l idoneità al celiaco con riferimento ai 20 ppm di glutine. Fino all emanazione di questa norma, tale dicitura era destinata unicamente ai prodotti dietetici e la sola normativa applicabile agli alimenti di consumo corrente e riguardante il glutine era quella sugli allergeni (oggi inserita nel Regolamento 1169 del 2011, che regolamenta l etichettatura sugli alimenti) che prevede l obbligo di dichiarare la presenza di glutine in etichetta se sia stato aggiunto volontariamente al prodotto (quindi come ingrediente). La norma sugli allergeni, tuttora, non prevede l obbligo esplicito di dichiarare la potenziale presenza di allergene in tracce, a causa di contaminazioni accidentali. 3

6 Celiachia e dermatite erpetiforme: Il contesto di riferimento Grazie al Regolamento 41/2009, invece, anche gli alimenti di consumo corrente possono riportare l indicazione senza glutine in etichetta, garantendo il limite delle 20 ppm e tutelando il celiaco anche da possibili contaminazioni. Il 20 giugno 2011 la Commissione Europea ha però presentato e pubblicato la proposta di un nuovo Regolamento, per la revisione della direttiva quadro 2009/39/CE, sui prodotti destinati a un alimentazione particolare, i cosiddetti «prodotti dietetici», e l abrogazione del Regolamento 41/2009. La proposta (COM 353/2011) della Commissione Europea prevede specifica regolamentazione per alcune categorie di prodotti ritenute essenziali per alcuni gruppi vulnerabili della popolazione, tra cui i lattanti e i bambini nella prima infanzia, i pazienti sofferenti di patologie per cui devono consumare i cosiddetti alimenti «a fini medici speciali», le persone obese, ma non i celiaci, escludendo i prodotti dietetici senza glutine da quelli specificamente regolamentati. Oltre all abrogazione della direttiva 2009/39/CE, il nuovo Regolamento suggerisce l inclusione delle condizioni di utilizzo della dicitura «senza glutine» (Regolamento CE 41/2009) nel Regolamento UE 1169/2011 sull etichettatura degli alimenti. Per quanto riguarda i prodotti di consumo corrente, la situazione sostanzialmente non cambierà (anche se forti preoccupazioni restano legate ai tempi di adeguamento delle normative preesistenti): il claim «senza glutine» resterà volontario e le condizioni di utilizzo resteranno le stesse (limite dei 20 ppm e adeguamento del piano HACCP, ovvero il piano che raccoglie la valutazione del rischio, le procedure e le tipologie di controllo che un azienda esegue relativamente ai propri processi produttivi). L impatto della proposta, invece, potrebbe essere molto grave per i prodotti dietetici per celiaci. Come in un domino, il Regolamento, proponendo l abolizione del prodotto dietetico, renderebbe inutile, e quindi a rischio, tutta la normativa nazionale rivolta specificamente a tale categoria di prodotti, che oggi prevede la regolamentazione della produzione (autorizzazione del laboratorio di produzione da parte del Ministero della Salute), la verifica e il controllo dei prodotti (notifica delle etichette al Ministero della Salute) e l erogazione gratuita dei prodotti inseriti nel Registro Nazionale del Ministero della Salute. Quindi, sono a rischio: la tutela della salute dei celiaci, di cui non è riconosciuta la vulnerabilità; la sicurezza dei prodotti, che non conterebbero più sulla normativa che regolamenta la produzione, la notifica e il controllo; il sostegno della dieta attraverso l erogazione gratuita degli alimenti, riconosciuta per i soli dietetici, che in Italia vige dal 1982 e ha consentito un supporto fondamentale alle famiglie. 4 Gli ultimi sviluppi dei negoziati all interno delle Istituzioni Europee (Commissione, Consiglio e Parlamento) hanno portato all approvazione della Proposta, nonostante una forte presa di posizione del Parlamento Europeo a favore dei celiaci. Purtroppo i celiaci hanno raccolto solo un parziale risultato sul considerando 26 delle premesse al Regolamento, dedicato agli alimenti per celiaci, che è stato notevolmente migliorato chiarendo esplicitamente la differenza tra alimenti specificamente formulati per celiaci (gli attuali dietetici ) e gli alimenti di consumo corrente. Anche la definizione degli alimenti per celiaci contenuta nel considerando migliora quella precedente (che l AIC aveva già più volte segnalato come non esaustiva), specificando che gli alimenti appositamente formulati per celiaci non sono solo quelli in cui il glutine è stato ridotto, ma anche quelli dove viene del tutto sostituito. Anche se gli intenti espressi nelle premesse del nuovo Regolamento sono quelli di mantenere le stesse condizioni garantite dal Regolamento 41/2009 e una corretta informazione al consumatore, in particolare sulla differenza tra alimenti di consumo corrente, per tutti, senza glutine, e gli alimenti appositamente formulati per i celiaci, le garanzie di un corretto trasferimento restano comunque vaghe. Dalla presentazione della proposta della Commissione, AIC è impegnata in un incessante azione di sensibilizzazione delle autorità politiche, nazionali ed europee. Oggi diventa ancor più necessario vigilare in cooperazione con le Istituzioni italiane, che si sono distinte in ambito europeo per l impegno a difesa dei celiaci, sul trasferimento delle indicazioni del Regolamento 41/2009 all interno del Reg. 1169, al fine di garantire il mantenimento

7 delle tutele riconosciute sino ad oggi sui prodotti dietetici per celiaci. 3. Le conquiste nel sociale: l impatto dei progressi normativi nella vita della persona celiaca La conquista è un termine che porta la memoria a eventi storici quando l occupazione militare di un territorio ne determinava il pieno controllo. Oppure, può far pensare alla conquista amorosa. In ogni caso si tratta sempre dell ottenimento di qualcosa con più o meno fatica. Questo presupposto può essere ricondotto anche nel campo della celiachia: sono conquiste sociali il superamento degli ostacoli nel percorso di vita di un gruppo della popolazione, le persone celiache, con la finalità di adeguarlo alle condizioni di coloro che non sono affetti dall intolleranza al glutine. La conquista è sempre ritenuta tale a seguito del soddisfacimento di un bisogno e la storia della celiachia è ricca di bisogni ormai superati e di nuovi ancora non del tutto soddisfatti. Ripercorrendo i progressi normativi descritti nel paragrafo precedente, è possibile affiancare a ogni conquista normativa una o più conquiste di tipo sociale. Questo percorso ideale inizia dalle prime diagnosi avute alla fine degli anni 60, quando la celiachia era pressoché sconosciuta, così come i cibi idonei, ed era evidente come a fronte di tale disagio vi fosse un meccanismo di alienazione del soggetto dalla (e della) società. Nell 82 la prima conquista, frutto dell impegno costante di AIC, con il DM 1 luglio 1982 che introduce l erogazione gratuita degli alimenti, rendendo i prodotti senza glutine, particolarmente costosi, accessibili a tutti. I dieci anni a seguire sono stati anni di grande impegno per diffondere, oltre che approfondire, conoscenze sulla celiachia nel tentativo di uniformare la disomogeneità di conoscenze e di trattamento diagnostico, nella classe medica, tra gli stessi celiaci e nella opinione pubblica, cercando di far superare false convinzioni, oggi quasi impensabili, come la celiachia è una malattia contagiosa o dell infanzia. Nel 1992, con il Decreto 111 del 27 gennaio, anche la normativa per le industrie alimentari prende atto della nuova esigenza alimentare e del bisogno di tutela del consumatore finale dando indicazioni chiare ai produttori del settore alimentare, in particolar modo per le produzioni di Alimenti Particolari, tra cui quelli senza glutine. Pur non direttamente consapevoli, i celiaci hanno iniziato a essere più tutelati anche dai produttori, che sono obbligati dal 92 a seguire direttive chiare all interno di un mercato autogestito e dunque non sempre tutelante del limite dei 20 ppm. Nel 2001, con il Decreto del 5 luglio, cd. Decreto Veronesi, si conferma il diritto dell erogazione gratuita ma con il metodo del calcolo del fabbisogno calorico, inserendo quindi tutti gli alimenti definiti dietetici senza glutine, prodotti secondo il decreto 111, in un apposito Registro. Un registro che negli anni ha visto aumentare il suo volume per l ingresso di molti alimenti, permettendo al celiaco una sempre più ampia scelta, in sicurezza, tra molte aziende produttrici e varie tipologie di alimenti. Al contempo, aumentando la concorrenza, molte aziende hanno investito in ricerca impegnandosi a mettere sul mercato alimenti buoni al gusto, quasi sovrapponibili agli alimenti normali o comunque con un gusto originale e buono al palato di tutti. Un vera e propria rivoluzione concettuale si può identificare con la legge quadro 123 del 4 luglio 2005, che definisce la celiachia una malattia sociale. Tale legge oltre a confermare il diritto di erogazione gratuita, è una vera e propria presa di coscienza, da parte dello Stato, che la celiachia ha anche una rilevanza sociale, e lo riconosce con un capitolo di spesa dedicato, la cui finalità è di attivare interventi volti al superamento del disagio sociale nei diversi ambiti in cui ciascun individuo conduce la sua vita: scolastico (mense scolastiche e universitarie), sanitario (mense ospedaliere/diagnosi precoce) e nella vita sociale quotidiana (ristoranti e strutture ricettive in senso più ampio). L integrazione degli aspetti medici e sociali (di sofferenza legata alla perdita di reti di relazioni sociali) consente anche di lavorare attorno a quel concetto importante che è la costruzione sociale della diagnosi. Costruire una diagnosi in modo sociale equivale a costruire una diagnosi in qualche modo innanzitutto condivisa, e quindi anche con una auspicabile coincidenza fra il sapere medico (che cresce con il tempo, si affina, muta, migliora) e la percezione sociale della malattia. Quanto minore è la distanza che vi è, infatti, fra i due aspetti (percezione medica del male che va curato e percezione sociale del danno 5

8 Celiachia e dermatite erpetiforme: Il contesto di riferimento che va riparato ), tanto più l evoluzione del danno stesso potrà subire conseguenze positive. 1 In un quadro olistico della celiachia, AIC ha potuto rilanciare molte delle sue attività permanenti di formazione sia alla classe medica sia, soprattutto, alla ristorazione pubblica e privata, sino a collaborare, in alcune realtà regionali, anche con organismi quali SIAN e ASL, grazie a Enti regionali che hanno attuato alcuni articoli della legge 123 attraverso Delibere Regionali. Un esempio può essere il progetto Alimentazione Fuori Casa (AFC), implementato sia in forma esclusiva dalle AIC Regionali sia in collaborazione con gli Enti regionali, che permette ogni giorno al celiaco di essere accolto in ristoranti, gelaterie, hotel ecc. tutelando la sua salute. La stessa legge ha ancora molti margini di attuazione, si pensi al personale civile che lavora nelle caserme che non può ricevere un adeguato pasto nelle mense. Un ulteriore conquista, seppur minacciata, è data dal Regolamento UE 41/09 sull etichettatura, il quale consente di indicare, in etichetta, se un prodotto è idoneo al celiaco con la dicitura senza glutine. Questo ulteriore regolamento tutela il celiaco nel vasto mercato degli alimenti comuni rendendolo autonomo da elenchi o lettura di etichette. In definitiva, l introduzione di norme che in modo diretto o indiretto sono volte al superamento del disagio sociale, mette in risalto un bisogno reale, riconosciuto e condiviso di cui il celiaco al momento della diagnosi deve prendere consapevolezza. Il cibo e la salute sono sempre stati un binomio inscindibile, così come cibo e cultura; non a caso la condivisione dello stesso cibo, in famiglia, in occasione di determinati avvenimenti sociali, introduce le persone nella stessa comunità, le rende membri della stessa cultura, le mette in comunicazione. 2 Da qui la necessità di considerare sempre più una dimensione che consenta di cogliere il disagio sociale connesso alla malattia: proprio perché la celiachia non necessita di una cura nel senso tradizionale del termine, è sufficiente infatti seguire una dieta gluten free, può essere percepita quasi come più grave proprio negli aspetti che privano i celiaci di occasioni di relazionalità e che possono quindi giocare un ruolo importante nell accumulo (o nella perdita) di capitale relazionale. A tal proposito si può introdurre il concetto di capitale sociale definito da Hanifan (1916) come l insieme di quegli elementi tangibili che contano più di ogni altra cosa nella vita quotidiana delle persone: la buona volontà, l amicizia, la partecipazione e i rapporti sociali tra coloro che costituiscono un gruppo sociale. Se una persona entra in contatto con i suoi vicini, e questi a propria volta con altri vicini, si determina un accumulazione di capitale sociale. La perdita di capitale sociale e relazionale, importantissimo nella vita di tutte le persone, è quindi un altro degli effetti (non sanitari) indesiderati della celiachia verso i quali deve essere orientata l azione di AIC. 6 1 Vedi Celiachia, malattia sociale a cura di Cleto Corposanto. Franco Angeli, Ibidem

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